APERÇU GÉNÉRAL

Devant l'insuffisance de l’immobilisation et la crainte d’un envahissement prochain de l’organisme par le mal qui couve dans ce foyer articulaire (les exemples ne nous manquent pas, après lecture des nombreux compte-rendus de Clinique, etc.), que doit-on tenter ? |

Faut-il s'acharner à prescrire quand même le repos et les appareils, que le malade maudira bientôt avec raison ?'ou s’avouer vaincu dans cette lutte opiniâtre contre la tuberculose? enfin, recourir, sans plus tarder, à une opération chirurgicale sanglante ?

Nous ne le croyons pas... à moins que la lésion ne soit trop grave et ne mette en péril l'existence du malade.

Que faire ? quelle doit être notre conduite ?

Recourir, diront plusieurs chirurgiens actuels, à une méthode. très conservatrice, elle aussi, plus nême que l’immobilisation, puisque dans la plupart des cas, elle nous permet de garantir le retour des mouvements. Et cette méthode, née d’hier et déjà féconde en succès, c’est celle des injections modificatrices intra-articulaires.

On l’emploie seule et dès le début ou consécutivement à des

échecs avec la contention, etc. Les résultats en sont excellents, nous déclarent ses partisans.

Des preuves ? en voici : parmi lant d'observations que chaeun peut ou pourra lire dans les revues et monographies (M. Calot de Berck nous promet un mémoire très documenté en la malière), nous en avons puisé quelques-unes qui serviront à établir l'efficacité réelle de cette méthode. |

Mais avant, nous nous croyons permis de traiter — brièvement — la question théorique de ces injections... ensuite, nous étudierons les matières employées, le manuel opératoire et les résultats obtenus.

Car ce sujet des résultats est trop important pour que nous ne lui consacrions pas quelques lignes.

Il doit l'être, puisque, comme nous le verrons plus tard, nons coaclurons à l'emploi de ces injections, après l'insuffisance du repos et des appareils contentifs.

Mais d’abord constatons cette réaction, qui devient de plus en plus menaçante pour le procédé si cher à nos devanciers.

On ne se contente plus de la tolérer comme un procédé du bon vieux temps, on veut plus. Et d’aucuns cherchent à la supprimer radicalement de notre pratique.

> Nombreux sont les chirurgiens qui, à l’heure présente, recourent, d'une manière systématique, c'est-à-dire dès le début, aux injections modificatrices... oublieux des services rendus jadis par le repos absolu.

Mais à côté de ces « ultra », certains, plus timides, ne s'en servent qu'après échecs seulement avec l’immobilisation et l’emploient seule ou jointe à l’ignipuncture.

Ils ne se plaignent pas de cette conduite’; l’action sur les bacilles étant plus énergique, on est plus certain de nuire au développement des lésions.

Ainsi, nous assistons, en celte fin de siècle, à un revirement complet dans nos principes thérapeutiques.

D rt Me

Et ces quelques solitaires qui ont lancé dans le monde médical ce procédé, rencontrent des adeptes, de plus en plus.

Pour eux done, l’immobilisation seule a vécu et trop vécu !

Nous nous efforcerons de suivre ce mouvement et de résumer la pensée de ces innovateurs.

N'oublions pas cependant de remarquer qu’un chirurgien — vers le milieu de ce siècle — avait déjà essayé maintes fois cette thérapeutique et lui devait même certains succès. |

Ce chirurgien fut Bonnet. Il ne manquait point de hardiesse pour l’époque.

Il eut donc l’occasion de traiter plusieurs cas d’arthrites et

. d’abcès tuberculeux articulaires par des injections. Pour lui, « dans tout abcès, l'impuissance de l'expectation doit conduire le chirurgien à des opérations ou des injections irritantes ».

Voici son manuel opératoire qui diffère bien peu du nôtre.

Après incision où ponction, il lave l’abcès à l'alcool etinjecte ensuite soit de la teinture d’iode soit de l'alcool.

Comment explique-t-il l’action de ces injections, dites irritantes? Selon lui, l'effet se borne à donner une marche aiguë à la maladie ou, en d’autres termes, à convertir un abcès froid en un abcès chaud.

