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le foyer tuberculeux au plus vite pour s’éviter, dans la suite, regrets ou déceptions.

Mais il proscrit, chez l'enfant, la résection; car, ici, existe une tendance naturelle vers Ha guérison.

Pour Calot, il faut éviter aussi la pression supportée par les surfaces articulaires du genou dans la station debout, et cela, par le repos au lit, et ne pas oublier d'éviter toute mobilité de cette articulation malade par l’immobilisation de la jointure dans un appareil. Car la mobilité et l’excès de pression aggravent la maladie.

Si nous nous frouvons en présence d’une suppuration, ne pas craindre d'employer le même traitement.

Mais, au niveau de l’abcès formé, on pourra pratiquer une fenêtre qui permettra de traiter celle-ci. Si une fistule se déclare, de même. Est-elle indépendante de la jointure ? Rechercher son occlusion par l’ignipuneture. Communique-telle avec l'articulation ? Faire des injections intra-articulaires.

Notre devoir est, en outre, de toujours éviter une mauvaise position du membre. Un appareil est donc de rigueur.

La contention de l’article malade n’est parfaitement réalisée qué par le grand appareil plâtré embrassant la totalité du membre inférieur et le bassin.

Mais, depuis, Callot commença à renoncer à l'immobilisation.

Il donne, aujourd'hui, sa préférence aux injections intra-arti- - culaires. « On peut, dit-il, au Congrès Français de Chirurgie, 1899,dans le traitement des tumeurs blanches, éviter l’immo- bilisation dans les appareils plâtrés, en atteignant directement les lésions bacillaires par des injections de liquides modificateurs dans la cavité articulaire. Dès que le traitement du foyer tuberculeux est fini, c'est-à-dire au bout de 4 à 6 semaines, on s'attache à développer les mouvements dans la jointure assainie, en se servant pour cela de machines appropriées à

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chaque articulation. » Le résultat en est excellent. On guérit le mal et sauve le fonctionnement de la jointure.

Bouilly recommande l’immobilisation absolue.

Pour V. Ménard, presque tous les cas d’arthrites tuberculeuses du genou, non compliquées d’abcès, doivent être soumis à cette thérapeutique conservatrice : l'immobilisation, étendue du pied à la racine de la cuisse, et à la compression par un pansement ouaté. Puis, repos. Sile gonflement ne cède pas à cela, intervenir par quelques injections modificatrices, etc.

Duplay et Cazin opinent dans le même sens. |

Delagenière, du Mans, par contre, lui préfère le date transarticulaire après incision.

Arrivons à Broca.

Chez l'enfant, il se refuse à toute résection typique ultraépiphysaire, car on obtient un raccoureissement trop prononcé. la proscrit, mais la résection inter-épiphysaire ( c’est-àdire la résection en deçà du cartilage de conjugaison), peut être acceptée. Il ne l’emploie que dans certainscas, par exemple : lorsque la tumeur blanche est en voie d'évolution et que les lésions très étendues mettent la vie en danger. Mais oe l'amputation sera souvent préférable.

Bref, Broca se déclare volontiers abstentionniste et se contente du plâtré, de la ouate et des bandes. Selon lui, il faut renoncer, la plupart du temps, aux résections, ete. Pour lui, l'immobilisation amène la diminution des fongosités qui subissent la transformation fibreuse. Pour être utile, elle doit être très précoce et la jointure fixée en bonne position.

D'abord, n’est-elle pas étudiée, puis prouvée cette tendance de la tuberculose à là guérison ?

Qu'il nous suffise de citer les noms de Laënnec,Prus,Pidoux et Grancher. }

Donc, pourquoi systématiquement vouloir renoncer à une

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thérapeutique éminemment conservatrice, pour se lancer dans les aléa d’une opération sanglante.

« Peut-être faudrait-il renoncer, ajoute Broca, à l’immobilisation au début et choisir plutôt un autre traitement plus énergique quand le foyer osseux a encore à peine retenti sur la synoviale. Car, en ce cas, on peut obtenir la guérison parfaite avec la « restitutio ad integrum ». Mais comment reconnaître sûrement ce début ? » |

Comment, selon lui, faut-il immobiliser ?

