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petite et pas assez profonde, le pus ne s’évacuera qu'imparfaitement ; il se formera au loin des fusées purulentes qui nécessiteront, dans la suite, de nouvelles incisions. Ou bien, au contraire, elle sera trop longue et trop profonde, dépassera les limites du mal et lésera les nerfs, artères, veines, tendons et articulations qui se trouvent dans le voisinage. Or, cette incision, aveugle, insuffisante ou dangereuse, est la seule que l’on puisse employer lorsqu'on opére sans anesthésie : les cris, les mouvements du patient obligent à opérer rapidement. C’est de plus une méthode cruelle, car, si courte que soit l’opération, elle est extrêmement douloureuse.

C'est, pour toutes ces raisons, que dans l’incision des phlegmons tendineux, nous employons toujours l’anesthésie. L'emploi du chlorure d’éthyle est à rejeter dans les infections que nous étudions; en même temps qu'il anesthésie la peau, il la durcit; le bistouri a de la peine à l'entamer, et on risque de faire une incision pas assez ou trop profonde, avec les inconvénients que nous avons cités plus haut.

La cocaïnisation est un procédé bien meilleur, mais non pas une vague Cocaïinisation comme se contentent de le faire certains médecins ; il faut injecter la cocaine profondément dans les tissus, à la base du doigt. Pour éviter tout accident, on aura soin d'employer

une solution à 1 p. 100, de maintenir le malade

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couché pendant quelques instants et ne pas le renvoyer sans lui donner un réconfortant. Grâce à ces précautions, il est rare d’avoir des accidents avec la cocaine ; nous lui préférons cependant l’alipine et la stovaine, d’un emploi moins dangereux.

D'ailleurs, nous l’avons déjà dit, l'indication des anesthésiques locaux, dans les cas qui nous occupent, est tout à fait restreinte. Dans le cas d’un panaris occupant toute la longueur du doigt et surtout dans les phlegmons des synoviales de la paume, il faut recourir aux anesthésiques généraux qui sont d’un emploi aussi facile, aussi peu dangereux, tout en procurant une anesthésie beaucoup plus compiète.

Si l’anesthésie est négligée par un grand nombre de médecins dans l'ouverture du panaris, l’hémostase qui constitue, on s’en souvient, le second temps de notre technique est encore délaissée par un plus grand nombre. Cest un grand tort, croyons-nous. Nous avons établi que pour inciser correctement un phlegmon des gaines synoviales, il faut voir clair dans son incision ; or, comment y arriver si celle-ci est inondée du sang que donneront d’autant plus abondamment les tissus sur lesquels nous opérons qu’ils sont infectés et par conséquent congestionnés ?

Nous critiquerons également la façon dont la plupart des chirurgiens ont l'habitude de faire leurs

incisions. Prenons le cas le plus simple, un panaris

Apr

limité aux phalanges. Le plus souvent, comme on le conseille d’ailleurs dans beaucoup de traités classiques, on fait une incision large, profonde, jusqu’à l'os, pour employer l'expression consacrée.

Sans doute, en maintenant son incision au milieu du doigt, les artères et les nerfs collatéraux sont loin et on ne risque pas de les blesser ; mais, dans la gaine qu'il s’agit d'ouvrir, il y a des tendons, et en agissant ainsi, à l’aveuglette, ces tendons sont le plus souvent fendus dans la longueur, quand ils ne le sont pas obliquement et parfois même transversalement. Or, cette blessure des tendons est fort préjudiciable au point de vue du pronostic. Non seulement la section transversale, très rare il est vrai, amènera l'impotence des muscles auxquels ils appartiennent, mais leur incision longitudinale aura des conséquences graves pour ces tendons qui, baignant dans le pus, n'ont déjà que trop de tendance à se sphacéler, à se désorganiser, à s’effriter en écheveaux.

Une incision aveugle et rapide pourra encore produire l'ouverture des articulations interphalangiennes et métacarpo-phalangiennes, et être la cause de leur infection, d’où arthrité purulente. Ces articulations ne sont déjà que trop exposées à s'infecter, par suite de leur voisinage avec la gaine digitale !

