CHAPITRE II

Symptomatologie et diagnostic

Les symptômes des ruptures musculaires, que nous voulons étudier dans ce chapitre, sont loin d’être absolument identiques dans tous les cas. Ils diffèrent, suivant qu'ils répondent à telle ou telle variété. C’est pourquoi nous allons successivement les cConsidérer dans les ruptures fibrillaires, partielles, totales.

Sur les signes et la pathogénie des tumeurs museulaires consécutives aux ruptures partielles, nous insisterons tout particulièrement pour arriver, d’une facon plus sûre, à les différencier de la hernie vraie, et pour éviter la confusion que nous avons si souvent rencontrée chez les auteurs, dans le cours de nos recherches.

Les ruptures musculaires se révèlent, au moment de l'accident, par une douleur très vive, très brusque, que les malades comparent à un coup de bistouri, à une

piqère d'épingle, d'autres fois à une sensation darrachement ou de déchirure. |

Cette douleur, plus ou moins variable, suivant l'intensité de la rupture, peut être assez vive pour provoquer la syncope. L'impotence fonctionnelle, quelquefois immédiate, n’est constatée, dans d'autres cas, qu’assez longtemps après l'accident.

Cette impotence est suivie de chute, sila lésion siège au niveau des membres inférieurs.

Ua bruit de craquement, signalé par le malade, au niveau du mollel ou des muscles du dos est l'exception. Ce craquement aurait été entendu à distance par des personnes rapprochées du patient. La douleur, vive au début, est réveillée par la moindre contraction. Elle rend même impossibles les mouvements provoqués. L'impotence consécutive à laccident varie avec l'étendue de la rupture. Le malade immobilise son membre dans une position qui mel le muscle atteint dans le relâchement; il se présente, par exemple, courbe en deux dans Îles ruptures des grands droits de l'abdomen.

L'examen de là région malade fournit assez peu de renseignements dans les ruptures fibrillaires. La douleur:, localisée par la pression, est généralement le seul symptôme constaté. On signale une ecchymose; mais elle n'existe pas toujours et suppose la déchirure de la gaine aponévrotique. Aussi est-elle plus rare aux endroits où cette gaine est épaisse; plus rare aux grands droits de l'abdomen et aux droits antérieurs de la cuisse qu'aux adducleurs et au grand pectoral.

Dans les ruptures partielles plus importantes les

Symplômes locaux ne manquent jamais. On constate au début un gonflement diffus qui ne tarde pas à se circonscrire au muscle atteint. L'ecchymose de la peau est plus fréquente, plus marquée. Elle témoigne de ruptures vasculaires quelquefois importantes. Au-dessous de la peau on sentune tuméfaction vaguement fusiforme quand il s’agit de muscles longs, ovoïde et aplatie quand il s’agit de muscles plats. Mal circonscrile où molle au début, elle durcit les jours suivants el forme une masse ferme et peu saillarte qui s'immobilise pendant les contractions du muscle.

Dans les ruptures totales, il se produit au moment de l'accident les mêmes phénomènes que dans les ruptures fibrillaires ou partielles, avec une exagéralion dans leur: intensité toutefois.

L’encoche est un bon signe de rupture totale. Une gouttière se creuse entre les deux bouts du muscle rompu, d'autant plus profonde qu'il est plus épais, d'autant plus large qu'il se rétracte plus. La peau se déprime sur elle. À ses deux extrémité se trouvent les deux bouts musculaires. Ges deux moignons dessinent un relief arrondi qui se modifie par la contraction. Le bout supérieur, presque toujours le plus gros, durcit, grossit et remonte pendant la contraction.

Tels sont, à peu près les symptômes qui caractérisent une rupture typique. Il ne faudrait pas s'attendre à les trouver toutes les fois au complet. Bien souvent, les ruptures, et particulièrement les parlielles, ne se révèlent à notre observation que par quelques-uns des signes que nous venons de passer en

revue.

Il est une forme de symptômes plus discrets qui répondent à des ruptures successives. Mais il faut savoir que cette forme peut, comme les précédentes, aboutir à la formation d’une tumeur musculaire.

Nous en arrivons naturellement à présent, à l'étude des symptômes de cette complication, si l'on peut dire, des ruptures musculaires, complication très fréquente, car, sous cette forme se décèlent à nous beaucoup de muscles partiellement rupturés.

Ces symptômes très importants à bien connaître, ont besoin d’ètre précisés, car malgré les communications si nettes, si concluantes faites à la Société de Chirurgie par Farabeuf, les pseudo-hernies musculaires semblent encore mal connues par la majorité des auteurs. Ceuxci, alors qu'ils font la distinction entre la hernie musculaire vraie el la fausse hernie. continuent le plus souvent par une sorte de respect de la tradition à décrire ces dernières dans le chapitre des hernies, alors qu'ils devraient les ranger parmi les ruptures.

3ien plus, c’est ordinairement la pseudo-hernie qui sert de type à la description.