« Je ne peux apprécier la valeur de la ponction suivie d'une injection irritante que d’après les faits que j'ai observés ; aucun auteur, à ma connaissance, n'ayant employé cette méthode : comme la question est importante, je ferai connaître ces résultats que j'ai obtenus dans les abcès des articulations. »

Gi-joint quelques observations puisées dans l'ouvrage de Bonnet, trailant des maladies articulaires.

Cet observateur remarqua, en outre, que souvent il y avait défaut presque absolu de réaction en présence du liquide mo-

dificateur, et cela « grâce à une couche morbide » qui tapisse la synoviale et « a peu de tendance réactionnelle ». Voilà son explication. |

or

Quant aux résultats obtenus, il s’en félicite. |

« Je ne doute pas qu'avec cette méthode, unie à l'hygiène, on ne réussit à obtenir des guérisons complètes, dans l’espace de moins d’une année, ce résultat supposerait, toutefois, que l'état général du malade fut satisfaisant. »

Ce traitement n'eut aucune vogue et tout retomba dans l'oubli pendant quelques années.

L'exemple venait cependant de haut, mais ne profita guère aux contemporains, à en juger par ce silence presque total là-dessus. Cependant, pour être juste, faisons remarquer que déjà, autrefois, Fabrice d’Aquapendente faisait des injections de vin et d’oxymel, dans les cas d’abcès froids ; en ce siècle, Velpeau, et après lui, Bonnet, Jobert, Chopin, Chassaignac, Forget, etc., préconisèrent des injections de teinture diode mais dans l'intérieur des abcès seulement, Dupuytren s’en servit, Sédillot de même, mais après incision de la tumeur blanche.

Laugier, lui, ne partageait pas l'enthousiasme dés Bonnet et autres, à cause des récidives et des accidents inflammatoires. Par contre, Huguier,Jamain, Ricord obtinrent plusieurs cas de guérisons, grâce aux injections iodées dans des abcès symptomatiques d’altération osseuse.

A d’autres et plus modernes.

Ce fut d'Allemagne que partit ce mouvement de protestation contre l'abus des opérations sanglantes, la trop grande confiance dans les appareils contentifs et leur usage trop prolongé.

Parmi les promoteurs de cette méthode, nous trouvons Albert et Kæœlischer. Ceux-ci se montrent favorables aux injections de CICa. ou de phosphate acide de chaux... dans Île but de former sur les parois des fougosités une couche calcaire ou de les détruire, et d’étouffer ainsi le germe envahissant et destructeur. Müller, de Leipzig, nie l'efficacité du phosphate de chaux. |

Par contre, Sprengel obtint deux guérisons d’arthrites fongueuses tibio-tarsiennes.

Huëter, dès 1878, préconisa les injections intra- articulaires . comme traitement des tumeurs blanches.

Kœnig même, l’apôtre infatigable des résections, dut reconnaître que sous l'influence d’un bon traitement local : injections phéniquées et d’un traitement général approprié (arsenic), les malades guérissaient. Il injecte, soit dans les ‘articulations, soit dans le tissu péri-articulaire, sous une pression modérée, une solution phéniquée de 2 à 3 0/0 avec des intervalles de plusieurs jours entre chaque injection. Mais il espérait mieux, ajoute-t il, de cette méthode « séduisante à première vue. »

Petersen et Schede en ont obtenu, cependant, bien des succès et Kœnig d'ajouter : « Aussi, né peut-on que conseiller de faire de nouveaux essais de cette méthode de traitement. »

Mais au cas de suppuration, 1l juge insuffisante la simple ponction suivie d'injection. Pour lui, il ne faut pas craindre d’inciser et de drainer après lavage et curettage si besoin.

Nous voyons encore parmi les fervents de la première heure, G. Naumann d’'Helsingborg, recourir aux injections d'iodoforme déjà recommandées par Moosetig von Moorhof, dès 1879.

Et, toujours en Suède, Bürgen le suit dans cette pratique, mais par contre, C.-J. Rosander, sans être adversaire de ce moyen euratif, élève des doutes sur l'efficacité d’un tel traitement. Il nous met en garde contre certaines déceptions, par fois cruelles. Il craint aussi que l'iodoforme employé à de si hautes doses, commele voudraient certains cliniciens allemands n’occasionne des empoisonnements.

