DISCUSSION

Nous ne nous attarderons pas à discuter la nécessité de tout traitement général et notre devoir de le prescrire. Celui-ci, tous l’admettent, et par tous, un même traitement est prescrit.

Quant au choix d’un traitement local... ici, les avis diffèrent, ainsi que nous avons pu le constater dans les chapitres précédents.

Mais pour ne pas trop étendre le sujet de ces débats, nous nous contenterons de comparer l'action, les effets et résultats de l'immobilisation et des injections, sans oublier, cependant, de consacrer quelques lignes aux méthodes sanglantes, entre : autres la résection. | ;

Nous nous contenterons, disons-nous, cat, ainsi que nous l’avons vu, presque tous les chirurgiens admettent la nécessité d'une thérapeutique conservatrice dans les tumeurs blanches... au début, du moins. Elle nous est donc la plus importante.

Que l’on n'oublie point, cependant... Toute intervention doit puiser ses indications dans :

Les conditions sociales du malade ; Le siège de la tuberculose ; L’étendue des lésions :

La variété de ces lésions ;

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œ © =" S NC AE EE |

L’étal général du sujet.

De plus, l'âge nous fournit quelques indications nouvelles et importantes. :

Aussi, préférons-nous scinder cette étude en . parties distinctes, basées sur les résultats ordinaires produits par ces interventions : l’une consacrée aux méthodes de choix chez l’enfant et l’autre chez l'adulte.

Chex l'enfant. — Nous savons qu'ici — et la plupart des

chirurgiens le reconnaissent — les tumeurs blanches ont une certaine tendance aux guérisons spontanées.

Donc, notre thérapeutique doit un peu se baser sur cette loi et s’efforcer de la favoriser. Elle doit, de plus, s ’essayer à conserver au malade la fonction du membre, tout en supprimant la lésion locale.

Voilà notre but.

Comment le poursuivre ?

Pouvons-nous recourir à l'immobilisation, ou devons-nous lui préférer quelques autres opérations?

Etudions — pour la juger ensuite — et son actionet ses défauts et ses résultats. )

L'immobilisation n’agit activement que contre certains symptômes. Son rôle direct contre le bacille est nul! Elle ñous oblige, en outre, durant des mois et des années, ae cé membre sous un plâtre !

Mais l’immobilisation aura presque toujours, comme consé-

quence fatale, la ruine des mouvements de cette jointure par ankylose, très souvent fibreuse. Mais l’immobilisation, si elle peut être puissante contre les éléments: douleurs ou inflammation, n’a que bien peu d’action sur le foyer même du mal. Elle ne réussit que « dans les cas qui veulent bien guérir ». Cependant, reconnaissons que ce procédé a procuré.de beaux - résultats en tant que guérisons. Reconnaissons qu'il évite — s'il est bien appliqué toutefois — les subluxations si fréquentes

dans toute arthrite et les attitudes vicieuses des membres. C'est là son principal mérite et nous avons vu que, le plus souvent, les partisans des injections y recouraient simultanément, jusqu'à ce que tout phénomène inflammatoire et douloureux, toute contracture musculaire fussent abolies.….

Mais cet avantage n'est pas suffisant pour nous faire adopter l’immobilisation, à l'exclusion de toute autre méthode plus active.

Revenons à ses inconvénients |

Par l’immobilisation, on perd parfois un temps précieux, et dans ce siècle exigeant, très avare de temps, il ne faut pas trop se complaire en ce dolce farniente que nous procure ce traitement après la pose d’un appareil. de

On veut plus aujourd’hui, et réclame d’autres procédés plus rapides et tout aussi sûrs : les injections modificatrices furent et seront employées dans ce but.

Autre considération. Tandis qu'on attend patiemment la date où l'on devra enlever le plâtre, sous l'appareil, insidieusement, le mal étend au loin ses ravages. Et quand le jour est venu où nous devons enlever cet appareil, nous sommes tout surpris de n’obtenir qu'un résultat médiocre, sinon mauvais.

