CHAPITRE PREMIER CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

Le prolapsus du rectum faisant partie, au même titre que les hernies, de la classe des déplacements morbides, Sonexistence implique naturellement deux ordres de causes : d’abord une cause passive, l'insuffisance des moyens de contention de l'intestin ; d'autre part, une cause active, une force expulsive tendant à le chasser hors du bassin.

De la force expulsive nous ne dirons rien sinon, qu’elle est le plus souvent normale, et réside dans la pression intra-abdominale augmentée encore dans des proportions très considérables par les efforts de défécation.

Dans quelques cas rares on peut-attribuer le prolapsus à l'entraînement mécanique de la muqueuse par un polype, ou encore à la présence d’une tumeur intra-abdominale volumineuse, kyste de l’ovaire ou myome utérin. Mais dans ces cas particuliers, d’un diagnostic le plus souvent facile, l'indication du traitement sera nette et nous ne croyons pas utile d’y insister.

C’est donc àremédier aux vices de suspension du rec- - tum que l’on devra spécialement s'attacher, et il nous paraît indispensable, sans étudier en détail son anatomie, que l’on trouvera dans les traités spéciaux, de rap-

à ti

peler en quelques mots quels sont ses moyens de fixité.

On en distingue deux groupes, le groupe supérieur

,u intra-pelvien, et le groupe inférieur ou périnéal.

Le groupe supérieur est constitué par le péritoine qui, se réfléchissant autour du rectum dans sa partie supérieure, le fixe d’une part à la face postérieure de la vessie chez l’homme, de l’utérus et du vagin chez la femme, et d'autre part lui forme un petit mésentère, le mésorectum, qui l’applique à la face antérieure du sacrum.

Le groupe inférieur se compose des divers plans mus-

culo-aponévrotiques que traverse l'intestin avant d’aboutir à l'anus; ce sont en première ligne le releveur de l’anus qui envoyant à la tunique musculeuse un certain nombre de fibres d'insertion, constitue un des principaux moyens de fixité; puis viennent les aponévroses périnéales, le

sphincter interne et le sphincter externe qui forment

comme autant de boutonnières exactement fermées à l’état normal et s’opposant ainsi à l’issue du rectum.

Nous verrons dans le prochain chapitre par quelles modifications pathologiques de ces divers moyens de fixité peut s'établir le prolapsus ; mais il est encore un point de l'anatomie du rectum qui n’est pas sans importance au point de vue de l'intervention opératoire : nous voulons parler de ses rapports avec le péritoine.

Lerectum présente cette particularité qu'il est dépourvu de péritoine dans une certaine partie de son étendue, ce qui permet d'aborder cette portion de l'intestin sans intéresser la grande séreuse abdominale et en restant ainsi à l'abri des accidents qui viennent si souvent compliquer son ouverture.

He É rs ere ne u Le péritoine Sea plus Er en avant qu'en arrière, é | detelle sorte que la portion extra-péritonéale du rectum

se plus 1 longue de 6 centimètres en arrière qu’en avant ;

Et

il ‘importe surtout de savoir; comme donnée jré-

ie TR e Le mesurée avec soin, Een ré Pa-

2e: des du jour en décollant avec précaution la séreuse qui est unie à à la tunique musculeuse du rectum par une foret, de tissu Nova lâche et assez facile à à désagré-

tique du rectum est assurée par deux ordres de points ? appui: : le méso-rectum et le périnée. | Le prolapsus peut + / se produire par suite de l'insuffisance, soit de l’un ou ;

& de l'autre de ces points d'appui, soit des deux à la fois.

S C’est cependant au groupe intra-pelvien que paraît

DE revenir le rôle le plus important, et larésistance des apo- ; 7 névroses et des muscles périnéaux ne semble pas indis- - Hat pos maintenir le rectum QU la cavité abdo-

Pres de l'anus, ou même leur destruction partielle

ou totale comme on l’observe après opération des

“ grandes fistules, la rectotomie linéaire, l’ablation de néo- r

plasmes de la portion inférieure de l'intestin, ou encore es consécutivement aux suppurations pelvi-rectales supé- A

ESS rieures. Ce relächement ou eette destruction ne sont pas

| suivis de chute de l'intestin, que le mésorectum seul

suffit à maintenir en place.

Au contraire, voit-on quelquefois des ape) s’éta-

blir avec un périnée intact, et des sphincters très suffi-

Dex samment contractés, dont on ne peut attribuer la cause |

qu'à l'insuffisance primitive du groupe intra-pelvien. | A —

Le plus souvent d’ailleurs le prolapsus du rectum se | ;

présente chez des sujets one soit par l’âge, soit par 5

é Soulié RARE TETE 3

LA

de longues maladies, chez des femmes dont tous leg

organes abdominaux ont été entièrement modifiés dans

leurs rapports par plusieurs grossesses successives 2

tous les ligaments sont alors relächés, le périnée est

distendu, flasque, bombé, et l’on voit la déviation de “utérus et même son issue au dehors s'associer à la

chute de l'intestin. :

Dans ces cas, et ce sont les plus fréquents, il ést bien certain que les deux ordres de moyens de suspension du rectum participent également à la pathogénie du prolapsus, et que l’on doit les incriminer tous les deux au même titre.

Dans d’autres cas, beaucoup plus rares, if est vrai, on se trouve en présence d’un prolapsus assez volumineux mais rentrant de lui-même après chaque selle, ou tout au moins très facilement réductible. Le sujet est jeune, vigoureux, doué d’une musculature puissante, avec une paroi abdominale ferme, qui ne permet pas de supposer, vu l’absence de toute autre cause, un relâchement des replis péritonéaux ; d'autre part, le périné est résistant, ‘fortement déprimé, et le doigt introduit dans l’a-

nus est énergiquement serré par un sphincter intact.

À quelle cause attribuer en pareil cas le prolapsus, sinon à la trop grande puissance musculaire du patient, doué d’un diaphragme et de muscles abdominaux qui ne trouvent pas dans les moyens de suspension du rectum une résistance en proportion avec leur force ?

Le prolapsus du rectum est donc toujours le résultat d’un défaut d'équilibre entre l'effort thoraco-abdominal et la résistance pelvi-périnéale. Il nous semble par con-

reconnait re ENG M. Gérard-Mar.