MODIFICATION DE LA RÉACTION DES URINES

Nous n’envisagerons pas ici les cas où la modification des urines n’a d'autre but que de favoriser l’action d’un médicament : médication acide et hexaméthylène-tétramine, médication alcaline et bactériophage.…

Mais, à côté de ces cas, on a remarqué que les symptômes de la pyélonéphrite semblent s’atténuer quand on modifie la réaction de l’urine. La malade bénéficie parfois aussi du passage brusque d’une réaction à l’autre. On peut utiliser à cet effet la médication chimique : acide phosphorique, phosphate acide de soude, d'une part; bicarbonate et citrate de soude, d’autre part.

On peut d’ailleurs arriver aux mêmes effets par action physiologique. On utilise dans ce but un régime cétogène. Helm-

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holz et Clark ont observé que l’urine, chez les épileptiques traités par le régime cétogène, restait stérile, même en la conservant plusieurs jours. Shohl et Ganney, dans leurs recherches sur les colibacilles, ont trouvé qu'il n’y avait pas eu pullulation dans l’urine qu'avec un pH supérieur 4,6. Fuller a montré que la présence de l’acide B-oxybutyrique était nécessaire dans l’urine en même temps qu'une très basse acidité pour empêcher la pullulation des colibacilles. Helmholz et Osterberg, dans une étude récente de cette question, ont observé que, au fur et à mesure que l’urine était plus acide, moins il fallait avoir d'acide B-oxybutyrique, et, inversement, moins l'urine était acide, plus il fallait de cet acide dans l’urine. A la clinique Mayo, un régime cétogène a réussi à faire disparaître le colibacille dans 31 cas sur 54. Pour attendre le pH suffisant (5,5) trois jours de régime étaient nécessaires. -

Hofbauer, de son côté, fait remarquer que l’alcoolescence du sang augmente la résistance à l'infection, aussi, dans le traitement de la pyélonéphrite gravidique, associe-t-1il le carbonate et le citrate de soude. Ce dernier agirait sur le péristaltisme des uretères, comme la caféine ou la pituitrine. Actuellement, il donne 3 fois par jour, à partir du cinquième mois, du citrate de soude, dont l’action est favorisée par une dose d’éphédrine une fois par semaine. Ce traitement Jui aurait donné des résultats intéressants.

Il est difficile de conclure d'observations si divergentes. Le mode d'action des médications acidifiantes et alcoolinisantes reste très obscur bien que leur action semble réelle.

4° LUTTE CONTRE LA STASE URINAIRF

Elle pourra se faire de plusieurs façons. On emploiera soit les diurétiques, soit la distension vésicale, soit enfin et surtout le cathétérisme des uretères. Citons enfin une méthode toute nouvelle : la méthode opothérapique.

a) LES DIURÉTIQUES.

L'administration des diurétiques se fait dans le but de provoquer un véritablé lavage des voies urinaires. Une telle médication ne peut être utile qu'au cas où la rétention n’est que légère au niveau des bassinets. On donnera soit des boissons chaudes, soit des eaux minérales peu minéralisées (La Preste, Evian, Vittel, Capvern, Contrexéville).

Il est indispensable de pratiquer ces cures de diurèse d’une façon isolée, en dehors de toute médication antiseptique, qui perdrait tout pouvoir en raison de la dilution. Beck, par exemple, donne : trois jours de diète pauvre en liquide (pas plus de 600 cm d’eau) et de l’uroformine par voies buccale et intraveineuse; et, dans une seconde période, il pratique une cure de lavage avec 2 à 5 litres de liquide avec réduction des antiseptiques.

b) DISTENSION DE LA VESSIE.

Pasteau (Paris chirurgical, 1913) a montré que l’évolution des pyélonéphrites, et en particulier des pyélonéphrites gravidiques, est favorablement influencée par la distension vésicale. La technique en est simple. Après avoir fait allonger la malade, on introduit une sonde molle dans la vessie, et, à l’aide d'une seringue de Guyon, on injecte doucement soit de l’eau bouillie, soit de l’eau boriquée tiède. À un moment donné, la malade accuse le besoin d’uriner; on cesse alors l’injection et l’on obture l’orifice de la sonde. Si le besoin d’uriner disparaît, on introduit encore une petite quantité de liquide. Il se produit un réflexe vésico-urétéropyélique provoquant le péristaltisme de l'appareil urinifère qui favorise l’évacuation de l'urine et fait disparaître la stase septique.

