CHAPITRE II

On sait que l’abcès de l’antre d'Highmore précédé et annoncé, par une douleur au niveau des molaires supérieures avec ou sans irradiations diverses (généralement sous orbitaire et frontale), par la douleur névralgique, le gonflement de la joue suivi ou non d’amincissement parcheminé de la paroi osseuse, et de trajet fistuleux, se manifeste au début par la brusque irruption d’un flot de pus fétide par la narine du côté affecté, et, plus tard, par un écoulement muco-purulent intermittent et plus ou moins abondant.

Cet écoulement ne se produit que dans un effort, généralement quand le malade se mouche, parce qu'il éprouve dans la narine, une gêne, un sentiment de corps étranger, (ce qui indique bien la voussure du bord nasal vers le méat moyen.)

Il se produit encore chaque fois que le malade, par une inclinaison de la tête en avant et en bas ou sur l'épaule opposée au sinus malade, déplace la déclivité de

J’antre.

se not

Cet écoulement n'existe pourtant pas toujours, ou bien il est si peu important quil peut passer inaperçu; et certains auteurs attribuent cette absence d'écoulement à ce que l’antre d'Highmore étant remplie de liquides accumulés, ceux-ci font pression sur les lèvres de l'ostium qui sont dirigées vers le sinus, et se ferment d'autant plus hermétiquement que la poussée est plus forte.

Si le mécanisme de l'intermittence du pus peut s'expliquer par la configuration des lèvres normales de l'ostium, il n'en est pas toujours ainsi dans les cas d'empyème du sinus.

En eftet, dans l'empyème du sinus l'écoulement intermittent du pus par les narines peut s'expliquer de deux manières différentes, suivant que le tissu osseux, sousmuqueux, est intéressé, ou ne l’est pas.

En effet, l’apex de certaines racines dentaires peut être recouvert par les parties molles seulement, car l'on sait que parfois des racines pénètrent directement dans la cavité sinusale. Dans ce cas, une infection siégeant au niveau de l’apex peut soulever la muqueuse, la perforer et donner issue au pus qui peut s'écouler au dehors par l’ostium. À

Une fois le pus évacué, il se produit une période d'accalmie pendant laquelle l'écoulement par le nez cesse et permet à la fistule de la muqueuse sinusale, de se cicatriser temporairement, jusqu'à ce qu'une nouvelle collection purulente se produise et vienne distendre et ulcérer à nouveau la muqueuse, pour former encore un écoulement nasal.

C'est par le même mécanisme que peut s'expliquer

Log

l'écoulement intermittent, dans le cas où l’apex n’a pas perforé le fond de l’alvéole et pénétré dans le sinus, et se trouve recouvert par le fond de son alvéoleet par la muqueuse elle-même.

L'écoulement intermittent serait attribué, d’après les auteurs, à la présence de fistules de la muqueuse sinusale et appelé empyème du sinus.

Quoiqu'il en soit, l'apparition de l'écoulement purulent par la narine, dans la position inclinée de la tête. doit être considérée comme un signe de certitude de la

sinusite, et doit permettre de confirmer le diagnostic.

La marche de l’abcès du sinus peut varier suivant les cas.

Dans les cas aigus récents, engendrés par un coryza, l’'abcès guérit spontanément, en cédant au traitement approprié, par la diminution progressive de la suppuration, et sa disparition survient en général au bout de quelques semaines.

Mais si la muqueuse sinusale a subi, sous l'influence d'une longue évolution de la maladie, des modifications pathologiques dans sa texture, la cure redevient lente, difficile, acéidentée, elle passe alors à l’état chronique, et l'intervention devient alors indispensable.

Les divers moyens préconisés par les auteurs pour combattre cette affection sont très nombreux ; parmi lesquels il faut citer l'ouverture du sinus par le meat inférieur avec le trocart courbe de Krause, l'ouverture du sinus par le meat moyen; par le rebord alvéolaire ou procédé de Cooper ; par la fosse canine ou procédé de Desault ; la nouvelle méthode de traitement préconisée par Luc,

PCT

qui fait le nettoyage de la cavité par la fosse canine ; D'autre part les lavages de la muqueuse, les pansements antiseptiques, sont des moyens thérapeutiques qui ne reposent sur aucune donnée pathogénique, et par conséquent ne sauraient constituer un mode de traitement sûrement efficace de l’ahcés du sinus; et s'ils conduisent parfois à une guérison temporaire grâce à l’antisepsie faite dans la cavité, la cause subsistant toujours, l’affection reparait inévitablement.