L'attitude la meilleure pour éviter autant que possible la compression entre os: en contact est celle dite de Bonnet, c’està-dire correspondant à la capacité maxima de jointure ou pour le genou, en extension rectiligne et le pied fixé à angle droit.

Règle générale, il faut prévenir, à tout prix, toute attitude vicieuse, ou, si déjà celle-ci existe, on doit savoir la combattre au moyen du redressement, soit brusque, soit lent, ou par tractions élastiques, extension continue. Si cela ne réussit pas, notre devoir est de recourir à une opération sanglante.

Comme substances solidifiables pour appareil de contention, Broca se sert du plâtre ou du silicate. \

En résumé, pour Broca, « quelle que soit la doctrine à laquelle on se rallie au sujet des résections précoces, chez l'adulte, il est fn fait aujourd'hui incontesté: c’est que, chez l'enfant, le traitement non opératoire est seul de mise tant qu'il n’y a pas d'abcès. Et même alors on conteste parfois qu’il faille, sans plus tarder, recourir aux méthodes sanglantes, plus ou moins radicales ».

Et le traitement non sanglant dispose de deux moyens principaux: ce sont l'immobilisationet l’orthopédie. Mais il ne faut pas quand même s'obstiner dans cette thérapeutique expectante et quand on voit le pus se reproduire avec abondance et rapidité, le sujet s'amaigrir, si la fièvre parait, il ne faut pas hésiter ! Opérer.

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Donc, pour nous résumer :

a) Dans les tumeurs blanches non suppurées, la plupart se contentent de l’immobilisation et beaucoup y ajoutent certaines injections.

b) Dans les tumeurs blanches suppurées :

Immobilisation avec compression 1° Abcès non ouverts À et révulsion, car l’abcès peut encore se résorber... ou opération.

2 Abcès ouverts avec LA NE Opérations sanglantes ou injections.

fongosités vivaces.

« Mais, remarque Broca, ces tumeurs blanches, qui aboutissent ainsi à l’amputation, durent ne pas être bien traitées dès le début; car, par un traitement précoce et bien dirigé, on évitera presque toujours ces mutilations désastreuses. [Il est donc d'une importance capitale de poser un diagnostic précoce et précis, et cela fait, d'imposer à la jointure une immobilisation rigoureuse et prolongée en bonne attitude... » pour s’éviter pareils ennuis. « Au membre inférieur, il ne faut faire cesser que tard l’immobilisation ». x

Pour Broca, la guérison spontanée se fait par le mécanisme suivant. Les lésions’ osseuses, en ce cas, sont très souvent nulles où médiocres. Les fongosités qui ont envahi la synoviale subissent alors peu à peu la transformation fibreuse. Mais des délabrements osseux notables sont compatibles avec la guérison et cela même lorsque la carie a pris une allure sérieuse, quand le tissu fongueux à subi la caséification et le ramollissement en abeès froid, lorsque ces abcès se sont ouverts et fistulisés au dehors et qu’une infection pyogène est venue se surajouter à l'infection tuberculeuse qu’elle aggrave.

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Sonderegger accuse aussi la négligence de causer bien souvent tant de ravages.

Le traitement n'est pas fini. Contre Fatrophie musculaire, on peut et doit se servir de l'électricité et du massage pendant la convalescence.

Forgue et Reclus donnent aussi presque les mêmes conseils dans leur ouvrage. Le traitement des tumeurs blanches doit se baser sur l’état et l’étendue des lésions, leur marche, etc.

Ya-t-il un état stationnaire de ces lésions, leur évolution est-elle lente? torpide? y a-t-il absence de réaction inflammatoire, peu de retentissement sur la nutrition générale? Abstention opératoire, car là sont des indices d’une guérison spontanée possible. |

L'opération serait en outre contre-indiquée chez ceux qui ont des viscères en dégénérescence amyloïde, « compagnes fréquentes des suppurations intarrissables et des arthrites fongueuses. » (Forgue.)

Chez le vieillard et les très Jeunes, de même. Car nous devons craindre chez ceuxsei les complications méningitiques.

Mais elle peut être très souvent de règle au cours de fièvres tuberculeuses « à pyrexie continue et type irrégulier, à tracé capricieux, » « car alors le malade, dit Ollier, est en pleine floraison tuberculeuse ; une granulie s’accomplit où se prépare. »

Il faut donc « instituer, au meilleur moment, la meilleure forme du meilleur traitement », a dit Trélat.

