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lite le rapprochement des deux bouts. Amiaud conseille aussi une compression méthodique, commencée à l’extrémité du membre el exercée sur toute la longueur. du muscle blessé. « Cette compression, dont les bons effets ont été signalés pour la première fois par Sédillot, peut être considérée comme un moyen mécanique suffisant dans la grande majorité des cas. »

« Autrefois on l’exerçait au moyen du bandage roulé simple, ou de bandages lacés. On emploie aujourd’hui le bandage compressif ouaté. Il est préférable, parce qu'ilpermet d'exercer une compression uniforme etsuffisamment énergique. »

Cependant cet auteur ne rejette pas tout à fait les bandages lacés qui, à son dire, opèrent une compression uniforme et assez énergique. Ils ne doivent pas être appliqués sur la peau nue, mais sur une bande très souple en flanelle enroulée préalablement autour: du membre.

2° Calmer la douleur : les narcotiques seront employés à cet effet.

3o Combattre l’inflammation : on pourra user dans ce but de la compression, des ventouses, etc.

4o ]] faudra lutter contre l’atrophie et la faiblesse du muscle au début de sa cicatrisation, par le massage, l'hydrothérapie, l'électricité.

Amiaud ne signale même pas la possibilité d'un traitement chirurgical. « Dans le seul cas où l’impotence fonctionnelle serait causée par des adhérences de la cicatrice musculaire avec les parties voisines, on est autorisé à intervenir par un acte chirurgicalayantpour but de sectionner les adhérences. »

Charvot et Couillaud, dans un mémoire, paru dans la Revue de Chirurgie en 1887, sur les ruptures musculaires, semontrent aussi très partisans du traitement palliatif, à condition qu’il soit appliqué à temps. « La rupture partielle ou totale d’un muscle constitue un accident de peu de gravité, et sans grand danger quand elle est reconnue et soignée suivantlabonneméthode. »

Ces auteurs, toutefois, ne laissent pas systématiquement de côté tout mode d'intervention opératoire. Elle peut être indiquée quand il'se produit des complications telles qu'une hémorrhagie abondante, par exemple.

Il n’est pas étonnant que les résultats obtenus par Charvot et Couillaud, avec le seul traitement palliatif aient été très satisfaisants, car il ressort nettement de la lecture de toutes les observations rapportées par ces auteurs que leurs malades étaient atteints de ruptures musculaires fibrillaires. Chez aucun d’eux nous n'avons pu retrouver les symptômes qui caractérisent la rupture partielle.

Sallefranque limite l'étude du traitement des ruptures partielles à celui des ruptures du muscle biceps. C'est encore aux moyens palliatifs qu'il veut avoir recours, quel que soit le point de la rupture et quel que soit son degré.

Il signale bien, en passant, la suture des muscles déchirés, mais C’est pour la rejeter d’une facon absolue. « L'indication formelle est le rapprochement des parties séparées et leur maintien en contact. Ces conditions semblent être remplies parfaitement parle bandage de Bose. »

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Voici en quoi il consiste. Il suffit de deux bandes de toiles roulées, longues chacune de 4 à 5 mètres. La première est appliquée de bas en haut, depuis la moitié de l’avant-bras jusqu'au niveau de la lésion AE) deuxième de haut en bas, de la racine du bras jusqu'au niveau de la lésion également.

« Pour mettre le malade plus surement à l'abri dela compression artérielle, il semble qu’au lieu d'appliquer directement sur le bras l'appareil de Bose, combiné ailleurs avec la gouttière plâtrée, il soit préférable de placer au niveau de chaque fragment du muscle rompu,une compresse graduée, ou un tampon d’ouate, ce qui permettrait d'exercer une compression efficace et sans aucune action sur l'artère humérale. »

A propos de la suture, voici ce que nous dit Sallefranque : « On ne peut évidemment songer à des moyens beaucoup plus dangereux, tels que la suture des parties divisées ; car les sutures musculaires, à cause de la friabilité de ce tissu et de sa tonicité, ne permettent guère d'espérer de maintenir en contact les fragments divisés. »

Lejars se montre aussi très disposé à adopter, dans la majorité des cas, les moyens palliatifs. I1 mentionne. sans y insister, l'emploi possible de la suture musculaire. Elle peut rendre quelquefois des services, mais doit être le plus souventlaissée de côté.