En effet, une voix d'Espagne se fit entendre. Cilla y Arranz nous relate un cas type d'intoxication par l’iodoforme, à la suite d'injections pour tumeurs blanches.

Nous tairons les noms de bien des partisans convaineuïs de la bonté des injections, les ayant déjà cités dans le cours de

notre étude ; nous ne voulons tomber dans d'inutiles ou ennuyeuses redites.

Spannocchi emploie des injections d'acide picrique à 5 0/0 avec de la vaseline... mais il recommande un curettage préalable de la cavité articulaire et ceei suffit à nous faire rejeter ce système de notre étude, voulant nous en tenir. strictement aux injections intra-articulaires.

Spannocchi, du reste, ne semble pas avoir convaincu ses lecteurs, car peu se servirent d'acide picrique.

Nous voyons enfin surgir la méthode classique Verneuil- Billroth : ces auteurs recourent aux injections de glycérine iodoformée, utilisée encore par Krause. Ce dernier masse ensuite et mobilise la jointure.

Fédor Krause nous conseille d'injecter un mélange de 10 0/0 d'iodoforme maintenu en suspension par de la glycérine. Car on doit éviter de se servir des solutions éthérées ou alcooliques d'iodoforme, parce qu'elles peuvent entrainer des accidents d'intoxication et produire parfois la gangrène de’ la peau, ete. Nous en connaïtrons plus loin la cause.

Avant d’injecter, il n'oublie jamais de faire un lavage articulaire avec une solution boriquée à 3 0/0. Tel est le précepte d’un des premiers adeptes de cette méthode.

Grâce à ces préliminaires et ce choix de glycérine 1odoforme, il n’eut plus ensuite, dit-il, à se plaindre de quelques mécomptes.

Et, en effet, nous dit Wendelstadt, émus des dangers possibles avec ces injections d’éther iodoformé et des douleurs ‘qu’elles produisent, les patriciens de Bonn renoncèrent de longue date à ce produit. [ls lé remplacèrent par l'huile d'olive iodoformée. |

Mieux vaut se mettre à l'abri de tels ennuis, surtout ici, où l’on peut si facilement, par quelques précautions, les éviter.

Mickuliez se sert aussi de ce mélange iodo-glycériné. Il

RO l'utilise même simultanément avec cet autre procédé de Bier, déjà décrit plus haut. Quant à Mooselig, il préfère les préparations d'iodoforme dissous dans l’éther.

Verneuil, un temps, leur accorda aussi ses préférences.

Trendelenburg obtint d'excellents résultats et Krause « put faire histologiquement une constatation fort intéressante ». Le tubercule, en présence de l’iodoforme, ne peut plus arriver à formation. On n’y trouve plus que des granulations dans les synoviales. Elles tendent même à disparaître après plusieurs injections ou tout au moins les bacilles qui les créent perdent leur virulence jusqu’à devenir presque de vulgaires « saprophytes ». Mais que l’on ne s’y fie pas trop.

L'acide phénique eut aussi ses fervents, entre autres : Franzolini, Hager, Rinne, Weis, Ardle, en Allemagne ; Nicaise, Labbé, Delens et Le Dentu en France. Ces chirurgiens publièrent des observations où cet emploi phéniqué a donné de bons résultats. Après l'injection, ces chirurgiens condamnent le membre ou tout au moins l’article à l’immobilisation. Hueter, avant eux, prôna les injections intra-articulaires et employait la solution phéniquée à 2 0/0 à la dose d’un ou deux grammes, surtout dans les cas d’arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne. Par contre, Kocher n’a essuyé que des insuccès ayec ces injections intra-articulaires phéniquées, puisqu'il n'obtint qu’une amélioration. Il est vrai que sa statistique ne porte que sur quatre cas. Pour lui, le traitement de choix est la résection ou l’arthrotomie,

Volkmann repousse à son tour cette méthode, sauf dans les cas d’hydarthrose tuberculeuse.

Mais l’acide phénique ne devait pas tarder à déchoir de son premier rôle d’antiseptique universel, car des études approfondies et bien suivies de la part des microbiologistes devaient plus tard démontrer que les bacilles de Koch, par exemple, pouvail lui résister, voire même se cultiver en sa présence,

ar ER QU RC 00 ES LA Many es PERRET RUES \

Donc, ni microbicide, ni infertilisant ! et en plus, d’un emploi dangereux en injection, vu sa toxicité même à petite dose. |

Aussi, devant une telle constatation, chercha-t-on un autre antiseptique plus puissant et moins toxique, si possible.