L’immobilisation ne saurait avoir aucune action réellement efficace sur des lésions osseuses, si fréquentes chez l'enfant.

Bref, l’immobilisation peut être excellente en certains cas. Rares sont les chirurgiens qui doutent de son efficacité. Mais cette méthode est aveugle. Elle est insuffisante parfois et lente toujours |

Elle a ses contre-indications et possède quelques défauts dans ses résultats ultérieurs.

Et quelle action peut avoir l'immobilisation aussi rigoureuse | que possible sur plusieurs variétés de tuberculoses articulaires ? sur la forme fibro-caséeuse, par exemple?

Tandis qu'ici l’action des injections modificatrices peut être

grande d’abord en aseptisant ces tissus, puis en favorisant non plus l’évolution caséeuse, mais par irritation aiguë, le processus scléreux. | |

Quant aux opérations sanglantes, voyons ce qu'après tant de promesses de la part de leurs partisans les plus convaincus, elles nous ont donné jusqu'ici. |

4e Elles ne nous mettent point à l’abri des récidives, celles qui, au dire de leurs admirateurs, devraient implacablement anéantir tout foyer tuberculeux. |

2° Elles sont parfois la cause d’une généralisation ou de suppuration sans fin. É

Nous voulons bien qu’en ceci, nous devrions plutôt accuser l'asepsie douteuse de l'opérateur ou de la malpropreté du milieu dans lequel vit l'opéré; mais la généralisation ? Elle s’est vue même se produire dans nos cliniques le plus en renom et dans les services de chirurgiens émérites. Les statistiques sont là, et le cri d'alarme a déjà retenti maintes fois. 93° Voilà pour le présent, mais l’avenir ? Quels résultats nous ont-elles procurés, ces opérations soi-disant merveilleuses ?

Nous voyons que l’arthrotomie est condamnée par la plupart comme insuffisante. |

Nous voyons que l’arthrectomie, bien souvent, « n’est que le prélude d’une autre opération plus étendue », la résection, et, qu'en outre, elle nous garantit bien peu sur l'avenir du sujet et la durée de sa guérison, si toutefois nous pouvons l'appeler ainsi, ce long sommeil d’un mal.

Mais la résection? cette providentielle opération ! celle-là seule nous permet d'affirmer une cure radicale !

Nous les avons lus ces passages enthousiastes en l'honneur de cette opération. Certes, la résection a fait ses preuves. Elle nous à permis de sauver bien des membres, voire des. existences,

AO

Mais hier enfant, il ne le restera pas toujours, cet opéré! et. demandons-nous ce que plus tard le membre deviendra.

Elles étaient donc belles, théoriquement, ces opérations tentées sur le jeune âge : exlirpation totale des tissus pathologiques, plaies de bel aspect, etc., puis, parfois, mouvements

conservés.

Devant un tel résultat immédiat, nous comprenons l’enthousiasme d’antan.

* Mais les années ont succédé aux années, et l enfant est devenu homme.

Son membre guéri, il le maudit presque, car il lui est plutôt un sujet d'ennuis.

À ce raccourcissement, la résection condamne presque fata-

lement l'enfant et c’est en voyant de pareils résultats que nos

chirurgiens actuels se sont vus obligés ou de réformer leur technique opératoire ou de renoncer, à cet âge, à toule intervention sanglante.

Kœnig, depuis longtemps, soutenait que « c’est la minorité des cas de résection du genou qui, à la longue, était suivie de guérison avec conservation d’un membre encore utile. »

Et Kirmisson ne la considère, à son tour, non comme une opération de choix, mais de nécessité.

Un vilain dossier, chez l'enfant, pour la résection.

On fit, dès lors, la résection atypique et intra-épiphysaire. Les résultats furent meilleurs mais sans être très brillants, puisque la plupart condamnent toute intervention chirurgicale chez l’enfant, à moins d'indication spéciale telle que gravité du mal, étendue de la lésion ou son évolution particulièrement rapide.

Telle est la dualité qui existait entre nos théories thérapeutiques jusqu'à ces dernières années.