Le traitement de choix se trouve réalisé dans un appareil inamovible, qui maintient les muscles relàchés et ses extrémités rapprochées, ou du moins dans l'attitude qui favorise le mieux le rapprochement.

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Dans les ruptures de l'abdomen, par exemple, le tronc doit être demi-fléchi, soutenu par des oreillers.

Dans le décubitus, les cuisses sont soulevées. Quelques applications narcotiques ou la morphine en piqüre calmeront les souffrances trop aiguës.

Plus tard, les frictions, le massage, les douches et surtout l’électrisation sont de mise et activent la restauration fonctionnelle.

« Dans les ruptures partielles des muscles du tronc, c’est d'emblée qu'il faut se servir des courants induits, quille à employer la morphine si la réaction douloureuse élait trop vive. » Cette pratique inaugurée par Gübler et Broca abrège notablement la douleur et la gêne fonclionnelles.

A la suite des ruptures même partielles des müscles abdominaux, on évite au malade les dangers d’une nouvelle rupture où d'une hernie consécutive, en lui - faisant porter une ceinture, ou un bandage à pelote. A propos des sutures des muscles, voici ce que nous dit Lejars: « Lorsque la solution de continuité siège en plein corps charnu, sur le milieu du biceps par exemple, il est évident que la friabililé du tissu musculaire rend assez difficile 1à réunion solide el persistante des deux bouts : les sutures d'appui, transversales en anse ou encore menées suivan{un trajelsinueux dans l'épaisseur du muscle seront alors indispensables. »

L'intervention opératoire serail encore indiquée d'apres cet auteur, lorsqu'on se trouve en présence d'une rupture, accompagnée d'un hématome volumineux qui ne se résorbera que très lentement. Il convient alors d'ouvrir, dès le début, le foyer de la rupture,

à le vider du sang, des caillots et des débris musculaires, à en faire l’antisepsie soignée et à suturer les deux bouts du muscle rompu.

M. Lejars distingue, dans le traitement des ruptures partielles, les sutures primitives et les sutures secondaires ou tardives, appliquées aux ruptures anciennes. C'est à ces dernières qu'il faut avoir recours généralement après avoir essayé du traitement palliatif en premier lieu. S'il n’a pas donné les résultats qu'on est en droit d'attendre de lui, alors faut-il intervenir chirurgicalement.

M. Delorme partage à peu près l'avis de Lejars. Il croit qu'il faut intervenir toutes les fois que l’intégralité des fonctions ne peut être obtenue par les seuls moyens palliatifs. Mais la guérison absolue est le plus souvent acquise par ces procédés.

Nous trouvons, en M. Lyot, un partisan plus décidé de la nécessité fréquente d’une intervention rapide.

« Pour peu que là rupture musculaire soit considérable, la pseudo-hernie, avec les troubles fonctionnels qu’elle entraîne, est à redouter ; inutile de temporiser. L'intervention immédiate est indiquée »:

Une longue incision, parallèle à la direction des fibres musculaires, permettra d’évacuer complètement le foyer. La cavité hémalique sera soigneusement débarrassée de ses caillots. Les bouts musculaires bien essuyés seront un peu isolés au besoin par un débridement aponévrotique. S'il est possible de les rapprocher jusqu’au contact, en plaçant le membre dans une attitude favorable, on les réunira par une suture soignée à étages, en ayant soin de comprendre une

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épaisseur suffisante du muscle, pour éviter sa déchirure.

Les moyens palliatifs ne sont pas à rejeter d’une manière absolue. Mais ils doivent être réservés dans le minimum des cas où l’on peut être sûr d’une réparation complète.