On fit appel aux chimistes let divers essais furent pratiqués. Quelques chirurgiens se servirent du soufre. Arbuthnot Lane, par exemple. Selon lui, le soufre n’exerce aucune action nocive sur la santé en général et détruit assez sûrement les microorganismes. |

Enfin, Franzolini, après s'être servi d’une solution forte phéniquée,; nous recommande maintenant les injections d’éther iodoformé. |

L'acide cinnamique et ses sels rencontrent, en Landerer, un partisan. Ces produits jouissent, comme tant d'autres, d’une

: action selérosante et, c'est grâce à cela qu'ils doivent être surtout recommandés. Leur action, sur le bacille, n’est que secondaire.

Quant à l’iodoforme, d'action plus sûre, nombreux étaient déjà les chirurgiens qui s’en servaient.

* « Il tient en échec les bacilles et rend le terrain impropre à leur culture » selon Durante.

Parmi ses partisans, est-il besoin de nommer les Grynfelt, P. Bruns, Bergmann, Kœnig, W. Koch, Kuster. Tous s’en félicitent, mais Kœnig dit préférer encore l'acide phénique à l’'iodoforme.

Nous ne pouvons oublier Roux, de Lausanne, qui, depuis plusieurs années déjà, utilisait les injections d'iodoforme avec succès.

Bruns dit obtenir, par ce moyen, la rétraction des poches.

De Vos, de même, et nous fournira plus tard quelques intéressantes et très consciencieuses statistiques. Nous les utiliserons quand le moment viendra. |

Pour Wendelstadt, l'huile iodoformée au 1/5 en injection chaque jour, à la dose de 2-3 cent. cubes, peut rendre de réels services. Après 4 ou à nue dit-il, il obtient généralement la guérison.

Dès les dernières injections, il fait exécuter des mouvements à l’article. Il n'immobilise que si la jointure présente des douleurs très vives.

Mais tous étaient loin de partager cette confiance en l'iodoforme.

On vit s'élever plusieurs contre son emploi; ceux-e1 peu salisfaits, vu la grande toxicité de l’iodoforme et son peu de stabilité comme corps chimique.

On chercha d’autres principes moins dangereux et tout aussi énergiques. Etudes longues. ;

Inutile de dire qu’on n’a pas encore découvert, que nous sachions, ce précieux « Bacill’tôdter » réunissant ce summum de qualités : pouvoir microbicide énergique, «toxicité aussi faible que possible, ‘causticité nulle et facilité de manipulation ».

Si nous ne sommes pas à la veille de: posséder dans nos | officines pareil antiseptique, nous avons du moins quelques désinfectants assez sûrs et peu toxiques.

De ce nombre est le naphtol camphré.

Après l'étude de Barth, les expériences savantes de Kaposi, Lüdwig, CG. Paul, etc., Nugen, Maximowitch, Reverdin et bien d’autres l’employèrent avec succès, dans les tuberculoses locales.

Périer lui préfère le naphtol sulforiciné, mais la solution en est moins stable.

Il ne rejette pas cependant le naphtol camphré qu'il emploie à la dose de 50 ou même 100 gr.

Mais revenons aux injections iodoformées puisque ce sont

— 183 —" elles qui jouissent de la plus grande faveur auprès des chirurgiens.

Lauenburg, étudiant l’action de ce principe, reconnut qu’il anéantit le bacille et empêche la paroi synoviale ou fongueuse de proliférer. Gelle-ei cesse de vivre et subit peu à peu l’évolution fibreuse. De plus, l'iodoforme a une action manifeste sur le bacille de Koch ou ses toxines ! Comment et pourquoi? I] l’ignore. ,

À d’autres, enfin, l'emploi du nitrate d'argent, de la créosote ou du gaïacol, sans oublier le thymol, dont se servirent Koch, Liebreicht, Aussman, etc.

Crédé vante l’itrol comme supérieur au sublimé et moins toxique que lui. Lüdy préconise l’airol : combinaison de l’iode avec le dermatol. C’est un réducteur énergique, selon Unna. Puis ce corps est peu toxique au dire de Steinberg-Meyen.