Pour qu'un traitement soit efficace, il faut qu'il soit approprié non seulement …au degré de la sinusite, mais qu'il soit fondé sur une donnée étiologique et pathogénique.

Si les causes admises dans l’étiologie de la sinusite sont nombreuses et incontestables, par contre la priorité causale semble tres discutée.

Les uns l'attribuent à une cause presque exclusivement nasale, les autres l’attribuent à la mauvaise dentition.

Pour nôtre part, nous avons pu observer que dans la grande majorité des cas, l'infection buccale jouait le plus grand rôle dans la génèse de l’abcès du sinus et que les symptômes constatés dans ces cas relevaient plutôt de l’infection dentaire que de la sinusite elle-même.

Les moyens thérapeutiques appliqués à la cause provocatrice, ne tardaient pas à faire disparaitre les phénomènes inflammatoires de la muqueuse sinusale.

En un mot, nous pouvons dire que dans les abcès du sinus la cause étant presque toujours d’origine dentaire, la muqueuse sinusale souvent indemne malgré le voisi-

pan et

nage du pus, sous lequel elle réagit fort peu, nous permet d'obtenir une guérison radicale lorsque la cause

dentaire est supprimée.

Dans les cas d’abcês du sinus d’origine dentaire, la muqueuse sinusale, qui recouvre un abcès alvéolo-dentaire, peut s'ulcérer pour lui permettre de se diviser dans l’antre d'Highmore, sans que la muqueuse participe à la production du pus.

Ce dernier peut s’écouler par la narine correspondante comme dans les cas de sinusite provoquée par d’autres causes.

On voit à priori, que non seulement le diagnostic devient embarrassant pour le elinicien, mais encore le mode de traitement que l'on voudrait y appliquer serait sans résultat tant que ce traitement ne serait pas fondé sur une cause bien établie.

Les causes dentaires qui sont susceptibles d'engender un abcès du sinus sont nombreuses et la connaissance de leur diagnostic devient le point le plus important pour fonder le traitement.

On peut, en effet, les ramener à trois catégories: l’ostéo-périostite d'une dent, ayant déterminé un abcès alvéolo-dentaire simple ou compliqué de nécrose; le sequestre formé, soit par une esquille osseuse du bord alvéolaire au moment de l’alvusion d’une dent et resté dans le sinus; ou bien le reliquat d'une racine fracturée au moment de l'opération, et restée incluse dans son alvéole, ayant formé un abcès ouvert dans le Sinus ; et enfin, en dernier lieu, le kyste radiculaire abcédé ouvert dans le sinus.

Toutes ces causes sont capables de déterminer une suppuration du plancher osseux du sinus sans que la muqueuse puisse y participer.

La muqueuse, dans ce cas, ne présente qu'un orifice

fistuleux permettant au pus des parties profondes de se deverser dans l’antre; et au niveau de cet orifice fistuleux on remarque une infiltration des tissus de voisinage accompagnée d’une production des végétations plus ou moins abondantes, suivant que la maladie est récente ou ancienne.

Du reste, ces lésions secondaires de la muqueuse guérissent rapidement sous l'influence de la disparition de leur cause productrice, les lésions intra-osseuses.

On peut voir par cet exposé que la sinusite proprement dite existe rarement dans les cas d’origine dentaire, et que les symptômes apparents que l’on peut observer relèvent plutôt de la cause dentaire infectieuse que de l'infection de la muqueuse, et par conséquent la thérapeutique dans ce cas doit porter tout d'abord sur l’origine du mal.

Etudions maintenant en particulier chacune de ces causes, et cherchons à établir le mécanisme de la production de la sinusite, et quels sont les facteurs de la suppuration.

Une telle interprétation pathogénique nous a amené à limiter le traitement de certains abcès du sinus maxillaire, et à abréger leur intervention.

$ |. — Ahcès relevant d'une périostite simple ou compliquée de névrose du plancher sinusal.

Lorsque l’abcès alvéolo-dentaire n'est pas compliqué de nécrose, la suppression de la dent ou la greffe de cette dernière, après excision du sommet dénudé et obturation du canal radiculaire, amène une ‘guérison rapide et définitive.

Cette terminaison heureuse s'explique par ce fait, que la périostite alvéolo-dentaire est, dans ce cas, la seule cause à la greffe des dents malades, ainsi que cela se pratiquait couramment avec succès, depuis plus de trente ans, pour les abcès de la bouche ou de la face ayant semblable origine.

Les tentatives faites dans ce sens ont parfaitement réussi, comme le démontre suffisamment le résultat heureux des observations I, Il, III, présentées par le docteur Jarre.