M. Faucompré, dans sa thèse inaugurale, inspirée par M. le professeur Folet, de Lille, accentue encore cette tendance au traitement chirurgical rapide.

« Dans les ruptures partielles, l'intervention active est le plus souvent indispensable. Le seul repos est jpsuffisant pour la restitution ad integruim des fonctions ».

Exceptionnellement, quand les fibres périphériques ou les fibres profondes sont seules atteintes, la cicatrisation peut bien se faire toute seule.

Ceci nous prouve hien encore que KFaucompré n'exelue pas dans toutes les circonstances l'usage des moyens palliatifs. « Toutes les ruptures partielles, sans exceplion, sont-elles passibles du traitement chirur gical ?.. Non, quelques-unes guérissent bien spontanément, mais généralement il faut intervenir. Les principales indications du traitement opératoire sont tirées de l'intensité même des lésions, el de la physiologie des muscles rompus. »

À propos de la prétendue gravité des sutures musculaires signalée par Régéard, Kaucompré nous dit : «Il n'y a pas d'observalion où la suture mnsculaire ait élé suivie d'accidents de quelque gravité. » L’observalion courante ne prouve-{-elle pas que les muscles,

sous le couvert del'asepsie, peuvent être abordés sans crainte: |

< Quant à la friabilité du tissu musculaire, elle est illusoire, » Dans nombre de traumatismes, quand les téguments sont ouverts, le chirurgien intervient quotidiennement pour régulariser et rapprocher les masses musculaires déchirées au fond des plaies, La cicatrisation se fait sans incidents. Les craintes fondées jadis de transformer une blessure fermée en blessureouverte, n’est plus fondée actuellement.

Cette manière de voir de Faucompré est aussi celle que M. Le.Dentu exprime dans la thèse de son élève M. Welcker. I] n'hésite pas à déclarer que l'immobilisation avec relâchement du muscle, préconisés autrefois sont insuffisants dans la grande majorité des cas. « Actuellement, les interventions aseptiques étant bénignes,la temporisation n’est plus de mise. II ne faut pas hésiter à recourir d'emblée à l'intervention sanglante qui consiste le plus souvent à faire la suture des parties rompues après avoir vidé le foyer hémorrhagique quand il existe un hématome. »

Nous avons rendu compte de presque toutes les opinions émises par les différents auteurs, sur le traitement des ruptures musculaires partielles. En face de tant d'avis différents, quel parti nous faut-il prendre ? Convient-il d'employer systématiquement les moyens palliatifs, à lexclusion de tous les autres? Vaut-il mieux intervenir chirurgicalement dans tous les cas ? Ou bien encore, doit-on distinguer et réserver le traitement chirurgical pour les ruplures plus sérieuses. tandis que les procédés palliatifs seront utilisés dans

les cas les plus bénins. C’est à cette dernière facon de voir qu'il faut se ranger, croyons-nous. :

Les indications qui doivent déterminer le choix de tel ou tel traitement se tirent des facteurs suivants : 4e le degré de la rupture; 2 la nature du muscle atteint; 3% les fonctions qui lui sont dévolues; 4 les complications qui pourraient se produire.

Le degré de la rupture est à considérer avant Loute chose dans la détermination de la conduite à tenir. Il sera presque toujours nécessaire de pratiquer la suture, si la grande majorité des fibres d’un muscle sont rupturées.

L'intervention active sera encore indiquée si la gêne est trop considérable, si la douleur es£ trop vive, si l'impotence est trop marquée.

Dans le cas contraire, lorsque une faible partie du corps musculaire se trouve atteint, quand les mouvements sont effectués sans trop de douleur, quoique limités dans leur étendue, alors peut-on recourir au massage, aux frictions, aux ventouses, avec la presque certitude que les fonctions seront intégralement récupérées.