Plusieurs chirurgiens, trouvant l’immobilisation trop lente en ses effets, par trop aveugle, et l'opération sanglante trop

brutale et parfois inutile, sinon blâmable, cherchèrent un moyen de concilier ces deux méthodes. Ils trouvèrent les injections.

En effet, les injections agissent directement et ta en sur le bacille, directement comme antiseptiques et indirectement comme irritants. Elles produisent une inflammation passagère, mais intense, dans les points irjectés.

A cette inflammation, si bien étudiée par A. Key et von Recklinghausen, fait suite la sclérose, et cette sclérose périarticulaire, étouffant vaisseaux sanguins ou lymphatiques, empêchera d’abord l’envahissement des tissus par les bacilles, puis arrivera à étouffer ces mêmes bacilles et leurs tuber-. cules. L'action des injections modificatrices se manifeste non plus après quelques mois ou années, mais après un temps relativement court.

Elle est donc plus énergique que celle de Fimmobilisation puisqu'elle attaque le siège du mal et demande moins de temps.

Elle aboutit ensuite, lentement, au même résultat que celui des opérations, tout en conservant le plus souvent la mobilité de l’article et en évitant les mille péripéties d’une intervention sanglante si peu acceptée encore du vulgaire.

L'injection arrive à ce résultat en nuisant d'abord au développement des bacilles, ensuite en étouffant le foyer mOrbide.

Mais, nous dira-t-on, les foyers tuberculeux sont là, étreints dans cette zone scléreuse ? Qu'il suffise d’un traumatisme quelconque pour amener la rupture de cette barrière défensive, d’où réinfection de la jointure ?

Une opération, elle, nous aurait extirpé ce foyer d’ ie pour plus tard.

Bien des chirurgiens, illustres même, se chargeront de réfuter pour nous cette critique.

L'opération, dit-on, extirpe radicalement tout foyer.

— MT — Hélas ! non. En effet, que disent Ollier et plusieurs autres ? «Al nous arrive souvent de ne pas trouver quelques foyers tubereuleux situés dans l'os et de croire ainsi à tort en une opération radicale, si peu radicale que la récidive se déclare

parfois quelques années ensuite. »

Mais, disent plusieurs autres, l'opération est indiquée par cela même que souvent on ignore l'existence de séquestres, la présence d’un séquestre devant nous éviter toute thérapeutique trop conservatrice.

Riedel, voulant « juger sainement la méthode des injections » ou les autres moyens conservateurs dans la thérapeutique des tumeurs blanches, a cherché à résoudre cette question. Quelle est la fréquence des séquestres dans la tuberculose des diférentes jointures ? | ie

Or, sur 31%cas, 142 étaient des tumeurs blanches à séquestre, ne se prêlant pas à une autre intervention que la cure opératoire. |

C’est à la hanche surtout que les séquestres sont fréquents.

10 010 des cas el 20 010 environ pour les autres jointures qui seules nous intéressent. Done, 30 010, selon Riedel, ne se’ prêtant pas à une thérapeutique conservatrice.

Faudrait-il donc opérer toujours pour les 20 010 que peuvent nous offrir les tumeurs blanches du genou ou du tarse, sans recourir au moyens qui éviteraient aux 80 autres cas Îles chances d'une opération ? Nous ne le croyons pas.

. Donc chez l'enfant, ne pas trop espérer en l'immobilisation, si après un certain temps elle n’a produit aucun résultat.

- Savoir, de plus, que cette méthode, pour réussir, réclame non

pas quelques semaines, mais des années,-qu'’elle est aveugle, n’agissant aucunement sur la cause elle-même des lésions. Chez l'enfant, ne pas recourir non plus hâtivement à une

opération quelconque, sans avoir au préalable fait l'essai de

cette nouvelle méthode: les injections modificatrices, plus

énergiques que l’immobilisation et plus CRC que la résection.

Certes, elle ne veut pas abolir de notre thérapeutique la résection, qui peut être excellente en certains cas, surtout les ‘résections partielles, modifiées par Ollier, ete.

