OBSERVATIONS

Observation I

Le nommé. L..., Gustave, 34 ans, ouvrier boulanger, entre à l’Hôtel-Dieu, salle 12, pour phlegmon de l'avant-bras gauche.

Le 24 juillet 1908, il se fit une piqure au pouce avec un fragment d’osier. Il continua de travailler pendant quelques jours. Son pouce devint tuméfié et douloureux.

Le 5 août, le médecin qu'il alla trouver lui fit immédiatement une incision sans anesthésie locale. Il sortit un pus épais.

Le lendemain, malgré l'incision, l'infection se développa, gagna la face palmaire, et des phénomènes fébriles apparurent. |

Le 7 août, l'infection atteignait la région antérieure du poignet. Toujours sans anesthésie, le médecin qui le soignait fit de nouvelles incisions au pouce, à la main et à l’avant-bras ; des drains furent introduits dans le foyer et le malade fut soumis aux bains de sublimé, suivis de pansements humides boriqués.

Pendant quelques jours il se produisit une certaine amélioration.

Après des alternatives de rechûtes et d’améliorations, l’état s’aggrava, des fusées purulentes se produisirent à l’avant-bras.

Le 27 août, nouvelle intervention sans anesthésie ; nouvelles

incisions suivies de drainage et de bains antiseptiques. A la suite

LMP

de cette dernière opération l’état devint moins aigu ; le blessé n'a plus de température que le soir, mais la main reste toujours extrêmement grosse ; elle a plus de deux fois son volume normal ; l’avant-bras reste également tuméfié. Les incisions à demi cicatrisées sont recouvertes de bourgeons charnus, mollasses ; il sort des drains une secrétion muco-purulente abondante, en même temps que s’éliminent, de toutes parts, des débris d’aponévroses et des tendons sphacélés.

Le malade est dirigé sur l’Hôtel-Dieu de Nantes pour y être amputé. Avant de recourir à cette mesure, le D' Rivet, chef du service, veut tenter de conserver la main.

Le 5 septembre, il pratique l'intervention suivante :

Anesthésie générale à l'aide du chloroforme. Application d’une bande d’Esmarch, ne commençant à l’enrouler que vers le milieu de l’avant-bras, et la serrant définitivement à la racine du bras.

Après un lavage soigneux de la région malade, les drains sont retirés. Chaque incision est de nouveau largement ouverte. Il est fait ainsi une incision au pouce, une sur le dos de la main, entre lindex et le pouce, quatre incisions palmaires, séparées deux à deux par un pont cutané au niveau de l’arcade palmaire superficielle, et deux dernières grandes incisions au niveau de l’avantbras, l’une dans la région radiale et l’autre dans la région cubitale,

Toutes les fongosités sont curetées, abrasées ; tous les replis Synoviaux sont examinés et nettoyés avec des compresses fines et une curette. Les débris sphacélés, aponévrotiques et tendineux sont coupés. La partie supérieure de la deuxième phalange est nécrosée ; elle est réséquée.

Quand toute cette toilette minutieuse est terminée, chaque incision est tamponnée avec de longues bandelettes de gaze iodoformée. Ce tamponnement est fait d’une façon modérée, sans trop

tasser.

Il n’est fait aucune cautérisation, aucun lavage. La bande d’Esmarch est ensuite enlevée, et on termine par un pansement sec.

Le lendemain on ne note aucune élévation de température.

48 heures après l'intervention, le pansement est enlevé. L'ouate du pansement est complètement sèche; la gaze est légèrement imbibée de sérosité sanguinolente due au léger suintement sanguin qui se produit dans toute intervention pratiquée sous l’hémostase.

Les mèches de gaze sont enlevées à l’aide de quelques gouttes d’eau oxygénée. On ne trouve nulle part de pus, sauf une très petite quantité au niveau de l’incision radiale.

La plaie saigne légèrement; on l’assèche rapidement avec quelques compresses, et l’on introduit, comme dans le premier pansement, des mèches de gaze dans les incisions ; mais on les presse d’une façon plus modérée.

48 heures après, nouveau pansement. Cette fois on trouve la gaze plus humide, et les mèches se retirent plus facilement ; elles sont imbibées d’un liquide séro-purulent.

Le pansement est renouvelé dès lors tous les jours. Pour assurer un nettoyage plus complet du foyer, on fait, à partir de ce moment, un grand lavage à l’eau oxygénée, à l’aide d’un laveur situé à la hauteur d’un mètre environ.

