CHAPITRE V

Critique des différents traitements

Maintenant que nous avons décrit le traitement que nous préconisons, nous allons exposer les raisons qui nous le font préférer à tout autre, en indiquant les défauts que les autres divers traitements nous paraissent présenter.

Nous n'insisterons pas sur le danger que courent

les personnes naïves, qui mettent toute leur confiance

dans les pommades que leur délivrent les prétendus guérisseurs de panaris. La destruction des tendons, leur impotence fonctionnelle, souvent même la perte du membre en sont le triste résultat.

Les moyens préventifs auxquels les médecins, autrefois, avaient le tort de trop s'attacher, n'empéchaient, hélas, que rarement l'infection de se propager, et lorsque ces médecins se décidaient enfin à

ouvrir le foyer purulent, il était souvent trop tard ; il

s’était produit des désordres irréparables qui entrainaient l’amputation, si fréquente autrefois, dans les panaris et phlegmons tendineux de la main.

La méthode de Bier, très récente et encore peu employée, semble donner de bons résultats, surtout si l’on tient aux statistiques données par Bier. Voyons ce qu'en dit Bier lui-même. « Le premier effet de notre méthode, écrit-il, c’est une diminution de la douleur, qui, généralement, se manifeste très rapidement et est particulièrement frappante dans les phlegmons des gaines tendineuses. On n’a pas à s’effrayer à la vue de la tuméfaction considérable et de l’ædème « rouge-feu » qui se produit au niveau du membre malade. En tout cas, le blessé se déclare satisfait, puisqu'il ne souffre pas. La suppuration évolue rapidement sous l'influence de l’hyperhémie séreuse. Celle-ci amène l'élimination rapide des tissus nécrosés et conserve, ce qui est plus important, les autres tissus, ceux dont le sacrifice nous paraissait, avec le procédé classique, tout à fait naturel et inévitable. En outre, l’hyperhémie séreuse possède, au plus haut degré, la propriété de localiser la suppuration et d'éviter ainsi au malade les grandes incisions. Elle rétablit enfin les fonctions des parties malades à un degré de perfection qui n’a jamais été atteint par les procédés classiques ». Bier n'aurait observé, prétend-il,

la nécrose des tendons que dans 15 o% des cas de

phlegmons tendineux, ce qui serait, certes, un très beau résultat.

Malheureusement, nombre de chirurgiens, qui ont essayé la méthode de Bier dans le traitement des phlegmons des gaines synoviales, n’ont pas obtenu d'aussi bons résultats, et beaucoup sont revenus à la méthode classique, déclarant que si, à l'hôpital, les deux méthodes peuvent être considérées comme équivalentes, dans la pratique courante, la méthode classique est seule applicable. [ls reprochent avec raison, nous semble-t-il, à la méthode de Bier, d’être d’une application plus difficile qu’elle ne le paraît au premier abord : la bande, en effet, doit être serrée modérément, ni trop, ni trop peu. Si elle est trop lâche, la stase veineuse sera insuffisante et n'aura plus d’action ; si elle est trop serrée, la circulation artérielle sera arrêtée et on aura des accidents. Pour éviter cet inconvénient, en Allemagne, où la méthode de Bier est surtout en honneur, certains chirurgiens abandonnent les malades ainsi traités aux soins d’un assistant, qui a étudié la méthode de Bier à la clinique même de ce dernier.

De plus, la méthode de Bier est loin d’être infaillible. Lorsqu'elle échoue, il faut, au bout d’un certain temps, en venir, malgré tout, à l'ouverture largement pratiquée ; d’où retard dans la guérison, qui eut été

plus rapide après l’incision précoce, sans application

de bande élastique. Or, nous savons que dans les phlegmons des gaines tendineuses, la guérison a d’autant plus de chances d’être complète qu'elle aura été plus rapide.

