OBSERVATION V

Extraite d'une communication faite par M. Nicaise, à la Société de Chirurgie de Paris, le 18 mai 1881 (Bulletin de lu Société de Chirurgie et Revue de Chirurgie).

Incision antiseptique. Drainage. — Guérison avec conservation des mouvements.

Dans cette note, M. le docteur Nicaise, parlant du traitement antiseptique de la synovite tendineuse à grains riziformes, cite le cas suivant :

Le malade est un homme de 57 ans, postillon. L’affection a débuté par la gaine du fléchisseur du pouce, 6 ans auparavant. La plupart des gaines des muscles antérieurs et postérieurs du poignet étaient envahies. Les symptômes sont les symptômes habituels de l'affection et ne présentent rien de particulier. A la palpation, on reconnaît qu'il y à peu de liquide, d’où on conclut à l’inutilité de la ponction. Redoutant l’incision simple suivie de drainage, ses dangers et ses complications parfois mortelles (phlegmon et infection purulente) ; encouragé d'autre part par le résultat de plusieurs arthrotomies, M. Nicaise se décida à intervenir avec l’aide de l’antisepsie. Sur chaque tumeur, il pratique une incision de trois à quatre centimètres, il trouve un grand nombre de grains riziformes, mais peu de liquide, ce qui confirme l’examen clinique. Il fait trois injections phéniquées et applique le pansement de Lister en établissant le drainage ; l'antisepsie la plus rigoureuse à été observée durant toute l'opération qui a eu lieu le 26 mars. On a fait l'anesthésie locale.

Le 27, le malade a de la fièvre, 39.2 ; le membre est tuméfié, la

nuit à été agitée. On ouvre le pansement et on trouve le drain palmaire bouché par du sang et un épanchement séreux.

Le 28, le malade a pris un purgatif et du sulfate de quinine, la température est à 38°.

Le 29 mars, la température tombe à 37° et s’y maintient à partir de ce jour. On enlève le drain dorsal le troisième jour, le drain palmaire est supprimé le lendemain. Le 30 mars, le malade pouvait sortir, tout en conservant un suintement séreux qui dura jusqu’au 42 avril.

Le 18 mai 1881, il ne reste qu’un peu de gonflement, qui est dù à l'épaississement de la gaine. Il est combattu efficacement par un pansement compressif.

Aujourd'hui le malade est guéri complètement et il a conservé la liberté des mouvements de ses doigts.

Incision antiseptique double. — Znjections phéniquées, deux drains. — Pansement de Lister. — Voyons ce qui différencie ce procédé de celui employé dans les opérations précédentes. Remarquons d'abord que ce qui décide le mode d'intervention de M. Nicaise, c’est la petite quantité du liquide, sans quoi il eût fait la ponction, car l’incision n'était pas encore d'un usage courant. Mais elle eût sans doute trop peu diminué le volume de la tumeur. Ce qui le décide aussi à intervenir antiseptiquement, ce sont les dangers de l'incision simple, que nous avons déjà décrits, et sur lesquels il insiste particulièrement. Il est encouragé par les succès que l’antisepsie lui a donnés dans plusieurs arthrotomies : ce fait, nous l'avons déjà signalé. L'étude de la tuberculose des articulations a précédé celle des synoviales tendineuses qu’elle devait entrainer, mais qui devait ne la suivre que de loin. L'incision est multiple comme dans l'observation HT. Nous notons ici trois injections phéniquées, en partie sans doute pour chasser les grains et modifier la paroi.

Nicaise applique le pansement de Lister, et établit le drainage au moyen de deux drains. Notons aussi l'anesthésie locale. Le malade a de Ja fièvre, mais elle tient uniquement à la rétention de sérosité, il n'y a pas de pus. Enfin la guérison est rapide, puisque Île malade opéré le 26 peut sortir le 30, quoiqu'il garde une fistule séreuse jusqu'au 12 avril.

Ici, comme dans l'observation IL, il reste un gonflement produit par les parois synoviales hypertrophiées. On le combat par la compression et en somme la guérison s'établit avec conservation des mouvements.

OBSERVATION VI (résumée).

De M. le docteur Notta, de Lizienx. Extraite du Bulletin de la Société de chirurgie de Paris. Séance du 12 octobre 1881.

Incision antiseptique. — Drainage. — Accidents de suppuration. — (Guérison. — Le malade est un nommé C..., cultivateur. Il est robuste, n’a jamais eu de rhumatismes, et ne présente aucun antécédent, ni héréditaire, ni personnel. Il y a quatre ans, en rentrant chez lui après avoir labouré, il ressentit une douleur à la paume de la main et s'aperçut que cette région présentait un certain gonflement. I ne s’en préoccupa d’ailleurs pas davantage et continua à travailler en ayant soin toutefois de se munir d’un gros gant. Il ressentait après son travail des douleurs vives, qui souvent même troublaient son sommeil, douleurs qu'il arrivait à calmer par des applications d’eau froide. La tumeur du poignet apparut il y a deux ans, la bosselure de la paume il y à 6 mois. Depuis 7 à 8 mois la tumeur a notablement augmenté de volume.