Après le sixième pansement, on cesse d'introduire des mèches dans les incisions que l’on panse à plat. À ce moment la main et le bras ont considérablement diminué de volume, comme l’atteste la peau devenue trop lâche, qui se plisse. La pression dans la paume de la main n’est plus douloureuse ; ‘la rougeur a disparu. L'état général se remonte, et la teinte subutérique du blessé disparaît.

Un mois après l’intervention, le blessé est complètement guéri ; les plaies sont fermées ; ce fut le pouce qui se cicatrisa le dernier ;

il en sortit, à plusieurs reprises, quelqués petites esquilles.

Conclusion. — Le malade a conservé sa main. Certes, elle n’est pas brillante, puisque le pouce à perdu une phalange, et quetrois autres doigts, l’index, le médius et l’auriculaire sont enraidis. Ce résultat était à prévoir, vu l’état des tendons qui avait été constaté au moment de l’opération. De plus, dans ce cas, par suite de certaines circonstances, le blessé n’a pu profiter du massage et de la mobilisation précoce qui, peut-être, auraient pu donner plus de souplesse aux articles, dont les tendons n'étaient pas complètement détruits. En tout cas, le blessé a conservé sa main et, comme il est garçon boulanger, il lui est encore possible d'exercer sa

profession.

Observation II

Demoiselle X.., 26 ans, cuisinière, est atteinte d’un panaris à l’index droit.

La malade ne se souvient pas de s'être blessée, mais ses téguments sont en mauvais état, couverts de gerçures. C’est, sans doute, au niveau de l’une d’elles que s’est produite linoculation.

Il s’agit d’un panaris tendineux. Le pus a envahi la gaine digitale au niveau de la première et de la deuxième phalange. Le début, remonte à cinq jours.

Le doigt est tuméfié, chaud, douloureux, rétracté. La main est tuméfiée ; les ganglions axillaires engorgés ; la température élevée.

L’avant-veille, une première incision rapide, sans anesthésie, a été faite par le médecin traitant.

Nous recourons à l’intervention suivante :

Anesthésie par le chloroforme.

Hémostase à l’aide de la bande d'Esmarcb, serrée à la racine du bras.

La sonde cannelée est introduite par l'ouverture existante, jus-

qu'à la racine du doigt ; les tissus sont incisés sur cette sonde sur toute la longueur du doigt.

Le foyer est ensuite nettoyé à l’aide d’un tampon, puis à l’aide d’une curette.

I n’est pratiqué ni lavage ni cautérisation. Tout le trajet de l’incision est bourré modérément de mèches de gaze iodoformée, puis on recouvre le tout d’un pansement sec.

Dès le lendemain, on renouvelle le pansement. Il est très facilement enlevé. Nouveau tamponnement à la gaze. Pendant huit Jours, le même pansement est fait quotidiennement, en ayant soin de diminuer progressivement l'étendue du tamponnement.

Le dixième jour, les lèvres de la plaie sont réunies ; la malade est guérie. 7

Après dix jours de repos, la blessée reprend ses occupations. Revue depuis, elle ne présente aucune raideur du doigt. La resti-

tution est complète.

Observation III

X..., ouvrier carrier, à Vigneux (Loire-Inférieure), se présente à la consultation du Dr Rivet pour un phlegmon de la main, Il s’agit d’une plaie par écrasement de l’extrémité de Pauriculaire ; plaie qui s’est infectée et a déterminé la suppuration de la gaine synoviale de ce doigt. Cette infection, fait surprenant, n’a pas envahi la gaine primaire cubitale, mais s’est propagée à la gaine digitale de l’annulaire.

L’infection date déjà de plusieurs jours. L'état de l’auriculaire est tel qu’il ne peut être question de le conserver ; il fallut donc, sous chloroforme et sous hémostase, enlever le petit doigt, et Pr la tête du cinquième métacarpien.

Une incision fut faite ensuite sur toute la longueur de l’annu-

laire. La gaine digitale de ce doigt fui ensuite nettoyée à l’aide de la curette, puis tamponnée avéc des mêches de gaze stérilisée.

Le lendemain, premier pansement, toujours avec tamponnement. Chaque jour, ce pansement fut renouvelé.

Au bout de quinze jours, la plaie est fermée ; il ne persiste qu'une légère Gene dans les mouvements de flexion de l’annu-

laire.

