CHAPITRE PREMIER

Historique. — Nature. — Anatomie

pathologique.

L'histoire des synovites tendineuses d'origine tuberculeuse est de date récente et ne suit que de loin celle de la tuberculose des articulations. Ce fut la présence des fongosités qui mit les chercheurs sur la trace, et leur dégénérescence en synovite fongueuse qui permit de reconnaitre la nature tuberculeuse de la synovite à grains riziformes.

Synovile fonqueuse. — Ce n’est qu'au commencement du siècle qu'on reconnut l'existence des gaines synoviales des tendons et, à ce moment, l'affection qui nous occupe était considérée comme un fongus analogue au fonqus articulorum ; c'était alors le type des maladies chroniques spontanées ; cependant, ce terme entrainait, souvent aussi, l'idée de productions malignes, que justifiait d’ailleurs leur marche, aussi les synovites fongueuses furent-elles prises longtemps pour des productions de nature cancéreuse ou sarcomaleuse.

Cette dernière opinion était celle de Lisfranc, Chassaignac (1844), Larrey (1856). Cependant, Ch. Robin, aidé par l'histologie, protestait déjà contre cette dénomination. Cruveilhier, dans son 7Yailé d'anatomie pathologique, parle des fongosités des synoviales tendineuses, et les compare à celies des arthrites fongueuses ; Michon et Legouest, dans leur thèse d’agré-

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gation sur les Ays{es synoviaur du poignet e! de la main, en 1857, pressentent de même la nature tuberculeuse de cette forme de synovite chronique, En 1858, le professeur Verneuil inspire à Bidart l'idée de sa thèse. C'est là que commence à s'établir en réalité l'histoire de la synovite fongueuse el elle devait rester telle, jusqu’à ce que des moyens d'investigation plus précis viendraient déceler la nature du tissu des fongosités. En 1866, Cazanou fait sa thèse sur la Z'umeur blanche des synoviales lendineuses. Ce terme caractérise nettement l’idée qui règne durant toute cette période.

Dès lors, jusqu'en 1873, on néglige l'étude des tumeurs blanches des synoviales pour s'occuper exclusivement dans cet ordre d'idées des tumeurs blanches articulaires. C'est à ce moment que Volkmann expose la théorie nouvelle de l’arthrite tuberculeuse. D'ailleurs, en matière de tuberculose, la découverte du bacille (Koch. 1882) allait fournir bientôt un criterium définitif. Mais la synovite fongueuse des gaines tendineuses, étant beaucoup plus rare, fournissant moins de cas à examiner, était, de ce chef, beaucoup moins étudiée ; et, du reste, son étroite parenté avec l'arthrite fongueuse permettait de conclure à l'identité de la nature des lésions. En 1873, Debove cite le cas d'une synovite tuberculeuse qui s’est développée secondairement à la suite d’une tumeur blanche du poignet. La même année, Lancereaux observe une synovite tuberculeuse de la paume de la main, chez une jeune femme phtisique: « La synoviale était convertie en un tissu fongueux devenu caséeux.……., les dépôts jaunâtres sont formés de petites cellules

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en dégénérescence graisseuse et rappelant absolument les dépôts caséeux du tubercule infiltré. »

En 1881, Bouilly rapportait un cas de synovite fongueuse traitée par le grattage. Il revoit son malade 4 mois plus tard. Il était atteint de lésions tuberculeuses avancées. La lésion était manifestement tuberculeuse, sans qu'on ait eu besoin, pour en acquérir la certitude, de recourir à l'examen microscopique. La même année, le professeur Trélat observe une synovite d'un doigt où l'examen histologique, faite par Latteux, décela, dans le tissu des fongosités, la présence d’agglomérations de follicules de Kæster. C'était la démonstration complète de la nature tuberculeuse de la lésion.