L'aristol, obtenu en faisant agir une solution iodo-iodurée sur une solution alcaline de thymol, vanté par quelques-uns, est trouvé inférieur à l'iodoforme, selon les recherches de van Bœlen. |

Dans les productions fongueuses, certains préconisent

l'acide fluorhydrique en solution à 1-2 p. 100, Quénu le croit utile.

Ces produits ne rencontrèrent jamais la faveur dont jouissait l’iodoforme, auprès des chirurgiens.

Mais en pleine Allemagne, au milieu de ce concert quasiunanime d'éloges à l’adresse des injections 1odoformées, retentissent parfois quelques voix défavorables à cet emploi.

A. Herbing s'inscrit en faux et proclame que ces injections iodoformées sont pourle moins problématiques en leurs effets curateurs. Le résultat fonctionnel, dit-il, est loin d’être satisfaisant.

Et puis, la guérison ne s'opère, trop souvent, qu'avec une ankylose fibreuse, rarement osseuse ; de plus, la contracture

en flexion en est souvent la conséquence. Aussi renonce-t-il à cet emploi et lui préfère la résection : plus radicale, partant plus sûre !. :

= Nous ne nous attarderons pas à relever unc erreur ! ankylose fibreuse ainsi que la flexion réservées seules aux méthodes conservatrices.

Peut-on dire cela après lecture des statistiques fort documentées des Kænig, etc. ? Nous ne le pensons pas.

Herbing accuse encore le traitement conservateur de nous faire perdre un temps précieux.

Contre l'emploi de l’iodoforme, nous voyons Iscovesco, Zeller, Elicker. Pour eux c’est un produit Goo qu'il faut abandonner.

Hægyes et Harnack, Sehill, Heyer et Rovsing apportent à leur théorie l'appui de leurs recherches histo-chimiques.

Ce n’est pas tout.

Kronacker arrive même à lui dénier ce pouvoir antiseptique.

Les expériences de Gussenbauer et Mook vinrent prouver que l'iodoforme n'était pas à ce point dépourvu de propriétés. puisque ces auteurs lui reconnurent même une action spécifique sur le bacille de Koch.

L’iodoforme, malgré ses détracteurs, ne continua pas moins à être fort prisé en Allemagne.

La méthode des injections s’y répandit très vite, alors qu’elle ne trouvait en-deçà du Rhin que peu d’écho.

Mais la France ne pouvait rester en arrière de ce mouvement jusqu'ici essentiellement germanique.

Elle se devait à elle-même, la patrie de Bonnet, ce créateur ignoré, pour ainsi dire, de la méthode qui nous occupe.

Nous y lisons d'abord quelques rares manuscrits. puis les travaux se multiplient et maintenant nous assistons à cette vaste et belle floraison d’études consciencieuses apportant aux

Lx QE Ines malades l'espoir et aux chirurgiens la joie de pouvoir vaincre un jour cet ennemi jusqu'ici presque indomptable.

De Christmas (de Paris) recourt à l'emploi combiné des acides phénique et benzoïque, sans oublier de leur associer l'acide oxalique.

Il formule comme suit :

AOC RDAGRIQUeNtES HV SL. SEE.

Acide benzoïque. . . . .. . À — Aide ,oxaliques 07 2 4 2

mêler et injecter.

Faut-il dire que ce chirurgien est satisfait de sa triade acide ?

Puis viennent — nous offrant l'expérience de bien des années et d'études poursuivies dans cette voie, ainsi que des cas heureusement traités — Le Fort, Lucas-Championnière, Bœckel, Denucé,Lannelongue(concurremment avec les injections interstitielles ou parenchymateuses au choix.)

Enfin, nous voyons la jeune Ecole suivre leurs traces : Kirmisson, Ménard, Calot et tant d’autres nous apportent à l’appui de leurs dires, les preuves irrécusables de l'efficacité de leur procédé... tandis que Richelot, Le Dentu, etc., publient des articles favorables.

De toutes parts, surgissent observations sur observations, nous démontrant des succès maintenus après 3, #ans, etc... nous faisant connaître des guérisons obtenues en 1, 3 mois, chose qui ne s'était jamais vue avec nos anciens traitements conservateurs.

