LITE

synoviale malade, et qu'on a dénommée couche lardacte. Dans les formes extensives, par ses prolongements dans les espaces intermusculaires, elle peut favoriser l'infiltration de la tuberculose. On trouve ensuite la couche vasculaire sous-synoviale ou zone de prolification. C’est d'elle que se détachent les fongosilés.

La fongosité est la caractéristique de cette forme de synovite tuberculeuse. La couche fongueuse est rose, transparente, mamelonnée, présentant souvent des trainées jaunâtres, d'aspect purulent, qui disparaissent sous l’action de l’eau ou font corps avec son tissu. Les fongosités peuvent affecter toules les formes possibles, villiformes, papillaires, arborescentes, lamelliformes, etc.

Le tendon est souvent intact, il conserve son aspect brillant, sa solidité, ne s'infiltre pas et continue à glisser quoiqu'avec difficulté dans son manchon fongueux. Quelquefois il se dépolit et se laisse entamer. il devient terne. Enfin il se laisse envahir par les fongosités qui le dissocient, il adhère à la gaine et perd, tout à la fois, sa résistance et sa mobilité.

Les fongosités représentent plusieurs types : /ongo- Sûlés luberculeuses proprement dites, infiltrées de granulations tuberculeuses ; ongosilés vasculaires, contenant à leur centre un bouquet de vaisseaux : fongosilés hémorrhagiques, noirâtres, dont la masse est occupée par un foyer apoplectique ; /ongosités purulentes formées de tubercules caséifiés. — Ce qui distingue la fongosité tuberculeuse de la fongosité simple, ce sont les nodules tuberculeux dont elle est parsemée. Les deux types se rencontrent l’un à côté de l’autre dans

la masse fongueuse, mais les fongosités simples sont en minorité.

Dans la fongosité tuberculeuse les nodules occupent trois étages successifs. La membrane fongueuse comprend une bande de végétation profonde (tissu embryonnaire et nombreux vaisseaux) ; au-dessus sur les ramifications des petits troncs vasculaires se voient les premiers nodules. C'est la zone de formation tuberculeuse ; enfin, à la surface, les nodules, plus gros et plus serrés, forment un semis granuleux entre les mailles des capillaires : zone superficielle des grains luberculeux. De la forme différente des nodules, nodule embryonnaïre, nodule de Kæster, nodule de Friedlander, dépend le type de la synovite tuberculeuse, à tendance oa caséeuse ou scléreuse.

Synovile à grains riziformes. — C'est Olar Akrel, un chirurgien de Stockholm, qui a donné le premier une description des kystes synoviaux à grains riziformes ; mais loin dese douter de leur nature, il en faisait des athéromes ; son nom resta accolé à sa découverte et l'affection fut dénommée ganglion crépitant d'Akrel. Goyrand et Dupuytren furent les premiers en France à publier des faits et à rechercher la pathogénie de l'affection. Dupuytren considérait les synovites à grains riziformes comme des kystes hydatiques. C'était aussi l'opinion de Laënnec dans son mémoire sur les vers vésiculaires. « On ouvrit dans le courant de l’an XI, dit-il, à l'Hôtel-Dieu, une tumeur placée vers le poignet d'une femme de moyen âge. Il en sortit de petits corps que M. Dupuytren, chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu et chef des travaux anatomiques de l'Ecole de médecine, me com-