Non, mais elle tendra à restreindre de plus en plus le nombre des opérations dites sanglantes et à se substituer à l'immobilisation,en raison de ses résultats favorables, de sa rapidité et de la simplicité de sa technique. |

« L'immobilisation n'est qu'une thérapeutique de symptômes ; les injections en sont de cause ! » Et il vaut toujours mieux s’en prendre aux causes que de vouloir atténuer les symptômes.

Chez l'adulie. — Ici, l’immobilisation perdit du terrain depuis longtemps et très vile...vu les exigences sociales—inconnues naguère à ce point actuel — les dures nécessités de toute existence humaine, surlout en certains milieux peu aisés où, pour vivre, il faut travailler dur ! On ne pouvait donc river à ‘son lit, des mois entiers. des années, un pauvre malheureux ou un solide gaillard n’ayant que cette arthrile comme unique manifestation tuberculeuse,

Aussi ne tarda-t-0n pas, après la géniale découverte a Lister, d'opérer sans crainte et précocement.

La résection fut l'opération la plus généralement suivie. En effet, ici, elle a sur l’arthrectomie l'avantage d’être plus radicale, de supprimer les foyers osseux, etc., puis elle nous fournit des résullats autrement meilleurs que chez l'enfant. Nous n'avons plus à redowmer ici ces raccourcissements de membre inévitables chez l'enfant après l’ablation de cartilages de conjugaison... l'os ayant atteint son summum de développement.

Mais malgré ce... la résection fut en butte 4 d’amères critiques. On l’aceusait, — non sans raison, — de ne pas extirper.

Ü Le.

Re ben

… assez le foyer fuberculeux, d'ouvrir la porte à d’autresinfections. … de ne pas le soustraire aux récidives... etc.

Et certes, l'accusation n’est que trop juste, parfois. Les statistiques sont là, témoins d'assez nombreux cas mal-

heureux où, après une opération bien conduite, le malade finit, quelques semaines ou quelques années ensuite, par souffrir du

même mal dans la même articulation ou dans une autre... ou

mourir de tuberculose pulmonaire.

En effet, nous devons nous souvenir que, le plus souvent, ce

: foyer articulaire qu’on vient d'enlever, n’est que « l’expres-

sion d’une maladie générale », pour me servir des mots

employés par Billroth et von Winiwarter.

La preuve en est dans les lésions trouvées à l’autopsie des

- gens atteints d’arthrite, en dehors de cette articulation malade.

lésions qui avaient passé imaperçues durant la vie. Et nous ne citons pas des statistiques plus ou moins fantai-

sistes.

Kænig nous dit lui-même que, sur 80 opérés, a quelques années, 17 seulement avaient survécu ! Nous pourrions en citer

d’autres, si le plan et le cadre restreint de notre sujet ne nous

interdisaient pas semblable incursion dans le domaine des

chiffres.

Billroth la proscrit cette résection du genou : « avec tous les dangers qui l'entourent, elle ne nous promet pas de meil-

leurs résültats que ceux que peuvent également être obtenus

par la thérapeutique chirurgicale sans le secours d'aucune

opération. Elle ne doit ee entreprise qu'autant qu'elle assure

le salut de l’existence.

Nous le savons. Plusieurs chirurgiens d’un grand mérite se sont élevés énergiquement contre cette assertion.

Mais il n’en reste pas moins établi, de l’aveu de la plupart, que la résection n’est pas toujours très innocente.

Et au début du mal, si, renonçant à la lente immobilisation,

RU re

comme certain d'un échec, pourquoi vouloir opérer alors que la lésion est si limitée ? Pourquoi mettre à feu et à sang cette articulation presque vierge de toute lésion? alors surtout que quelques injections judicieusement faites auraient pu presque sans douleur et sans peine, guérir le même mal? |

Chez l’homme comme chez l'enfant, nous devons, dans notre thérapeutique, considérer : 1° la sûreté d’une opération en ses à résultats immédiats ; 2° la rapidité de la guérison ; 3° le rétablissement le plus complet de la fonction du membre ; 4 les suites du traitement employé.