Observation IV

Demoiselle X..,, 18 ans, lingère, vient au dispensaire de la” Croix-Rouge. Elle est atteinte d’un panaris de l'index droit, qui s’est développé à la suite d'une piqure avec un crochet métallique.

Le doigt est tuméfié, rouge, rétracté. La. base du doigt semble indemne.

La jeune fille est courageuse. L’anesthésie locale est obtenue par une injection de cocaïne, à la base du doigt malade. L’hémostase est obtenue à l’aide d’un petit drain dont les extrémités sont maintenues dans les mors d’une pince hémostatique.

Incision légère au niveau de la troisième phalange. Un stylet fin d'occuliste, recourbé, est introduit par cette incision ; on éprouve une légère résistance vers le milieu de la première phalange. L’incision est prolongée jusqu’à ce niveau.

Nettoyage du foyer avec un petit fragment de gaze, enroulé sur une pince.

Léger tamponnement à la gaze stérilisée.

Le pansement est fait tous les jours, avec de la gaze ektoganée, pendant six jours.

Guérison complète le dixième jour. Restitution absolue,

Observation V

R...., Edouard, 67 ans, ouvrier sellier, se présente avec panaris du médius, phlegmon de la main, et lymphangite de l’avant-bras. Il s’est fait une piqure du médius, vers sa partie moyenne, avec l’ardillon d’une boucle en cuivre.

Le blessé, fortement eczémateux a une main démesurément grosse, et présente une température assez élevée. Les ganglions axillaires sont engorgés.

Il a été déjà soigné en ville, à l’aide de pommades, et son médecin lui a fait une incision sur la face antérieure du doigt.

Anesthésie générale à l’aide du chloroforme. p

Hémostase avec la bande d’Esmarch, serrée à la racine du bras.

Uue première incision est faite sur toute la longueur du médius. Puis, comine le pus a fusé jusqu’au milieu de la main, on fait une incision palmaire prolongée jusqu’au niveau de l’arcade palmaire superficielle. Les tendons fléchisseurs du médius ont perdu leur aspect nacré; ils sont d'un blanc mat, et même, sur plusieurs points, ils sont effrités.

On pratique le nettoyage du foyer avec la curette ; des lambeaux aponévrotiques sphacélés sont détachés à l’aide de ciseaux. On fait suivre ce nettoyage d’un tamponnement à la gaze stérilisée, puis on fait un pansement sec.

Le tamponnement est fait deux fois par jour, pendant les 4 premiers jours, puis tous les jours ensuite.

Dès le lendemain de l'intervention, la lymphangite de l’avantbras disparaît. La main diminue de volume et le blessé guérit rapidement. Le doigt cependant reste rigide comme on pouvait

s’y attendre, d’après ce que nous avons dit de l’état des tendons.

Comme ce doigt gêne beaucoup le malade dans l'exercice de sa

profession, il est amputé quelques mois après.

Observation VI

K...., Louis, 27 ans, chauffeur, est atteint de plaies de l'index et de l’annulaire de la main droite, par section transversale des téguments par éclats de verre. Les fléchisseurs cependant ne sont pas sectionnés. Un pansement trop occlusif est appliquée et 4 jours après l’accident, les phénomènes d'infection des gaines font leur apparition.

Lorsque nous’ voyons le malade, les doigts sont tuméfiés, rétractés, la surface des plaies bourgeonnante; les tendons des fléchisseurs baignent dans le pus. La paume de Ja main ellemême est tuméfiée et douloureuse. La température est élevée.

Anesthésie chloroformique.

Hémostase avec bande d'Esmarch, serrée à la racine du bras.

Au-dessus et au-dessous du lieu de section, incision médiane sur chaque doigt. Incision palmaire jusqu’à la ligne repérée de l’arcade palmaire superficielle. De cette dernière, bien qu’elle n’aille pas jusqu’à la gaine cubitale, sort un pus épais.

Les tendons semblent intacts quoique dépolis. Le loyer est nettoyé avec la curette, puis bourré à l'aide de mèches de gaze stérilisée. Pansement sec.

Le pansement est renouvelé 36 heures après l'intervention, puis chaque jour.

L’index, le moins gravement atteint, guérit très vite, au bout de 8 jours. Pour l’annulaire le pansement est continué pendant 16 jours. Guérison au bout de ce laps de temps.

L’index recouvre la totalité de ses mouvements, mais l’annu-