Enfin, autre danger de cette sorte d'incision, elle

peut produire une communication entre plusieurs

gaines, à la racine du doigt, ce qui est un facteur de dissémination de l'infection plus fréquent qu’on ne le croit. À

Nous avons choisi à dessein comme exemple, pour montrer les dangers auxquels on expose son malade en faisant une incision imprudente, le panaris limité aux phalanges, parce que c’est le cas le plus simple. Il est facile d’en déduire ceux auxquels on l’exposerait en agissant de cette façon, dans l’incision des phlegmons des gaines tendineuses de Ja paume de la main et de l’'avant-bras. La blessure de l’arcade palmaire, de la radiale, de la cubitale, la section des tendons fléchisseurs des muscles des éminences thénar ou hypothénar, l’ouverture des articulations carpiennes et radio-carpiennes, la communication des gaines cubitale et radiale et, par suite, leur inoculation, pourraient en être la conséquence. Nous n’insistons pas ici, car presque tous les chirurgiens, dans ces Cas graves, opérent sous le chloroforme et avec le doigté voulu. Nous ferons seulement remarquer que, dans notre mode de traitement, même lorsqu'il s’agit des cas les plus simples, en opérant méthodiquement, plans par plans, nous réduisons au minimum les chances de lésion d'organes voisins de la gaine.

Le foyer purulent ouvert, beaucoup de chirurgiens se contentent, par des pressions sur les parties voisines, d’aider à l’évacuation du pus. Cela n’est pas suf-

fisant. Prenons une simple incision d’une gaine digitale infectée. Le chirurgien à incisé le panaris, il ne reste que peu ou pas de pus. Mais, au bout de quarante-huit heures, les lèvres de la plaie commencent à s’accoler. Le pus continue à se former dans le foyer ainsi transformé en un vase demi-cJlos, et, au moment du pansement, vient sourdre sur divers points de l'incision, quand on passe sur les régions voisines. Dans l'intervalle des pansements, les tendons stagnent dans le pus et leur mortification continue. Le pus, ne pouvant s’évacuer assez facilement, décolle les tissus, et il se forme au loin des fusées purulentes qui nécessitent, oh ! combien de fois, de nouvelles incisions. S'agit-il d’un phlegmon tendineux occupant la main ou remontant dans la région du poignet ? on a alors recours aux drains multiples. Le drainage multiplié est certes un bon moyen et a été d’un grand appoint dans le traitement moderne des infections ; on lui doit certainement bien des guérisons. Malheureusement, il n'échappe pas à toute critique.

Les drains sont d’abord souvent oblitérés par des caillots sanguino-purulents et, pour en rétablir la lumière, il faudra, ou bien y faire passer un courant de liquide, ou mieux les retirer et les remplacer par d’autres. Quand on voudra remettre ces drains, on éprouvera de grandes difficultés ; ce sera même sou-

vent impossible. Les drains se courbent, se reploient

et ne peuvent plus pénétrer dans le trajet déjà à demi refermé. Il faut donc se borner à les introduire incomplètement ou bien employer des moyens extrémement douloureux, qui consistent à faire passer les drains à l’aide de fils, de sonde cannelée ou de stylet. De plus, même avec les drains, le pus stagne, et comment en serait-il autrement? Prenons, par exemple, la gaine cubitale. Nous avons vu, en étudiant sa disposition, que, par suite de -la répartition des tendons fléchisseurs en deux pians, la synoviale envoie, entre les tendons superficiels et les tendons profonds, un prolongement qui divise la gaine en trois loges, qui ont reçu le nom de loges prétendineuse, intertendineuse et rétrotendineuse. Comment peut-on espérer que l'emploi des drains, aussi multipliés soient-ils, soit suffisant pour déplisser ces divers culs-de-sac et drainer complètement ie pus qu'ils contiennent. Lorsqu'il existera des décollements, des clapiers purulents, ce drainage sera encore plus insuffisant. Quant aux bains antiseptiques, il ne faudrait pas croire qu'ils désinfectent le foyer aussi complètement que le pensent certains chirurgiens. Sans le secours des drains, ils ne font que baigner l'ouverture de l'incision, ou pénètrent que peu profondément dans le trajet. Sans doute, le liquide injecté dans les drains les traverse, mais ils pénètrent peu ou prou dans les