Or, les injections, comme toutes les autres méthodes, nous ont déjà donné des résultats probants de leur efficacité; pour s’en convaincre, on n'aurait qu'à lire les nombreuses études parues à ce sujet. |

Et les injections ont, chez l'homme comme chez l'enfant, des avantages sérieux sur l'immobilisation.

: En effet, à la suite de ces injections, la guérison s'obtient bien plus vite qu'avec la contention et aussi rapidement qu’après une résection.

De plus, le rétablissement de la fonction nous est bien mieux garanti par ces injections qu'avec lout autre procédé.

Donc, nous pouvons déduire que cette méthode n’est pas inférieure aux autres quant aux guérisons obtenues... qu’elle est même, sous certains rapports, bien supérieure.

Elle doit, en outre, nous donner plus de garanties sur l’avenir du malade, puisqu'elle agit plus énergiquement contre la tuberculose que la simple immobilisalion qui, elle, n’a envers le bacille qu'une action bien molle.

En résumé, nous voyons que les injections réussissent là où vient échouer l’immobilisation. La réciproque n'est pas démontrée, et cela se conçoit, l’action de la première étant plus énergique et portant directement sur le siège des lésions. |

Nous voyons aussi que l’immobilisation absolue, battue en

» brèche par des chirurgiens éminents, jouirait à tort, selon … Lucas-Championnière, de ses qualités qui nous la faisaient … préférer jusqu'ici.

Elle n’abolit pas les douleurs, mais peut en faire une ample provision pour l'avenir, quand il faudra, après les premiers

…. symplômes inflammatoires, mobiliser la jointure.

Elle ne supprime ni ne calme l’inflammation.

Il en combat l’emploi.

« L'immobilisation, qui a été cie comme une panacée constante dans les cas de tumeurs blanches, devra utilement disparaitre de la pratique dans un nombre fort respectable de cas pour le genou et l'articulation tibio-tarsienne. J'en ai de nombreux exemples. »

Donc, devant l’inutilité ou l'insuffisance de l'immobilisation et la gravité des résections, nous ne devons pas hésiter à recou-

rir à l'emploi des injections, dans les cas nous permettant une

intervention conservatrice. ù

Quant aux suites lointaines, nous devons être moins affirmatifs, cette méthode datant d'hier, et aucune observation, sauf une, n'en faisant mention.

Beaucoup meurent, s’il faut en croire les statistiques de

Kœnig, Billroth, ete., de tuberculose pulmonaire dans un

temps plus ou moins éloigné de l'opération, Nous ne pouvons pas toujours incriminer les opérations d’être la cause de cette mort précoce, car nous ne devons

. jamais oublier Ja loi de Louis, qui, pour être assez souvent

fautive, n'en est pas moins exacte dans la plupart des cas.

Si donc, nous adoptons cette théorie, qui fait de l’arthrite tuberculeuse une lésion locale d’une infection généralisée, ni la méthode conservatrice, ni la méthode sanglante ne pourront, — à elles seules, — lutter contre le mal. Cette dernière peut

extraire un foyer qui n’empire que l'état du malade. Mais la méthode des injections, — selon Verneuil, par exemple, — aurait

Nes

ici cette supériorité d'introduire dans l'organisme un produit capable de le défendre pour un temps plus ou moins long contre le microbe, tout en supprimant le foyer articulaire.

Mais il ne faut pas avoir une confiance illimitée en ces moyens conservateurs, lorsque l'infection tuberculeuse se . manifeste ailleurs que dans l'articulation. Elles ne peuvent rien, et l'organisme, en ce cas, n’est plus qu’un fief de la tuberculose.

Le mal est là, il est partout.

Comment une simple exérèse où une injection pourrait-elle conférer à cet individu cette quasi-immunité pour plus tard contre ce mal dont il mourra ? |

L'opération retarde l'heure fatale, mais ne saurait le guérir en ce Cas.