Enfin, en 1882, Terrier et Verchère reprennent l'étude de la tuberculose des synoviales tendineuses, donnent de nouvelles observations, soumises à l’examen histologique ; ils esquissent l'histoire de la synovite tendineuse tubérculeuse et montrent la large extension qu'allait prendre cette forme encore nouvelle. « Les tuberculoses articulaires et osseuses, connues depuis longtemps, ont été à nouveau étudiées. Il n’en est pas de même de la tuberculose des gaines synoviales tendineuses, dont certaines inflammations, en particulier les fongosités, ont déjà été comparées avec raison aux fongosités articulaires et paraissent naître sous l'influence d’un état diathésique comme la scrofule. Ce sont les travaux parus sur la tuberculose articulaire qui nous ont guidés et nous ont conduits à penser qu’il s'agissait de tuberculose des synoviales. L'examen histologique, pratiqué par

MM. Malassez et Gilson, a confirmé complètement

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notre opinion. » (De la Synovile lendineuse tuberculeuse, et en particulier de la Synovile tuberculeuse des gaines du poignet, de la maïn et des doigts. Terrier et Verchère, Revue de chirurgie, 1882.) La même année M. Terrier apporte, à la Société de chirurgie, 3 faits nouveaux, dont 2 ont eu la sanction histologique. Il décrit dans les synovites fongueuses 3 types cliniques, une synovite fongueuse simple, une synovite fongueuse à forme ulcéreuse, une synovite fongueuse ressemblant à Ja synovite aiguë suppurée. Dans ce dernier cas, après l'incision, il s’est développé dans la synoviale des fongosités. Il indique ensuite le traitement qui lui semble le meilleur et sur lequel nous reviendrons dans un autre chapitre. « Depuis, ces faits, d’abord isolés, se sont généralisés de plus en plus. Si des travaux d'ensemble ne se sont pas produits, l'observation journalière, les examens histologiques, les inoculations qui s’implantent chaque jour davantage dans la technique du diagnostic chirurgical, ont fait admettre, comme vérité démontrée, l'identité de la synovite fongueuse, telle qu’on la concevait jusqu'alors, et de la synovite tuberculeuse. On pouvait encore, il y a 6 ans, décrire dans un chapitre à part chacune des deux variétés. Aujourd'hui une autre question se pose: Y a-t-il des synovites fongueuses non tuberculeuses ? Le tissu fongueux, en effet, n’est par lui-même nullement caractéristique ; il ne le devient dans la tuberculose que par l'adjonction d’éléments Spéciaux. La fongosité simple n’est qu’un tissu de bourgeons charnus. A la suite d’une plaie ou d’une synovite suppurée, une gaine ouverte peut se remplir de ces fongosités. On ne saurait dire : toutes les syno-

vites fongueuses sont tuberculeuses, (il s'agit simplement alors de bourgeons charnus comme on en peut trouver dans toutes les plaies; aujourd'hui les mots de fongosité, tumeur fongueuse, entrainent toujours avec eux l'idée de tuberculose), pas plus qu'on n’est autorisé à affirmer que toute synovite tuberculeuse revêt le type fongueux. Nous avons vu, en effet, que la tuberculose des synoviales peut affecter une autre forme encore, celle de la synovite à grains. La synovite fongueuse ne saurait donc rester, à l'heure actuelle, ùne entité morbide. A titre secondaire, elle succède à certaines synovites suppurées, etc.; et, dans sa forme primitive, typique, telle que Bidart l'avait caractérisée, elle n’est autre que la {uberculose des gaines synoviales à type fonqueux ». (Lejars 2% Traité de Chirurgie, de Duplay et Reclus). Les fongosités naissent à l'endroit où la synoviale se réfléchit sur le tendon ; plus tard elles gagnent toute la gaine, en commençant par le feuillet pariétal. Souvent le feuillet tendineux est intact, parce qu'il est moins vasculaire et, dans ces cas, le tendon reste naturellement indemne. Si, par suite d’une inflammation plastique antérieure, il s’est formé des adhérences, ces adhérences localisent la lésion tuberculeuse, la limitent à une portion de la gaine, arrêtent la marche extensive du processus fongueux.

La gaine elle-même oppose quelquefois pendant un temps assez long une barrière à la marche envahissante des fongosités, aidée qu’elle est le plus souvent, dans ce travail de défense, par l’épaississement, l'induration du tissu conjonctif ambiant. C'est cette lame indurée qui forme la première couche de la