Lepoutre a confirmé la valeur de cette méthode. En pratiquant un sondage avant et après distension vésicale, il a remarqué que le liquide du deuxième sondage était beaucoup plus trouble que le premier. A son sens, le fait ne

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peut s'expliquer qu'en admettant l'évacuation plus intense du bassinet et de l’uretère. Aussi utilise-t-il cette méthode simple dont il dit avoir reçu d'excellents résultats.

A côtés d’inévitables échecs, ce traitement, dont l'elficacité paraît assez problématique dans les cas de rétention pyélique importante ou d’obstacle urétéral par exemple, on aura la satisfaction d'enregistrer des succès faciles comme dans un cas de Marion (Journal d'urologie, 1929, -p. 319), où la thérapeutique vésicale a amené la rétrocession immédiate d’une pyélonéphrite avec douleurs lombaires et signes généraux Importants.

€) CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL.

Enfin le cathétérisme urétéral nous apparaît comme le moyen le plus sûr et le plus constant de drainage de l’appareil pyélo-urétéral. Une pyélonéphrite gravidique avec rétention peut être considérée comme la traduction d’une rétention septique et infectante au niveau du bassinet, et le cathétérisme apparait comme la méthode de drainage que l'expérience a fixée depuis déjà longtemps en pratique chirurgicale devant toute collection purulente. Or cette rétention même apparaît comme un phénomène très fréquent au cours de la pyélonéphrite gravidique. La cystoscopie et le cathétérisme urétéral de plus en plus fréquemment appliqués mettent souvent en évidence une stase urinaire dans les voies excrétrices hautes et les variations des éjaculations urétérales dans leur rythme et leur force.

Cruveilher, en 1843, faisait déjà la constatation suivante « Les uretères de toutes les femmes mortes par suite d’accouchement sont remarquablement dilatés. »

Les études cadavériques suivantes ont montré la dilatation pyélique dans une proportion de 76 p. 100 (William Carton, 1926).

Les études radiologiques récentes, et en particulier l’urographie intraveineuse, n’ont fait que confirmer les recher-

Ke

ches antérieures : la dilatation apparaît comme presque constante, surtout à droite, même au cours de la grossesse normale.

De Beaufond, après de minutieuses recherches (Congrès de l’Association française d’urologie, 1938), arriva aux conclusions suivantes : la grossesse « amène la disparition de la sensibilité des voies excrétrices dans 60 p. 100 des cas. de la tonicité dans 60 p. 100... de la motricité dans une proportion de 40 à 65 p. 100 des cas... Ces modifications portent surtout sur l’uretère, qui aide à la constitution du grand réservoir urétéro-pyélo-colicien gravidique... elles modifient la circulation de l'urine, qui est continue, intermittente ou interrompue temporairement ».

De telles modifications physiologiques permettent de penser combien facilement pourra s'installer une rétention ou tout au moins une stase septique au cours d’une pyélonéphrite gravidique et l’heureuse influence du cathétérisme.

La technique du cathétérisme ne présente ici que peu de particularités : « La cystoscopie et le cathétérisme n'offrent pas de grandes difficultés, dit Lepoutre, même à une période avancée de la grossesse. »

Marion affirme de plus que ces manœuvres sont totalement inoffensives.

« Près du terme, le cystoscope doit être introduit plus doucement que d'habitude, et parfois très obliquement en bas, à droite et en arrière.

» On peut avoir quelque difficulté à libérer le plancher vésical de l’enduit qui le revêt depuis des semaines. La capacité de la vessie est presque toujours suffisante, et 1l peut être nécessaire de la distendre pour libérer le bourrelet interurétéral.. l’orifice malade est souvent peu perceptible puisqu'il peut être distant et dépourvu d’éjaculation. Plus fréquemment que d'habitude des Sondes de faibles calibres sont seules admises jusqu'au bassinet,

» Leur fonctionnement n'en est pas moins suffisant, d'autant plus qu'il y a filtration à leur extérieur. Il est inexact que leur obturation rapide soit la règle. » (Misrachi.)

Parfois la sonde est arrêtée dans sa progression à quelques centimètres du méat. Il ne semble pas que ce soit la tête fœtale qui fasse obstacle, pense Lepoutre, car la position de Trendelenburg ne dégage pas l’uretère, il s'agirait plutôt d’un pli ou d’un cul-de-sac de l’uretère distendu. La manœuvre de Dor lui a toujours permis de vaincre cet obstacle.

