CHAPITRE IV

Traitement par tamponnement

Maintenant que nous avons passé rapidement en revue les divers traitements employés dans l'infection des gaines tendineuses, nous allons exposer le traitement que nous préconisons et dont nous avons pu apprécier les avantages dans le service du Dr Rivet.

Ce traitement comprend plusieurs temps successifs : l’anesthésie, l'incision, l'évacuation du‘ pus, le nettoyage du foyer, son tamponnement avec une mèche de gaze, enfin le pansement consécutif.

Anesthésie. — Qu'il s'agisse d'opérer un panaris ou un phlegmon des gaines synoviales de la main, nous employons toujours l’anesthésie. Nous réservons l’anesthésie locale aux cas dans lesquels la racine du doigt est indemne. Lorsque nous nous servons de cocaïne, nousinjectons, comme le recommande Reclus, la solution à 4 pour 100, à la racine du doigt, profon-

dément dans les tissus, et nous attendons que la peau

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soit devenue blanche. Nous préférons cependant à cette substance la stovaine ou l’alipine. Cependant, même dans les panaris limités au doigt, et à plus forte raison lorsqu'il s'agit de phlegmons tendineux de la paume, nous préférons employer les anesthésiques généraux, le chloroforme, l’éther, ou bien encore le somnoforme et autres anesthésiques de ce genre, faciles à manier et très pratiques dans les interventions de peu de durée.

Hémostase. — Le deuxième temps de la méthode, et que nous considérons comme très important, est l’'hémostase préalable. Dans les panaris limités aux deux dernières phalanges, on peut se servir d’un simple drain, gros comme le petit doigt, avec la partie moyenne duquel on décrit un circulaire à la racine du doigt, tandis que les deux chefs sont croisés sur le dos de la main, où on les fixe, soit par un nœud, $oit entre les mors d’une pince à arrêt. Ce moyen d’hémostase ne peut plus être employé si l'infection occupe la première phalange, car l’incision doit être faite alors jusqu’à la racine du doigt. Dans ce cas, et lorsque l'infection siège encore plus haut, au niveau de la main ou de l’avant-bras, nous nous servons de la bande d’'Esmarch, que nous appliquons à distance du lieu infecté et que nous serrons en dernier lieu à la racine du membre.

Incision. — L'anesthésie obtenue, l’hémostase

assurée, nous entreprenons l'ouverture de la gaine synoviale. Les incisions sont faites suivant les règles topographiques. Même dans l'incision d’un simple panaris tendineux, nous opérons prudemment, méthodiquement, plans par plans, et une fois le foyer ouvert, nous y introduisons une sonde cannelée, et sur cette sonde nous segmentons les tissus dans toute l’étendue que nous jugeons nécessaire. Les bords de la plaie sont ensuite écartés et nous avons alors sous les yeux les tendons contenus dans la gaine. Grâce à l’anesthésie et à l’hémostase, nous pouvons ainsi tout à notre aise faire une incision à la fois prudente et suffisamment large qui nous permette, tout en évitant une ‘lésion quelconque d’organes sains, d'ouvrir dans toute sa longueur le foyer d'infection, et de n'avoir plus besoin dans la suite de recourir à de nouvelles incisions.

Nettoyage du foyer. — Le foyer infecté ouvert, il faut le nettoyer. S'il est relativement facile de nettoyer une gaine digitale dans toute sa longueur, il est autrement difficile d'obtenir un bon nettoyage lorsqu'il s’agit des gaines carpiennes, de ces vastes phlegmons avec fusées et décollements, au niveau des éminences thénar et hypothénar, dans la région du poignet ou de l’avant-bras. Dans le premier cas, des tampons, des compresses peuvent suffire; dans le second, la curette est le plus souvent nécessaire. Nous nous servons

alors d'une curette analogue à celle employée dans

les mastoïdites et, comme dans les synovites tuberculeuses fongueuses et à grains riziformes. nous faisons un curetage en règle. Nous enlevons ainsi tous les exsudats, nous détruisons toutes les adhérences ; nous prenons, pour ainsi dire, chaque tendon un à un et nous le nettoyons à fond. Les parties nécrosées des tendons et les débris sphacélés aponévrotiques sont enlevés, au besoin, à l’aide d’un ciseau; ce nettoyage est poursuivi dans tous les coins et recoins du foyer, jusque dans les interstices musculaires, lorsqu'il s’y est produit des fusées purulentes. Il va sans dire que nous enlevons avec soin toutes les parcelles osseuses nécrosées, qui deviendraient la source d’une suppuration prolongée.