régions malades reculées. Nous ne parlerons, qu’en

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passant, des méfaits attribués à certains antiseptiques, sublimé et acide phénique, qui produiraient l'irritation de la peau, et même chez certaines personnes prédisposées, l’intoxication générale ; méfaits qui ont amené certains chirurgiens à leur préférer des bains d'eau bouillie ou d’une solution de chlorure de sodium.

Aussi, que voyons-nous souvent arriver dans le traitement des phlegmons tendineux par drains et bains? Huit fois sur dix, le blessé est incisé, réincisé à plusieurs reprises ; il finit, la plupart du temps, par guérir, il est vrai, mais au bout d’un laps de temps très long et au prix de multiples mutilations.

Pour toutes ces raisons, nous laissons de côté les drains et les bains, et nous avons recours au tamponnement du foyer à l’aide de bandes de gaze. Mais, avant ce tamponnement, il est une précaution indispensable à prendre : il faut avoir soin de nettoyer à fond ce foyer.

En effet, que se passe-t-il lorsque l'infection gagne les gaines synoviales ? Un liquide purulent ou séropurulent occupe ces gaines ; leurs parois sont recouvertes d'exsudats fibrino-purulents ; il en est de même des fléchisseurs, qui ne font plus qu’une masse unique ; des adhérences se forment et cloisonnent l'intérieur de la gaine. À un dégré plus avancé, les

tendons sont en partie mortifiés, le tissu conjonctif

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péri-synovial est lardacé, infiltré à distance. Enfin, la paroi de la gaine peut se rompre et le phlegmon tendineux communiquer avec une cavité purulente plus où moins vaste, située au-devant du carré pronateur et se prolongeant dans les interstices museulaires.

Le nettoyage avec la curette, aussi complet que. possible, ‘tel que nous l'avons préconisé plus haut, détruira toutes ces adhérences, enlévera tous ces exsudats, toutes ces parties nécrosées, dont la présence dans le foyer serait la source d’une suppuration prolongée qu'il faut éviter à tout prix; car le séjour des tendons dans le pus produit rapidement leur exfoliation et leur sphacèle.

Quant au tamponnement à l’aide de bandes de gaze stérilisée, tel que nous l’avons décrit dans le chapitre précédent, il à de précieux avantages. D'abord, il assure l'hémostase une fois la bande d'Esmarch enlevée, l’hémorragie consécutive est minime. De plus, il écarte les lèvres de la plaie et les parois du foyer, les empêchant ainsi de se refermer avant le temps voulu. Enfin, grâce à la finesse des mèches, ces dernières peuvent être introduites dans les plus petits recoins, et ainsi assurer un drainage du pus aussi complet que possible.

Aussi, le résultat de la méthode que nous préco-

nisons sera aussi bon que possible ; d'habitude, le

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premier pansement est sec ou imbibé d’un peu de sang ; vers le troisième ou quatrième jour apparaît une légère exsudation séro-purulente, ou simplement séreuse, qui disparait rapidement. Les tendons se recouvrent vite de petites granulations rosées, qui indiquent le processus de cicatrisation. Vers le douzième ou quinzième jour, le malade est guéri. A condition que l’intervention ait été faite avant le sphacèle des tendons, ces derniers recouvrent vite leurs fonctions, surtout si l’on a soin de recourir au massage et aux mouvements forcés des articulations. Dans tous les cas, leur restitution se fait infiniment plus vite que s'ils étaient restés baignant dans le

pus, comme ils le sont dans la plupart des procédés.