Lorsque la sonde a atteint le bassinet, il est bon d’attendre l’émission de l'urine avant de faire une instillation. Cette méthode met en évidence la rétention pyélique et permet de recueillir le plus souvent quelques centimètres cubes (40, 80 et plus) d’une urine plus ou moins louche.

Le nitrate d'argent (solution au 1/100 ou 1/150) semble être le meilleur antiseptique. On peut utiliser également le collargol à 3 p. 100, le protargol à 1 p. 100, l’argyrol à 5 p. 100, le permanganate de potasse à 1 p. 1.000.

Le nitrate d'argent doit sa supériorité à des antiseptiques plus puissants, comme le mercurochrome, au fait qu'il exciterait la contractilité du bassinet.

« Les lavages vrais du bassinet sont contre-indiqués, ils ne servent qu'à provoquer des douleurs et de la fièvre », dit Misrachi. Quelques centimètres cubes de la solution de nitrate d'argent seront injectés. Ne jamais dépasser la capacité pyélique. Le Fur injecte localement des bouillonsvaccins.

Le cathétérisme peut être uni ou bilatéral, suivant les besoins; 1l est plus souvent indiqué à droite.

On peut l’employer suivant deux techniques diférentes, dont nous étudierons les indications à la direction du traitement

u. Le cathétérisme isolé où répété. — Il faut, dans les premiers essais, qui sont parfois difficiles et douloureux, repé-

rer les difficultés, bien retenir la disposition favorable du cystoscope, qui varie suivant chaque cas. Les cathétérismes deviendront ensuite des plus simples.

B. La sonde à demeure. — Ses partisans sont nombreux, mais les auteurs ne s'accordent pas sur le calibre des sondes ni sur la durée du drainage. Le numéro des sondes employées varie de 13 à 20. La durée du traitement est estimée à quelques jours et renouvelée au besoin, pour les unes; prolongée pendant plusieurs mois, suivant les besoins, pour les autres.

Quoi qu'il en soit, presque tous les auteurs sont d'accord sur la bénignité d’une telle méthode et sur sa parfaite tolérance habituelle.

Misrachi cite le cas d’un accoucheur qui a pu continuer le cathétérisme à demeure jusqu'au cours du travail, et les observations de ce genre se montrent de plus en plus fréquentes (Martin-Laval, Astraldi, André, Lepoutre).

L'avis de Beaufond résume parfaitement l’opinion des urologues : « Quand la sonde à demeure est nécessaire, je n'hésite pas à l’employer même un temps prolongé. Chansée fréquemment, la sonde est très bien tolérée. »

Les scrupules que l’on pourrait avoir à pratiquer des manœuvres eudo-urétérales pouvant ne pas laisser indifférente une muqueuse baïgnée par une urine septique sont anéantis quand on compare ces dangers hypothétiques aux effets meurtriers de l'infection pyélique en vase clos. D'ailleurs, l'expérience a parfaitement confirmé cette façon de voir. ,

d) MÉDICATION OPOTHÉRAPIQUE.

Nous ne saurions terminer cette étude des moyens utilisés pour lutter contre la stase urinaire sans citer ici la contribution apportée par la médication opothérapique. Les extraits hypophysaires ont été le plus souvent utilisés. Ils agiraient en excitant le péristaltisme des voies urinaires,

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Les expériences poursuivies, en Amérique surtout, ont semblé intéressantes. Cette méthode appelle de nouvelles recherches.

B. — Augmentation des moyens de défense de l'organisme.

Divers procédés ont été utilisés. Nous ne ferons que citer la médication de choc. Rieux et Zoeller pensent « qu'aucune donnée ne peut être établie sur la valeur thérapeutique de cette méthode. » En particulier, Philippart et de Groeve disent que les résultats du choc thérapeutique seraient nul dans la colibacillose. Il semble cependant qu’elle ait donné un bon résultat dans un cas de Villemin. Le choc peut être obtenu soit par injection de métaux colloïdaux, soit par injection de protéine : peptone, lait, sang, pus aseptisé..….

L’'abcès de fixation ne paraît pas plus justifié.

Blanc rapporte cependant un cas de guérison par ce procédé (Journal d'urologie, 1927).

La thérapeutique biologique de la pyélonéphrite gravidique à surtout recours à trois méthodes : vaccinothérapie, bactériophagothérapie, sérothérapie.

1° VAGCINOTHÉRAPIE.