Et, chose non à dédaigner , très souvent, ces chirurgiens parviennent à éviter l'abolition des mouvements de la jointure atteinte par ce mal qui jadis « ne pardonnait que rarement ».

Ajoutons qu'en France, après maints essais, Bernheim se déclare favorable aux injections de cinnamate de Na. Ce pro-

Jr TES

duit, peu connu encore, produit, paraît-il, une active hyperleucocytose et des jeunes bourgeons avec cicatrisation scléreuse.

Citons à la hâte quelques noms connus... avant d'aborder la deuxième partie de cette étude.

Verchère, Reclus, signalent des cas de guérisons obtenus par cette méthode. Sendler, Fraenkel et Martell de même; ue observations prouvent la valeur du sublimé.

Après cette étude rapide de la question des injections, disons quelques mots sur leur mode d'emploi, leurs effets, l’époque, la dose et la manière de les appliquer. Quand ? comment ? et combien ? | |

Quand ? Nous voyons des chirurgiens prescrire systématiquement dès le début ; d’autres après échec seulement de Pimmobilisation ; d’autres enfin, dans les arthrites tuberculeuses suppurées ou les abcès. |

Maintenant, enhardis par les résultats surprenants de cette thérapeutique, la plupart s'en servent à l'exclusion de tout autre moyen.

Comment et combien ?

Mickuliez se sert de l'huile iodoformée au 1 /5 pour le cou-depied. Bruns de Tubingue se sert d'une mixture de 10 à 20 0/0 d'iodofome dans la glycérine ou de l’huile d'olives. Il injecte ce liquide après évacuation de l’abcès, s’il en existe un.

Ya-t-1l des fongosités ? Il conseille en ce cas de commencer le traitement par quelques injections interstitielles ; seulement après, on peut injecter dans l’article. Si l’on se trouve en présence d’un abeès péri ou intra-articulaire, il faut d'abord l’évacuer, puis ensuite pousser l'injection à l’intérieur.

Mais pour lui, le lavage préalable boriqué, conseillé par Krause n’est pas nécessaire. Pour lui encore, il est rare qu'il faille immobiliser la jointure après l'injection. Il conseille de répéter ces injections toutes les deux à quatre semaines, parfois même tous les huit jours.

D N QT FES

Par ce moyen, les fongosités peu à peu disparaissent et l’ar-. ticulation reste mobile : grand avantage pour le malade et suecès pour le médecin.

Les résultats sont d'autant meilleurs que ces cas de tumeurs blanches sont plus récents et que les sujets sont plus jeunes. Il emploie ce traitement dans les cas suppurés ou non.

Quelque temps plus tard, Bruns expérimenta l’aristol avec Krause. rs

Ce produit amène la disparition des bacilles et la suppuration des granulations tuberculeuses, résorbables, ete., ainsi que la fibro-genèse de la membrane des abcès tuberculeux.

Selon le docteur Joachimsthal, de Berlin, on a recours de préférence aux injections d’iodoforme dans les polycliniques

. orthopédiques de Berlin.

- Billroth se sert de l’iodoforme, lui aussi, mais si jamais un

séquestre trahit sa présence, il faut, sans retard, l’éliminer, puis évider et gratter la Jointure, enfin la remplir de glycérine iodoformée et suturer la plaie ainsi formée.

Mais 1l reste bien souvert une fistule, après cette opération. Sinon adopter le même procédé que Bruns. À Londres, Holl: well et Brown lui doivent des guérisons inespérées et rapides. Eiselsberg est du même avis que le professeur de Vienne.

Darling nous recommande l'iodoforme aussi, mais à 40 O0 dans un mélange à partie égale d’eau et de glycérine.

Trèves préfère l’éther iodoformé, mais avant l'injection, il se livre à un lavage minutieux de l’article au moyen du sublimé à 1/5000. Le motif? afin de permettre à l'iodoforme d'agir immédiatement et directement sur les granulomes et les bacilles. Le sublimé, entre parenthèse, fut aussi employé en injections par quelques chirurgiens. Josselin critique cet emploi, car, d’abord, le sublimé est peu efficace, puis il déprime trop l'organisme. À

Sormani est d’un avis différent, quant à la puissance anti-