La première observation qui se rapporte à un abcès du sinus maxillaire droit datant de huit mois n’était autre chose qu'un abcès alvéolo-dentaire dû à une périostite de la deuxième pré-molaire droite ouvert dans le sinus.

L'anatomie pathologique nous montre, dans ce cas, une dénudation et nécrose du sommet radiculaire.

En introduisant un stylet par l’alvéole, on pénètre dans le sinus par un trajet fistuleux et l’on n'y décèle ni esquilles osseuses, ni nécrose, ni végétations.

L'écoulement purulent de la narine put disparaitre

LR TE

complétement après excision des parties malades de Ja racine et sa réintégration dans son alvéole.

Dans l’observation n° ff, nous constatons également une sinusite du maxillaire gauche déterminée par un abcès alvéolo-dentaire provoqué par de la périostite de la première prémolaire supérieure gauche.

Cette affection, qui datait de deux ans, et où les traitements chirurgicaux avaient échoué complètement, ne put guérir qu'après l'extraction de la dent.

En effet, cette sinusite, n'était autre qu'une cavité

kystique s’ouvrant mensuellement dans le sinus, et qui

était causée par la périostite chronique du sommet de la première prémolaire supérieure gauche.

Enfin, dans l'observation n° IT, nous observons que l’abcès du sinus est consécutif à une carie pénétrante de la première grosse molaire supérieure droite compliquée de périostite; le traitement par la greffe de cette dent après résection du sommet de la racine, rugueux et nécrosé, fit disparaitre la suppuration au bout de huit jours.

Ces exemples d'abcèés du sinus maxillaire traités et guéris par la grefle des dents, qui en avaient amené la guérison, démontrent que la muqueuse de cette cavité reste étrangère à la formation du pus, et établissent, en outre, quil est inutile de pratiquer, ainsi que le préconisent certains auteurs, une ouverture du sinus dans une partie déclive (méat inférieur, voie alvéolaire ou fosse canine), cette cavité étant normalement ouverte par les fosses nasales, c'est par cette voie que se fait naturellement l'écoulement du pus.

Le ER

Si ces trois observations’ nous permettent de démontrer que l’abcès du sinus peut provenir d’une dent malade, il existe cependant des cas où la détermination de la dent génératrice de l’abcès du sinus devient, difficile, surtout lorsqu'il n'existe aucune dent cariée du côté du maxillaire supérieur supposé malade.

La périostite alvéolo-dentaire est naturellement causée dans la plupart des cas. par la carie dentaire, mais il existe dans la littérature médicale des cas de périostite produite par un traumatisme, par une ostéo-périostite alvéolo-dentaire ou par des accidents d'éruption de dents non cariées.

Dans ces cas,les signes qui permettent dereconnaître ou de soupçonner la dent atteinte sont : les antécédents accidentels ou pathologiques, la sensibilité de la dent à la percussion, et la douleur réveillée par la pression : du bord alvéolaire au point correspondant, au sommet de la racine affectée.

C'est ce que nous démontrent les observations IV et V qui se rapportent à deux cas de périostite dentaire ayant provoqué un abcès du sinus sans qu'il y eut de dent cariée. |

L'observation IV se rapporte à une femme de quarante

ans affligée d’un abcès du sinus depuis quatre ans, toutes les interventions chirurgicales tentées pour la guérir demeurèrent infructueuses.

- L'examen buccal nous révéla l'absence de trois dents formant ainsi un large orifice de communication entre la cavité de l’antre et la bouche; et il n'existe à ce niveau que la deuxième et la troisième grosses molaires.

En examinant ces deux dents, on voit quil n'existe aucune carie. Cependant, la deuxième molaire est sensible à la pression,elle est ébranlée, autour et au-dessus de cette dent on constate une tuméfaction de la gencive; nous devons donc être en présence d'une périostite alvéolo-dentaire du sommet.

Quant à l'orifice de communication il ne présente aucune nécrose sur son pourtour, étant donné des lésions observées au niveau de la deuxième grosse molaire, nous sommes autorisés à établir une relation de cause à effet entre les lésions constatées, indiquant de la périostite alvéolo-dentaire chronique de cette dent et l’'abcès du sinus.

En effet, c'est ce que l’anatomie pathologique démontra après l'avulsion de la dent.

La deuxième grosse molaire présentait, au niveau de sa racine interne, une périostite chronique tandis que ses deux racines externes étaient indemnes.