La vaccinothérapie fut d’abord employée par voie souscutanée. La variabilité des conceptions au sujet de son action fit prôner tantôt le stock-vaccin et tantôt l’auto-vaccin. Pour Fiessinger, toute action vaccinale se réduisant à une action protéino-thérapique, le stock-vaccin était évidemment indiqué. C'est également l'opinion de Mauté, qui écrit : « C’est par un processus de ce genre, non spécifique, que seraient obtenues, d’une façon générale, les guérisons rapides et presque immédiates que l’on constate parfois. » Par contre, d'autres auteurs, invoquant une action spécifique, s’adressent logiquement à l’auto-vaccin. |

Mais la pratique des vaccins injectés par voie hypoder-

ot

mique à soulevé de nombreuses critiques, et Couvelaire écrit : « Les vaccins anticolibacillaires, en injection souscutanée, sont dangereux dans les cas aigus en raison des réactions générales qu'ils sont susceptibles de déterminer. La prudence conduit à les employer à dose inefficace. »

C'est pourquoi Brindeau et Réglade, dès 1921, recommandent l'administration des vaccins par voie buccale. Leur auto-entéro-vaccin leur donne des résultats satisfaisants dans 11 cas observés par eux, sans obtenir cependant dans la majorité des cas un éclaircissement des urines.

Le vaccin coli-soude de Mauté et le vaccin anticolibacillaire complexe de Fisch (colitique dans le commerce), qui a donné à Le Lorier des résultats très intéressants, méritent surtout d'être retenus. Ce dernier présente la particularité d’être à la fois un vaccin, un filtrat et un lysat. La malade absorbe, chaque matin à jeun, une ampoule de vaccin pendant dix jours; un repos de huit jours environ est suivi d’une nouvelle série de vaccin jusqu'à obtention du résultat. La maladie prendrait le plus souvent une allure torpide, et les suites de couches seraient exemptes de tout incident d'origine rénale.

2° BACTÉRIOPHAGOTHÉRAPIE.

Le bactériophage est né des travaux de d’'Hérelle, en 1917. C'est un principe invisible et filtrant capable de lyser, in. vitro, une souche de germe donné. Il faut, pour obtenir un effet thérapeutique, que le bactériophage soit adapté au microbe à combattre. Aussi, chaque fois que la chose est possible, il est préférable d'employer un autobactériophage. « Le dilemne est simple, dit Hauduroy, pas de lyse in vitro, pas de lyse in vivo. »

Le bactériophage peut être utilisé soit per os, Soit en injections hypodermiques. « Hauduroy conseille de faire trois à quatre injections sous-cutanées de 2 à 3 cm? chacun, à vingt-quatre heures d'intervalle. Ces injections sont admi-

RS (ie.

rablement supportées. Elles ne provoquent que rarement de petites réactions locales disparaissant en quelques heures. Mais le traitement doit être de courte durée : il ne faut jamais, à aucun prix, faire plus de quatre à cinq injections sous-cutanées. La répétition des injections amènerait en ellet une sensibilisation de l’organisme et une aggravation de l'infection. Le bactériophage pourra être appliqué localement (10, 20 cm3 dans le bassinet ou la vessie). On ne fera jamais d’injections intraveineuses; celles-ci sont dangereuses du fait des chocs considérables qu'elles produisent. »

La voie intraveineuse « va à l’encontre de tout ce que la médication par le bactériophage a d’élégant ».

Le bactériophage a donné à de nombreux auteurs qui l'ont employé au cours des pyélonéphrites des succès remarquables après échec de tous les autres vaccins (Arloing, Dufourt, Boutier et Seneppé, Girou). |

Il apparaît cependant comme une méthode délicate à manier. Hauduroy a signalé le danger qu'il y a à employer des bactériophages n'ayant pas subi de contrôle assez nombreux prolongés et sévères (parce qu'il peut se former des cultures secondaires dues aux formes filtrantes des microbes visibles). Il écrit, de plus, que le bactériophage est inutile « s’il existe une lésion anatomique intéressant le rein, le bassinet ou l’urètre et entretenant la suppuration », et signale des observations où il à amené la mort de malades qui auraient peut-être guéris spontanément (Presse médicale, 1931).

Misrachi, d'autre part, a rapporté un cas d’aggravation alarmante due à un bactériophage (Journal d'urologie, 1931).

3° SÉROTHÉRAPIE.