« Toute la chirurgie pourrait tenir dans ce précepte généra 1e bien remplir l'indication... »

Donc, pour Trélat, il y a contre-indication opératoire si la tuberculose pulmonaire ou viscérale est grave, si l'opération réclame de trop grands délabrements. « El faut, en outre, bien se pénétrer des préceptes posés par le professeur Souchard au sujet du traitement général des tuberculeux. » Il est de notre

devoir de stimuler les mutations nutritives, dé lutter avec énergie contre l’action dépressive de la tuberculosé, en un mot rendre plus puissante où’ si possible fairé rénaitré en cet organisme malade la force de résistance devant Îles toxines, sécrétées par le bacille et l’envahissement de cé dernier.

Nous allons, pour achévér cetté étude, parler brièvement de certains autres procédés opératoires... à peine ébauchés dans le cours des pages précédentes.

À côté de limmobilisation, ily a l’exténsion Continue récommandée par Sauvage, de Caën, mais préconisée surtout én Amérique.

Bæckel ét Monod la pratiquent en France. Blandin, Humbert, Collineau de même, autrefois.

Expérimentée par Kænïig et Paséhen, puis Morosoff dé Charkow, enfin par Lannelongue.

Le meilleur appareil, au dire de Lagrange, est celui de Piéchaud, de Bordeaux. Il se composé essentiellement : 4° d’un corset enchassant le buste, muni en haut ét en bas d’anneaux métalliques auxquels aboutissent lés liens fixatèurs ; 2° de bandes de flanelles destinées à assujettir sur les membres inférieurs, au-dessous des pieds, des étriers recevant dés tubes de caoutchouc pour traction continue ; 3° d’un matelas dur, bien capitonné, pour éviter dans le lit les dépressions et les portées à faux ; 4° d’une claie en osier, avec matelas, analogue au précédent pour le malade et le permettant d'aller dehors.

À côté de l’extension... et des traitements purement mécaniques, nous trouvons l'usage des résolutifs mécaniques aussi, tels que compression. Il importe que l'articulation soit également comprimée sur tous $es points, grâce à un système de bandelettes en diachylon imbriquées à la manière des bandes de Scultet. |

Lisfranc s’en servait souvent.

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Le massage, Gaujon l'utilise... Kœnig n’a essuyé que des échecs par ce moyen.

Kœnig ne prise non plus pas beaucoup la méthode Priessnitz ou Hueter, c'est-à-dire l'emploi prolongé des enveloppements humides d’eau ou de solution phéniquée. Il rejette aussi l’emploi du fer rouge, car, pour lui, son efficacité est trop douteuse; il a de plus l'inconvénient de déterminer des fistules. Il lui préfère les petits vésicatoires volants, déjà vantés par Velpeau, malgré leur efficacité restreinte. Mais, par contre, il dit avoir une assez grande confiance dans la compression aussi longtemps, du moins, que l’arthrite est essentiellement fongueuse. Sa méthode consiste en des applications de bandelettes de sparadrap, larges d'environ 3, 4 centimètres s’imbriquant, et renforcées par des tours en huit de chiffre autour de l’articulation. | |

Une traction énergique et régulière doit être exercée sur ces bandelettes.

«, Quel que soit le traitement employé, le membre sera immobilisé dans un appareil (plâtre, silicate ou magnésite). L’appareil doit s'étendre des malléoles à la hanche. » Kœnig n’emploie l'appareil à extension que dans certains cas chroniques et d’une façon passagère, pour lutter contre la douleur et la contracture ; «passagère, car sinon elle produirait un relâchement notable des ligaments et cendrait ainsi l'articulation ballante.» Reyheret Schultze, Ranke et Weber ont bien étudié ce point.

Pour en revenir aux partisans des révulsifs, disons que Velpeau, Perey et Larray, Gerdy employaient des vésicatoires ou moxas, tandis que Scott, Suchard, Marc Sée, Cazin et Poirier combinent les badigeonnages avec la compression et l'immobilisation.

Kolommin et Vincent se trouvent bien des ‘cautérisations ponctuées et transcurrentes.