Quand il ne s’agit que de panaris limités aux phalanges, nous nous contentons d’un nettoyage à sec ; quand il s’agit, au contraire, de phlegmons tendineux de la paume ou de l’avant-bras, nous faisons passer, après le curetage, un courant d’eau oxygénée, suivie d’un courant d’eau bouillie, qui enlève la mousse provoquée par le médicament et permet de bien se rendre compte de la suffisance du nettoyage.

Nous ne cautérisons jamais avec le chlorure de zinc ni autre substance. Nous avons, en effet, remarqué que ces cautérisations au chlorure de zinc sont non seulement extrêmement douloureuses dans les heures

qui suivent leur application, mais encore qu’elles

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produisent l’exfoliation des tendons et provoquent une exsudation abondante les jours suivants. Les séreuses tendineuses sont délicates comme les séreuses viscérales ; il faut les traiter avec ménagements comme ces dernières et avoir soin de n’entraver en rien leurs moyens de défense.

Pansement. — Quand le foyer est ainsi bien nettoyé, toujours en maintenant l’hémostase, nous introduisons des bandes fines de gaze stérilisée, ou quelquefois iodoformée, dans toute l'étendue de la gaine. On a soin d'introduire de fines lanières dans les interstices musculaires décollés. Lorsque le foyer est profond, pour qu’on puisse retirer plus tard avec facilité les longues bandes de gaze, on en introduit plusieurs, les unes sur les autres, leurs extrémités étant soigneusement repérées. Ce tamponnement est fait d’une façon modérée, sans trop tasser, puis on fait un pansement sec.

Nous laissons le tout en place trente-six à quarante-huit heures.

Au bout de ce laps de temps, on est étonné, en renouvelant le pansement, de voir que l’ouate est très sèche et que les mèches de gaze sont seulement imprégnées d’un peu de sang.

Nous enlevons les mèches, soit à sec, ce qui n’est pas aussi douloureux qu’on pourrait le croire, soit

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en les imbibant de quelques gouttes d’eau oxygénée ;

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l'oxygène, en se dégageant, détache peu à peu la gaze des tissus auxquels elle est collée et facilite son enlèvement. Ce n’est que dans des cas exceptionnels que l'on sera obligé de recourir à l’anesthésie dans cette manœuvre. Il se produit d'habitude, à ce moment, un léger suintement sanguin facile à arrêter à l’aide de quelques tampons.

Nous faisons un nouveau tamponnement du foyer, puis un pansement sec...

Dans les grandes infections, nous nous bornons à faire un seul pansement par jour; lorsqu'il s’agit de panaris, si nous voulons aller plus vite, nous renouvelons le pansement deux fois par jour. Nous avons soin de diminuer peu à peu le tassement de la gaze, afin de permettre au trajet de se fermer graduellement.

Vers le quatrième ou cinquième jour, la plaie ne saigne plus, mais la mèche de gaze n’est plus aussi sèche qu’au début. La plaie devient le siège d’une exsudation séro-purulente lorsqu'il s’agit de grandes infections, simplement séreuse dans les dactylites.

Vers le quinzième jour, dans la plupart des cas, la plaie est presque fermée, on se contente alors d’appliquer un pansement sec à plat.

Si l’amélioration se fait attendre, ou si certaines régions présentent un aspect grisâtre, nous recom-

mandons d'employer, au lieu de gaze simplement sté-

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rilisée, la gaze à l'ektogan ou même la poudre d’ektogan; sous l'influence de cette substance, on voit rapidement les surfaces qui se détergent, pour nous servir de cette vieille expression.

Lorsque les plaies sont fermées, il faut recourir de bonne heure au massage et aux mouvements provoqués. Dans bien des cas, grâce à cette méthode, on rendra aux doigts leurs mouvements, qui seraient

restés nuls ou limités.