La nature du muscle atteint est encore, avons-nous dit, un facteur important dont il est indispensable de tenir compte. Nous savons que les fibres musculaires sectionnées ont une tendance à se rétracter, variable suivant les muscles. Plus ces fibres sont longues, plus est grande leur rétraction, plus sera marqué, par conséquent, l'espace qui sépare les extrémités des deux bouts rupturés.

Les fibres du biceps rupturées laisseront entre elles

un intervalle plus considérable que celles des adducteurs, par exemple.

Un autre dispositif intervient encore dans le degré de rétractilité des muscles après leur section. Nous voulons parler de l'adhérence de leurs fibres à leur aponévrose d'enveloppe. Il est évident qu’un muscle sera d'autant moins rétractile que ses fibres seront plus adhérentes. Le jambier antérieur, qui s’insère très exactement sur son aponévrose, ne verra pas ses fibres s'écarter beaucoup les unes des autres après section. Au contraire, les extrémités rupturées du grand droit de l'abdomen remonteront dans leur manchon aponévrotique, comme le fait un piston dans un corps de pompe. Cette rétractilité des muscles sur laquelle nous venons d’insister à son importance au point de vue thérapeutique.

La réunion plus ou moins facile des parties musculaires rompues étant sous la dépendance de leur juxtaposition plus ou moins exacte, il n’était pas inutile de signaler dans quels cas on peut espérer une réparation rapide et totale, par le fait même du faible écartement de ces parties, et dans quels cas, au contraire, il convient, par une intervention précoce, de favoriser leur rapprochement.

Les notions que nons fournit la physiologie sur le rôle qui revient à chaque muscle, nous peuvent être encore d’une réelle utilité dans le choix du traitement à instituer.

Il est des muscles, comme le biceps brachial, dont il est indispensable, si possible, de conserver l'intégralité fonctionnelle.

Pour d'autres, il est d'une utilité moins immédiate de retrouver la totalité de leurs moyens. Qu'importe, en effet, si un faisceau du moyen adducteur rupturé ne parvient pas à récupérer toute la puissance de contraction qu'il possédait avant l'accident. Les attres adducteurs ne sont-ils pas pour suppléer à son insuffisance? Les autres fléchisseurs de lavant-bras ne peuvent remplacer le biceps dans son fonctionnement. Le chirurgien devra tenir compte de ces considérations, car l'intervention opératoire, quelquefois inutile dans la rupture d’un muscle heureusement aidé et compensé, peut devenir indispensable lorsqu'il s'agit d'un muscle dont la restauration ultérieure, en vue d'importantes fonctions, demande à être parfaite.

Dans les muscles abdominaux, cette restauration n'est-elle pas de la plus haute utilité? On n'a qu’à considérer avec quel soin tous les chirurgiens s’attachent, après une laparotomie, à reconstituer la paroi abdominale, pour comprendre de quelle nécessité sera la suture, après une rupture, même partielle, du grand droit antérieur de l'abdomen, par exemple.

Tous les moyens palliatifs risqueraient fort d'être insuffisants. En admettant. même qu'ils ne le soient pas, le chirurgien peut difficilement prévoir leur efficacilé absolue, et dans Je doute, rien ne peut justifier son abstention.

Enfin, les complications des ruptures musculaires doivent entrer aussi bien, en ligne de compte, dans la délerminalion des moyens thérapeutiques qui sont à notre disposition.

L'emploi de la méthode dite palliative est générale-

ment peu de mise, lorsque là rupture du muscle se trouve compliquée. Nous croyons qu'il est mieux d'avoir recours à une intervention opératoire pré- Coce.

L’hématôme constitue souvent une complication importante des ruptures musculaires. Encore faut-il que l'épanchement de sang soit assez important pour que l’on puisse vraiment prononcer le mot de complication, étant donné qu'il n’est pour ainsi dire pas de rupture sans hémorrhagie.