Etat actuel. — La tumeur présente la forme et les signes habituels des kystes des synoviales tendineuses du poignet. Elle a la forme en bissac et la palpation fait reconnaître la fluctuation. La pression sur l'une des tumeurs la vide en partie tout en augmentant le volume de l'autre. Il y à donc communication entre les deux poches. On sent en même temps au moment du passage sous le ligament annulaire Ja sensation particulière produite par le frottement des Corps étrangers.

CNT EE

Il n'y a pas de douleurs ni spontanées, ni provoquées. La tumeur n'inquiète le malade qu'en ce qu'elle le gêne pour son travail. La flexion et l'extension des doigts se fait bien excepté toutefois pour le petit doigt et l'annulaire.

Opération. — Après avoir chloroformé le malade, on applique la bande d'Esmarch et on établit les pulvérisations phéniquées. Une incision de # centimètres est pratiquée à la partie inférieure de l’avantbras. On tombe sur le kyste qui est situé en dessous de la couche superficielle des muscles. Il s'écoule, quand on l’ouvre, un liquide gommeux et un grand nombre de corps blanchâtres de forme lenticulaire. Le doigt, introduit par l'ouverture, détruit les adhérences de quelques-uns de ces corps lenticulaires qui tiennent aux parois du kyste et aux tendons par l'intermédiaire d'une sorte de frange pseudo-membraneuse.

Une deuxième incision de 3 centimètres est faite à la paume de la main. En cette région, la tumeur et son contenu présentent les mêmes caractères qu'à l’avant-bras. Une troisième incision faite au niveau de l’éminence hypothénar à travers une épaisseur considérable de parties molles présente aussi les mêmes caractères. La masse totale des grains riziformes extraits du kyste aurait pu remplir un grand verre. Après les avoir enlevés on fait une injection à l'eau phéniquée (solution forte 50 */. On établit le drainage, onsuture au fil d'argent et on appliqüe le pansement de Lister en faisant la compression.

L'opération a eu lieu le 14 novembre. Le 15, le malade ressent des des douleurs, il a eu de l’insomnie. On attribue ces douleurs au trop gros calibre du drain. I n’y a pas de pus dans la plaie, on applique un nouveau pansement.

Le 19 novembre, le malade va bien, on enlève les fils.

Le 9 décembre, nouveau pansement. Pas de pus. Les plaies paraissont cicatrisées. Aussi on ne continue plus le pansement de Lister et on laisse le malade se soigner seul et se panser lui-même.

Le 10, il ressent des douleurs.

Le 41, on constate la présence du pus et un certain gonflement. On applique sur la plaie un pansement à l'alcool. Mais comme l'inflammation à beaucoup augmenté, on revient au pansement de Lister. Dès lors la suppuration cesse.

Le 4 février, la cicatrisation est complète. La palpation décèle un peu de rénitence. On applique un pansement compressif ouaté.

Le 5 mars, la paume de la main est désenflée, mais il y a un peu de raideur dans les mouvements.

Le 20 mars, les cicatrices sont déprimées. Il y a un peu de suintement d'une petite quantité de sérosité qui disparaît au bout de quinze jours.

M. Notta fait remarquer que, dans ce cas, il y avait urgence à intervenir ainsi qu'il l’a fait.

Etant donné la présence en grand nombre des grains riziformes, il était inutile de songer à la ponction suivie d'injection iodée.

Il attribue la longue durée de la guérison, quatre mois et demi, à l'apparition de la suppuration quand on a supprimé le pansement de Lister,

Incision antisepiique multiple. — Injection phéniquée. —Sutures el drainage. — Pansement de Lisler. — C'est dans cette observation que nous voyons la bande d'Esmarch citée pour la première fois. On emploie la pulvérisation phéniquée aujourd'hui abandonnée. Le curettage au moyen du doigt pour enlever les grains encore adhérents est ajouté au manuel opératoire, de même que la suture au fil d'argent combinée au drainage. Il se produit des douleurs, mais cela tient à la grosseur du drain, cariln y a pas de pus. La cicatrisation en somme eût été relativement rapide sans cet accident qui se produisit, de suppuralion et que Notta attribue avec raison à la cessation momentanée du traitement antiseptique, que Verneuil attribue à tort à une réunion trop hermétique de la plaie (Revue de Chirurgie, 1881. Note de M. Verneuil). Cette observation nous montre bien les dangers de l’incision simple, sans antisepsie suffisante, l'utilité, l'efficacité, la nécessité de cette dernière.

Les progrès réalisés sont le nettoiement de la poche pour arracher les corps encore pédiculisés et la suture combinée au drainage.

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Remarquons aussi que les considérations qui décident l'intervention de Notta sont les mêmes que celles qui décident Nicaise dans l'observation précédente.

b) Zncision antiseptique el curellage.