I. CONDITIONS D’APPARITION DE LA TUBERCULOSE MILIAIRE CHEZ L'ENFANT
La tuberculose miliaire éclate, dans la très grande majorité des cas, chez un enfant qui n’est pas un tuberculeux connu. La dissémination est précoce, elle suit l’invasion. Sur les vingtdeux malades de la statistique publiée en 1948 par R. DEBRE « aucun ne présenta une période fébrile dans le passé, un érythème noueux, une image radiologique antérieure de primoinfection ou un virage connu des réactions cutanées à la tuberculine. La règle est que la tuberculose miliaire cehz l’enfant se
présente comme une tuberculose maligne d'emblée et nullement comme un essaimage secondaire à une lésion déjà organisée » [9]. Ceci est évident lorsqu'on a connaissance d’une cuti-réaction négative quelques mois avant, comme dans cette observation :
L'enfant F.. (François), âgé de 13 mois, est hospitalisé d’urgence le 3 juillet 1949, pour syndrome méningé.
Il a fait, en janvier 1949, une méningite aiguë, qui a guéri: complètement. La cuti-réaction et l’intra-dermo étaient alors nétagives.
Le 3 juillet, la cuti-réaction est phlycténulaire.
Le fond d'œil montre un tubercule de la choroïde.
La radioscopie ne montre rien, mais la radiographie montre une miliaire généralisée à grains très fins. Auscultation négative.
Il n’y a aucun antécédent bacillaire connu dans sa famille.
Il reçoit un traitement général intra-musculaire de 1 gr. de streptomycine par jour et des injections intra-rachidiennes de 2 cg,
L’enfant reste très fébrile, peu dypnéique.
Aucune amélioration ne se produit, L'enfant meurt au bout de quatre jours.
Au contraire, l’observation suivante montre une dissémination se produisant ichez un enfant tuberculeux avéré.
La jeune T.. (Sylvette), âgée de 3 ans et demi, ne présente rien de suspect dans ses antécédents. En janvier 1947, à la suite d’un épisode pulmonaire, on pratique une cuti-réaction qui est positive.
L'enfant est envoyée à la campagne, tandis qu’une radiographie montrait une image de primo-infection.
En octobre 1947, une nouvelle radiographie aurait montré une sédation des lésions.
Au début de 1948, l’enfant est prise assez brusquement de douleurs abdominales et de vomissements.
L’état général s’altère rapidement, L'enfant est asthénique et anorexique. La chute pondérale est notable. Ce mauvais état général persiste pendant tout le printemps 1948.
Le 6 juillet s’installe un état de torpeur avec photophobie.
L'enfant est hospitalisée le 8 juillet avec le diagnostic de méningite tuberculeuse.
La culture des B. K. dans le I, C, R. est positive.
La radio pulmonaire montre une image de miliaire généralisée, à grains fins, Rate percutable.
L'enfant meurt au bout de cinq jours,
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Cette observation est unique: dans tous les autres cas la dissémination est primitive; elle est la première manifestation tuberculeuse connue. R. DEBRE note cependant qu'en cas d'image granulo-réticulée, la coexistence d’une tuberculose externe (adénopathie, ostéo-arthropathie) se voit souvent.
Un deuxième élément risque d'’élloigner le diagnostic de lhypothèse « tuberculose » : c’est l'ignorance où l’on se trouve souvent d’un contage possible, Dans nos observations la source de l'infection n’est évidente que dans un tiers des cas environ. Il s’agit alors le plus souvent d’enfants infectés par leurs parents, tuberculeux connus ou ignorés, parfois anciens tuberculeux que l’on croyait stabilisés et non contagieux. Il faut donc admettre qu’un contage, pourvu qu'il soit massif ,suffit à donner une forme maligne de tuberculose, même s’il n’est pas très prolongé.
IL. SIGNES se DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE MILIAIRE DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la tuberculose miliaire, disions-nous au début de ce travail, est essentiellement radiologique. La banalité des signes cliniques ne saurait en effet permettre de poser un tel diagnostic. Mais c’est eux qui imposeront la pratique d’une radiographie, après qu'aura été faite la preuve de la nature tuberculeuse de la maladie.
Dans tous les cas, il s’agit d'enfants dont l’état général est atteint, fatigués et abattus. Généralement anorectiques, toujours peu ou prou anémiques, ces petits malades ont parfois maigri de façon impressionnante : d’un d’eux était passé en quinze jours de onze kilos à huit kilos cinq cent.
La fièvre est constante. Mais rien dans sa forme ou son intensité n’est caractéristique. Souvent discrète, plus souvent importante, nous la voyons fréquemment s'accompagner d’angine, de toux; dans ces cas, on pense ne se trouver qu'en présence d’une bronchite, d’une rhino-pharyngite ou d’une angine.