Ce danger que présente la méthode de Bier, et surtout la difficulté de sa bonne application, font qu’actuellement encore la majorité des chirurgiens ont recours à la méthode classique : incisions avec drairis et bains antiseptiques.

Cette dernière méthode, employée hâtivement dès le début de l'infection, a donné, entre les mains des chirurgiens expérimentés, des résultats très satisfaisants; elle nous semble cependant donner prise aux critiques suivantes.

D'abord, de nombreux chirurgiens ont le tort d’opérer leur malade sans recourir à l’anesthésie. En effet, le point essentiel sur lequel nous insistons, c’est l’ouverture du foyer purulent seul, en même temps qu’une ouverture complète. Nous ne voulons et nous ne devons ouvrir que la région infectée, que le foyer purulent lui-même, nous donnant bien garde de porter notre bistouri sur une partie saine. Il est donc de toute rigueur de voir exactement le siège de la lésion en entier. Il ne s’agit donc plus, comme on le fait trop souvent, de donner un coup de bistouri ou de lancette, de faire une incision « médicale » à

l’aveuglette. Souvent, dans ce cas, l’incision sera trop

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petite‘et pas assez profonde, le pus ne s’évacuera qu'imparfaitement ; il se formera au loin des fusées purulentes qui nécessiteront, dans la suite, de nouvelles incisions, Ou bien, au contraire, elle sera trop longue et trop profonde, dépassera les limites du mal et lésera les nerfs, artères, veines, tendons et articulations qui se trouvent dans le voisinage. Or, cette incision, aveugle, insuffisante ou dangereuse, est la seule que l’on puisse employer lorsqu'on opère sans anesthésie : les cris, les mouvements du patient obligent à opérer rapidement. C’est de plus une méthode cruelle, car, si courte que soit l'opération, elle est extrêmement douloureuse.

C'est, pour toutes ces raisons, que dans l’incision des phlesmons tendineux, nous employons toujours l’anesthésie. L'emploi du chlorure d’éthyle est à rejeter dans les infections que nous étudions ; en même temps qu’il anesthésie la peau, il la durcit; le bistouri a de la peine à l’entamer, et on risque de faire une incision pas assez ou trop profonde, avec les inconvénients que nous avons cités plus haut.

La cocaïnisation est un procédé bien meilleur, mais non pas une vague cocainisation comme se contentent de le faire certains médecins ; il faut injecter la cocaine profondément dans les tissus, à la base du doigt. Pour éviter tout accident, on aura soin d'employer

une solution à À p. 100, de maintenir le malade

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couché pendant quelques instants et ne pas le renvoyer sans lui donner un réconfortant. Grâce à ces précautions, il est rare d’avoir des accidents avec la cocaïne ; nous lui préférons cependant l’alipine et la stovaine, d’un emploi moins dangereux.

D'ailleurs, nous l’avons déjà dit, l’indication des anesthésiques locaux, dans les cas qui nous occupent, est tout à fait restreinte. Dans le cas d’un panaris occupant toute la longueur du doigt et surtout dans les phlegmons des synoviales de la paume, il faut recourir aux anesthésiques généraux qui sont d’un emploi aussi facile, aussi peu dangereux, tout en procurant une anesthésie beaucoup plus complète.

Si Panesthésie est négligée par un grand nombre de médecins dans l’ouverture du panaris, l’'hémostase qui constitue, on s’en souvient, le second temps de notre technique est encore délaissée par un plus grand nombre. C'est un grand tort, croyons-nous. Nous avons établi que pour inciser correctement un phlegmon des gaines synoviales, il faut voir clair dans son incision ; or, comment y arriver si celle-ci est inondée du sang que donneront d’autant plus abondamment les tissus sur lesquels nous opérons qu’ils sont infectés et par conséquent congestionnés ?

Nous critiquerons également la façon dont la plupart des chirurgiens ont l'habitude de faire leurs

incisions. Prenons le cas le plus simple, un panaris