muniqua. La forme de ces corps était très variée : les uns étaient ovalaires, d’autres allongés, les autres triangulaires. Plusieurs étaient tronqués dans une partie de leur circonférence, sans qu'il y eût cependant aucune solution de continuité en ces endroits. Tous étaient aplatis, leur longueur était de 4 à 12 millimètres. Ils étaient d'un blanc Jaiteux, opaques vers le milieu, demi-transparents vers les bords qui allaient en s'amincissant. Ces Corps, incisés longitudinalement dans le sens de leur largeur, parurent composés de deux substances, l’une, extérieure, presque opaque, d’un blanc laiteux et absolument semblable au blanc d'œuf cuit, l’autre, intérieure, grise, plus transparente, plus molle que la précédente, un peu grumeleuse, et assez semblable à de la gélatine, à la fermeté près. Ceux de ces petits corps qui étaient les moins aplatis présentaient vers le centre une Cavilé assez marquée. L'inspection la plus attentive ne put me faire distinguer dans ces corps aucun organe distinct, mais leur état d'isolement et leur ressemblance de texture avec les acéphalocystes ne permettent guère de douter que ce ne soient des vers. M. Dubois, professeur à l'Ecole de médecine, m'a donné depuis une cinquantaine de corps de même espèce qu'il avait aussi retirés d'un kyste situé au poignet. » (7railé Clinique et pratique des Opérations chirurgicales. Chassaignac). Dupuytren fondait son opinion sur la forme à peu près constante, la structure des grains riziformes. Ils sont composés de lames Superposées, distinctes, il n’est pas certain qu'ils n'aient point de cavité. S'ils n'étaient pas organisés, disait-il, comment auraient-ils pu se conserver in-

Se

tacts pendant plusieurs jours au milieu de la suppuration ? Enfin, il croyait avoir aperçu des mouvements dans un de ces corps. Velpeau de même dénomme ces synovites {wmeurs hydatiformes. Michon s'en occupe spécialement dans sa thèse de professorat. Cruveilhier fait faire un grand pas à leur histoire. « Bosc et Duméril, après un examen attentif et scrupuleux de corpuscules de cette nature, n’ont jamais pu voir en eux aucun mouvement évident. Leur structure leur a également paru amorphe et ils n’ont pu, même au plus fort grossissement de la loupe et du microscope, découvrir, chez eux, ni bouche, ni suçoir. De tous ces faits, M. (Gruveilhier a conclu que ces corps étaient tout simpiement des concrélions inorganiques, des produits de secrétion. Suivant Jui, ils ne sont point creusés d’une cavité comme les acéphalocystes, mais seulement composés de pellicules qui s’emboitent les unes dans les autres et dont chacune représente assez bien la membrane des acéphalocystes ordinaires. Cette manière de voir, qui n’était d’abord qu’une simple présomption, devintune certi tude pour M. Cruveilhier, lorsque, ayant eu lPoccasion de faire l’autopsie d’un de ces kystes, il vit plusieurs des corps en question encore adhérents à la poche synoviale par une de leurs extrémités. Autour de chacun des tendons des muscles existait une demigaine épaisse de même aspect que les petits corps, adhérents ou libres. » (7railé clinique el pralique des opérations chirurgicales. Chassaignac). Les faits apportés par Legouëst grossissent encore les éléments de l’histoire des kystes synoviaux à grains riziformes. Virchow les rapproche de ceux des bourses séreuses

et leur donne la dénomination commune d'hygroma proliférant. Sa théorie régna Jusqu'à la découverte de la nature tuberculeuse de la maladie. On s’accordait, en effet, à faire du kyste à grains une simple forme de synovite chronique et la discussion ne portait que sur le mode de production de ces étranges corpuscules, que l’on croyait fibrineux avec Velpeau, ou dus aux franges et aux végétations de la paroi avec Virchow.

Aujourd'hui la nature tuberculeuse de l'affection est bien reconnue, mais sa démonstration est de date toute récente. Elle s'appuie : 1° sur son existence chez des tuberculeux avérés el sa transformation en synovite du type fongueux dont la nature tuberculeuse était connue; 2° sur la structure histologique de la paroi; 3° sur la constatation de la présence du bacille de Koch dans cette paroi et les résultats positifs des inoculations de portions de la paroi et des grains.

En 1851, Deville signale un cas de transformation € d’une tumeur liquide avec corps étrangers en une tumeur solide du genre de celles qu'on a nommées fongueuses. » Poulet fait la même remarque en 1876. Baumgarten, Riedel, Kænig, trouvent des tubercules miliaires dans la paroi des hygromas tendineux à grains. Terrier et Verchère, dans leur mémoire de 1882 et Beger, en 1885, signalent des faits de transformation de synovite à grains riziformes en synovite fongueuse. « Mais c'est l'important mémoire de MM. Nicaise, Poulet et Vaillard qui à surtoutservi de base à la théorie nouvelle de la synovite à grains riziformes. L'examen de la paroi d'un hygroma et de deux synovites tendineuses leur permit de décrire et