L'extraction de cette dent malade suivie d'un grattage des parois alvéolaires de manière à enlever les parties osseuses qui pouvaient être suspectées de nécrose, amena la guérison complète de l’abcès du sinus au bout de quinze jours. À *

Il en est de même de l'observation V, qui se rapporte à un malade ayant eu alternativement un double abcès du sinus maxillaire, à deux reprises différentes. Ces deux abeès du sinus furent causés par la périostite chronique des deux dents de sagesse du maxillaire supérieur ; ces dernières ne présentant aucune modification pathologique dans leur structure.

L'extraction des deux dents de sagesse avait déterminé la disparation complète de la suppuration et par cela même la guérison des abcès des deux sinus.

À l'examen anatomo-pathologique on trouvait des signes caractéristiques bien nets de périostité chronique au sommet radiculaire.

Pour ces dernières observations, on voit que l’abcès du sinus maxillaire peut être causé par une périostite alvéolo-dentaire non cariée, ef que le traitement en pareil cas ne peut aboutir à un résultat satisfaisant qu’après avoir fait l’avulsion de la dent malade.

Cependant, il est vrai que le diagnostic peut-être très ‘ épineux dans certains cas comme dans l'observation IV ou le malade présentait un large orifice de communication entre les deux cavités sinusale et buccale, et où l’on pouvait facilement se demander si les modifications patholo: giques observées sur la deuxième grosse molaire étaient la cause primitive de la sinusite, ou bien si elles étaient elle-mêmes consécutives à des désordres alvéolaires provoqués par la périostite d’une des dents précédemment extraites ?

C'est ce qui était difficile à établir.

Le résultat thérapeutique obtenu par l’avulsion de cette dent nous permet de conclure que cette deuxième grosse molaire fut la cause génératrice de l’abces du sinus, puisque la guérison fut la conséquence immédiate

de son extraction.

$ II. — Abcès du sinus relevant d’un séquestre logé dans l’antre ou d’un débris radiculaire demeuré

dans son alvéole.

A côté de ces abcès du sinus, symptomatiques d'une périostite alvéolo-dentaire d’une dent compliquée ou non de nécrose ; il en existe d’autres qui, quoique leur diagnostic étiologique soit difficile à établir. n'en relèvent

pas moins de la même pathogéuie.

La cause de l’abcès du sinus peut être souvent attri-

buée soit à la périostite du sommet d’une racine fracturée et abandonnée au fond de son alvéole:; soit à la périostite d’une dent dont l’évolution à été anormale et restée incluse dans le maxillaire.

Si les cas de sinusite consécutive à la rétention d'une dent — en particulier des dents de sagesse — dans la

cavité du sinus ne sont pas rares dans la littérature médi-.

cale ; par contre, le diagnostic étiologique pour les accidents suppuratifs, qu'elle peut provoquer ou entretenir dans cette cavité est parfois difficile à établir.

Il en est de même des cas où une racine fracturée est restée dans son alvéole.

Les alvéoles dans ces deux catégories d'observations peuvent être closes surtout quand le malade présente des accidents inflammatoires longtemps après l'extraction de la dent qui a été fracturée.

C'est ce que nous démontre d’une façon bien évidente l'observation VI.

LNENCE pie

Le malade qui en fait l'objet, présentait une alvéole complètement cicatrisée, où rien ne pouvait faire soupçonner la preuve d'un débris radiculaire fracturé au moment de l’avulsion faite quatre ans auparavant.

Néanmoins son abcès du sinus que les traitements chirurgicaux tentés jusqu'alors n'avaientdonné aucunrésultat, ne püt disparaître qu'après avoir débridé cette alvéole, extrait le débris radiculaire que l’on avait soupçonné, et le malade püt guérir ainsi de sa sinusite

L'observation. VII nous démontre la possibilité d’un abcès du sinus engendré et entretenu par l'infection d'une dent de sagesse dont l'évolution n’est pas achevée, et restée encore incluse dans la muqueuse gingivale. 3

Le malade de cette observation présentait, en outre, au niveau de la deuxième grosse molaire, l'orifice d'un trajet fistuleux dénotant l’existence d'un foyer suppuratif dans la région osseuse sous-jacente.

Cette suppuration provenait non pas de la deuxième grosse molaire qui avait été bien extraite, mais de la dent de sagesse qui présentait des lésions de carie pénétrante au-dessus du collet; en‘outre, cette dent présentait une pulpe gangrénée et de la périostite consécutive. :

Mais une question se pose à l'esprit : Comment cette dent, dont l’évolution étajt inachevée, s'était-elle infectée? Vraisemblablement, l'infection s'était produite par le voisinage de la deuxième grosse molaire déjà malade. et la dent de sagesse avait alors déterminé à son four une suppuration des parties profondes du sinus. Le pus