L'évolution du caillot est dans le muscle ce qu'elle est dans les autres tissus. Molle, pateuse et diffuse au début, la. tumeur hématique diminue peu à peu de volume, en prenant une consistance plus dure, et des contours plus nets. Getlle induration peut durer longtemps puis disparaitre enfin. D'autres fois, 1a tumeur s'organise. Il se forme du tissu fibreux, plus ou moins infiltré de sels calcaires, qui gène considérablement le muscle dans son fonctionnement ultérieur. C'est là ce qui s'était produit dans un €as que M. Delorme à rapporté en 1894, à la Société de Chirurgie.

L’abondance du sang épanché peut devenir redoutable à la paroi ventrale, dans la déchirure du droit abdominal. Les auteurs ont justement fait remarquer que l'artère épigastrique, après avoir rampé tout d'abord sous la face profonde du muscle, s'engage à mi-chemin du pubis à l'ombilié, dans l'épaisseur même du faisceau charnu et y épuise ses rameaux terminaux. ‘Comme c’est justement vers ce point que se produisent les ruptures musculaires, il ne faut pas s'étonner de voir du même coup survenir la déchirure de lartère

SRE ou d'une de ses branches. Il se produit alors une véritable hémorrhagie intra-musculaire etune sorte d’anévrisme diffus. Le sang s’épanche dans la cavité créée par la rétraction des parties du muscle divisé.

Richardson signale un cas où l'hémorrhagie donna lieu à des accidents abdominaux qui firent croire à un étranglement herniaire, et décidèrent le chirurgien à une opération immédiate. Richardson dit: « Sans une opération nous pouvons conclure qu'un abcès se serait formé dans le lieu de rupture tendant à se porter et à s’ouvrir à l'intérieur, et à développer par conséquent une péritonite fatale. » Cette conclusion est fort hypothétique et rien ne dit que l’hématome bien traité eut amené d'aussi sombres résultats. :

La suppuration de lépanchement sanguin est une des complications qui doivent le plus militer en faveur du traitement chirurgical précoce. Elle est peu à craindre dans les cas de rupture indirecte par effort. On la signale surtout dans les ruptures du psoas.

Ollier, dans la Gazette des Hôpitaux de 1873 publie une observation de rupture du biceps, survenue par effort chez une sœur hospitalière, ayant donné lieu à un vaste abcès.

La rupture de l’'aponévrose d’enveloppe, quand il est possible de la diagnostiquer, est une complication qui devra le plus souvent forcer la main du chirurgien.

La réparation du muscle au-dessous de son aponévrose rupturée à des chances de s’opérer d’une facon imparfaite. D'autre part, c'est là une cause éminemment favorable à la production d’une tumeur qui peut devenir génante et douloureuse.

Nous avons rapidement indiqué dans quelles circonstances il était particulièrement indiqué de préférer aux moyens palliatifs le traitement chirurgical. Mais il est d’autres considérations qui font pencher en faveur d’une intervention active. En premier lieu: le peu de gravité de l'intervention. Faucompré et Welker signalent tous deux son innocuité.

Secondement : l’insuccès fréquent des moyens palliatifs. Il suffit de consulter les statistiques de la thèse de Régéard pour s’en convaincre.

Tous les cas signalés par Régéard se rapportent à des ruptures incomplètes. Or voici quels sont les résultats obtenus:

Sur 21 cas traités par les résolutifs, associés aux bandages de corps ou aux écharpes, nous trouvons 14 guérisons complètes et 7 guérisons incomplètes.

Sur 15 cas traités par le repos avec ou sans l'emploi concommitant de résolutifs, il y a 7 guérisons complètes et 8 guérisons incomplètes.

Sur 34 cas traités par le massage, l’électrisation, les ventouses, les bains de vapeur et les injections de morphine, nous trouvons 30 guérisons complètes et 4 guérisons incomplètes.

Ces résultats ne sont pas très favorables à la méthode thérapeutique employée.

Il n’est pas douteux que le traitement chirurgical, utilisé d'une manière judicieuse, eut fournit de meilleurs résultats.

Dans les cas où les moyens palliatifs sont jugés insuffisants, voyons à quoi doit se réduire l'intervention opératoire.