La sérothérapie anticolibacillaire est la dernière en date dans le traitement antibactérien de la pyélonéphrite. Le sérum de Vincent apportant une dose considérable d’anticorps trouve dans les formes aiguës et prolongées surtout de la colibacillose une indication formelle, Deux directives ont

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guidé la préparation de ce sérum : 1° Le colibacille sécrète deux toxines : une exotoxine neurotrope et une endotoxine entérotrope; 2° Les douze variétés de colibacilles classés jusqu'ici sécrètent toutes ces deux toxines, les variations ne portant que sur la quantité de ces toxines. Un seul antigène suffira donc à la préparation du sérum. Ce sérum est produit par inoculation au cheval de colibacilles d’origine urinaire. Il est à la fois antimicrobien et valable contre les deux toxines.

Le sérum de Vincent doit être injecté par voie hypodermique à la dose de 20 cm? par jour. Ce traitement doit être répété pendant quatre jours. La dose quotidienne - peut d’ailleurs être augmentée en cas de besoin.

Vincent conseille de compléter le traitement par une action locale : soit lavages du bassinet au nitrate d'argent, soit instillations de sérum anticolibacillaire et de sérum frais (alexine) au niveau du bassinet. Une telle pratique n'’infirme nullement la valeur du sérum, celui-ci ayant souvent été injecté avec succès chez des malades peu améliorés par le cathétérisme urétéral seul. |

Une précaution, signalée par Vincent lui-même, est de vérifier l'existence du colibacille, de l’isoler et de l’identifier d’une façon certaine. Des échecs thérapeutiques ont pu tenir du fait que le germe causal était un microbe coliforme simplement identifié par ses caractères morphologiques. Le sérum est en effet rigoureusement spécifique.

Beaucoup d'auteurs se sont montrés satisfaits de son emploi. Lepoutre, sans avoir observé dans « tous les cas une guérison complète et immédiate », a l'impression cependant qu’il a toujours produit « une augmentation nette des moyens de défense de la maladie ».

Laffont, Ezès, Derom, Grandineau, ont rapporté des cas de guérison clinique rapide dans des formes graves, mais l’action porta surtout sur l'état général, les urines restèrent infectées.

Vincent a d’ailleurs montré que les anticorps ne passent

que peu ou point dans l'urine, le colibacille qui a été détruit au niveau du rein peut parfois persister dans la vessie. Chevassu propose de compléter le traitement sérothérapique par des lavages du bassinet ou de la vessie, afin d’en faire disparaître le colibacille.

Il est difficile de se faire, à l’heure actuelle, une opinion ferme de l’action du sérum de Vincent. « Son emploi dans les infections pyéliques n’a pas encore fait l’objet d’une étude d'ensemble permettant d’avoir une opinion sur sa valeur réelle. » (Trillat.)

Il. — Moyens chirurgicaux.

La thérapeutique chirurgicale est rarement de mise au cours de la pyélonéphrite gravidique. Un traitement médical bien conduit et le cathétérisme des uretères pratiqués à temps, ont le plus souvent raison de pyélonéphrites gravidiques en apparence très graves. Cependant, malgré l’emploi judicieux du drainage et des lavages du bassinet par la sonde : urétérale, dans certains cas particulièrement rebelles, l’intervention chirurgicale est la seule thérapeutique qui soit indiquée. Il n’entre pas dans le but de ce travail de décrire les différentes opérations à pratiquer.

Nous nous contenterons ici de les énumérer, nous réservant de préciser ultérieurement leurs indications. Ce sont surtout | 5

a) La néphrotomie. — Marion introduit de force à travers le parenchyme rénal une sonde de Malecot dans le grand calice inférieur et la pousse dans la partie déclive du bassinet. L'autre extrémité de la sonde est amenée au dehors par incision lombaire et on la laisse à demeure pendant quinze Jours, au cours desquels le bassinet est lavé périodiquement avec les solutions antiseptiques.

b) La néphrectomie. S

IL — Moyens obstétricaux.

Ils consistent essentiellement dans l'interruption de la

grossesse ou l'avortement thérapeutique. Leurs indications

sont assez rares, comme nous le verrons par la suite. Nous prévoyons déjà qu'ils ne seront employés que dans des cas très graves, résistant à toute thérapeutique médicale et au drainage du bassinet et où l'intoxication gravidique semble primer les accidents infectieux.

L'interruption de la grossesse et l’avortement thérapeutique se présentent le plus souvent comme une méthode d’urgence. C’est pourquoi les ballons semblent plus indiqués. Seules les difficultés particulières dans la dilatation du col feront utiliser le procédé plus lent des sondes de Krause.