Certes, la pseudo-hernie est de beaucoup la plus fréquente et d’après Hartmann on doit lui rapporter la presque totalité des observations publiées.

Nélaton allait encore plus loin. « Il n’admettait d'autre lésion chirurgicale que la rupture des muscles et niait systématiquement l'existence de leur hernie. » Il considérait comme n'ayant été que des cas de « ruptures » les « éraillures aponévrotiques », les « luxations, entorses et hernies musculaires » décrites par les auteurs qui l'avaient précédé.

En réalité, à côté des cas de hernies musculaires véritables, représentées par l'issue d’une partie des faisceaux d’un muscle sain à travers son aponévrose, on doit distinguer les accidents constitués par la rupture de tout ou partie de ces mêmes faisceaux dans la gaine aponévrotique restée intacte.

Pour se rendre compte d’une facon exacte des symptômes des pseudo-hernies musculaires et des caractères qui les différencient des hernies vraies, un apercu rapide de leur physiologie pathologique nous parait utile. Ils se déduisent très logiquement de son étude.

Que se passe-L-il normalement dans le manchon aponévrotique des muscles soit à l’état de repos soit pendant la contraction ?

« Les muscles, dit Karabeuf, isolés ou rassemblés en groupe,. sont tous engainés dans des aponévroses à peu près inextensibles d’une résistance variable suivant les individus et les régions. Généralement les muscles sont assez loin de remplir leurs manchons aponévrotiques. Aussi, lorsque par le raccourcissement dû à sa contraction, un muscle grossit, exercet-il une pression nulle, ou faible de l'intérieur vers l'extérieur, même lorsque le sujet est bien musclé, c'est-à-dire a des muscles plein ses aponévroses. S'il en était autrement, la compression des aponévroses entraverait le raccourcissement des musles el par conséquent diminuerait l'étendue des mouvements.

« Même chez un sujel vigoureux dont les muscles remplissent tout à fail leurs aponévroses, il reste difficile de comprendre que la contraction dun de ces

RTC

muscles puisse, par son action dilatatrice, faire éclater une aponévrose..…….. Je doute fort qu'un mouvement quelconque non suivi de rupture puisse déterminer une dilatation aponévrotique assez brusque pour qu’il y ait rupture de l'enveloppe fibreuse. Aucune preuve n’a encore été fournie d’un pareil fait. » ;

Mais admettons, quelle qu'ensoit l'hypothèse causale, une solution de continuité aponévrotique, que peut-il arriver ?

1 Le membre est au repos : Sile sujet à des muscles grêles, ne remplissant pas ses aponévroses, aucune hernie ne semble possible. Ce qui n’est pas comprimé ne tend pas à sortir. Si au contraire les muscles sont énormes, et à l’étroit, peut-être y aura-t-il hernie ! |

« I n’est pas rare, dit Farabeuf, de voir les gaines aponévrotiques, rompues, excisées ou incisées par le traumatisme ou l'action chirurgicale. Je demande qu’on observe ces cas, abstraction faite de ceux où un gonflement inflammatoire intérieur à déterminé une tension considérable et passagère et que l'on dise s’il existe un cas de hernie musculaire saillante au repos, su un sujet non replet et consécutive à une simple rupture ou incision aponévrotique. »

20 Le muscle se contracte: Nous supposons toujours là rupture hypothétique de la gaine et le muscle sain. (;est, par exemple, l'aponévrose fémorale qui est rompue au niveau du moyen adducteur qui fait hernie pendant le repos.

Ecartons un peu la jambe du blessé et supposons

encore que la tumeur molle chassée au dehors par la pression intérieure offre un certain volume.

Que va-t-il arriver si en même temps que nous nous opposerons au rapprochement des genoux, nous commandons au malade de contracter son muscle? Sans doute que celui-ci se tendant, sans pouvoir se raccourcir, va cesser de faire hernie. De même la hernie devra disparaitre si l’on produit une tension passive en exagérant l'écartement au moment de la contraction.

Tels sont les phénomènes qui se produisent dans les hernies vraies. Examinons maintenant les signes qui caractérisent la pseudo-hernie consécutive à la rupture des muscles. Cette tumeur peut être apparente de suite après l'accident ou être masquée par un hématome abondant.

Elle se montre parfois assez longtemps après l’accident el suivant une marche progressive. Faut-il admettre qu'il y à d’abord réunion cicatricielle du muscle, puis élongation de la cicatrice ? ;

Dans un cas de M. Delorme, la tuméfaction paraissait due à des dépôts plastiques qui s'étaient formés dans la profondeur.

Que se passe-t-il au repos, le muscle étant relàché ? Sous les téguments on sent la tumeur qui à conservé sa souplesse. Elle à une forme ovoïde à grand axe perpendiculaire à l'axe des fibres du muscle. Dans les cas de rupture totale ou presque totale elle est piriforme avec un pédicule plus où moins distinct qui se dirige vers les insertions du muscle.

Cette tumeur à une consistance plus molle que le muscle sain, quelquefois aussi fluctuante qu'un kyste.