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encore jeunes ayant de 20 à 30 ans. L’affection est aussi fréquente dans les deux sexes.

Toutes les causes d’irritation semblent en favoriser le développement : l'exposition habituelle aux intempéries, au soleil ardent, au vent de la mer, aux poussières, la malpropreté, les lésions inflammatoires chroniques de la peau, les traumatismes. On sait aussi que les cancers de la peau se développent souvent sur des parties déjà modifiées par des lésions antérieures : telles que lupus, cicatrices de brûlures, etc.

Les localisations les plus communes sont : le nez, la région temporo-malaire, l'oreille, la région sous-orbitaire, les lèvres.

Au point de vue anatomo-pathologique, on a divisé les tumeurs épithéliales malignes en 2 groupes :

1° Les épithéliomes pavimenteux et cylindriques ;

29 Les épithéliomes glandulaires.

Parmi les épithéliomes pavimenteux, on distingue 3 formes principales qui sont :

1° L’épithéliome lobulé (cancroïde) dont le tissu gris ou rosé se compose de lobules irréguliers que sépare du tissu conjonctif ordinairement adulte et dans lesquels les cellules disposées en couches concentriques comme une bulbe d'oignon , (globes épidermiques) sont cylindriques à la périphérie, polygonales et dentelées ensuite, plates, sèches et cornées au centre :

29 L'épithéliome perlé qui a le même aspect que le précédent, mais ne contient que des cellules plates et sèches, sans cellules cylindriques ni polygonales ;

3° L’épithéliome tubulé qui débute souvent dans les glandes sudoripares se compose de cellules ne subissant pas d'évolution

épidermique, petites, dentelées, formant des cylindres anastomosés entre eux.

L’épithéliome cylindrique se rencontre surtout sur la muqueuse gastrique, intestinale, l’utérus et se compose alors de tubes ou de cavités irrégulières, tapissées par une seule couche de cellules cylindriques.

H n'y à ici qu’à retenir les deux types, à savoir les épithé-

“st \ FT ? < : NÉ | liomes tubulés et lobulés ayant d’ailleurs pour origine commune

la couche la plus profonde de l’épiderme.

Cette dualité se poursuit sur le terrain clinique; ils n’ont

pas la même physionomie ; leur évolution est différente et de même leur résistance aux divers agents thérapeutiques.

Aux épithéliomes tubulés appartiennent les formes relativement bénignes, telles que l’ulcus rodens, l’épithéliome plan cicatriciel. L’ulcus rodens en est le type le plus ordinaire. C’est ce que Verneuil appelait l'épithéliome sudoripare. Son siège habituel est la partie antéro-supérieure du visage. On le rencontre au niveau de la tempe, de la région malaire, du grand angle de l'œil. L'ulcération légèrement creusée, dont le fond presque sec n'offre que de légères irrégularités, entouré d’un mince ourlet.

- Les ganglions sont très rarement envahis. La lésion évolue avec une lenteur extrême, rôde, use, ronge tout doucement les tissus

quels qu'ils soient.

Les épithéliomes lobulés sont presque aussi bénins dans leurs premiers stades. Ils se présentent comme des plaques indurées, prepsue aussitôt ulcérées et exulcérées, enchâssées dans les téguments, n’entraînant ni gêne ni souffrance, s'étendant graduellement en surface. Mais tôt ou tard leur allure change. Ils ont alors tendance à former de vraies tumeurs, à s’entourer de bourrelets épais, durs et violacés, à végéter, à se couvrir de bourgeoné irréguliers, saignant au moindre frottement. Quand ils ont dépassé la face profonde des téguments, ils se diffusent rapidement, gagnent les ganglions et au bout d’un temps plus ou moins long déterminent la cachexie et la mort. D'une façon générale, leur évolution est plus rapide et leur pronostic beaucoup plus grave que celui des épithéliomes tubulés, et d’après Darier ce seraient les épithéliomes tubulés qui pourraient bénéficier des rayons X, car toutes les formes d’épithéliomes ne sont pas également sensibles à leur action.

Le diagnostic est ordinairement facile ; toutefois il offre quelques difficultés au début de l'affection ; il n’en est certes plus de même à la période d'état où alors il s'impose entièrement.

Il est souvent difficile de savoir le moment précis où débute

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l’épithéliome, quand il est consécutif à la kératose sénile et surtout à la leucoplasie. Mais outre ces difficultés, que parfois seul l'examen histologique pourra trancher, il en est d’autres, résultant de la similitude possible de l’épithéliome avec certaines lésions n’ayant avec lui aucune relation. Par exemple certaines formes de la tuberculose cutanée, comme le lupus tuberculeux, la tuberculose verruqueuse ou le lupus érythémateux peuvent

être confondus avec l’ulcus rodens ou l’épithéliome plan cica-

triciel. Mais outre leurs caractères dus à leur localisation topographique particulière, les lésions elles-mêmes s’en distinguent par leur consistance molle, leur coloration spéciale, etc..., et surtout par l'absence d’induration et celle du bourrelet périphérique.

En prêtant donc un peu d’attention, il est très facile de ne pas “confondre des tubercules lupiques avec les perles épithéliales :

les premiers ont une coloration jaunâtre et une mollesse qui ne

ressemble en rien à la teinte nacrée et à la consistance des secondes. \

Certaines lésions de la syphilis tertiaire, telles que les syphilides gommeuses ulcérées, peuvent également simuler certaines formes d’épithéliomes, et malgré la couleur rouge foncée de ces lésions, malgré leur soudaineté et la rapidité de leur évolution, malgré les caractères de l’ulcération, on peut avoir cependant des doutes. À vrai dire, le traitement dit « pierre de touche » lèverait facilement tous les doutes, mais il faut savoir qu'il est dangereux, car si on est en présence d’une lésion épithélioma-

teuse, celle-ci recevra du fait de. cet essai thérapeutique un

véritable coup de fouet déterminant l'extension de la néoplasie. Donc l’iodure de potassium doit être interdit en cas de doute. Le mercure n’aurait pas une action aussi néfaste ; cependant

il ne faut en user qu'avec la plus rigoureuse surveillance et la lus stricte prudence.

& 9 ® B) Tant qu'aux carcmomes, ce ne sont en somme que des épi- L :

théliomes développés dans une glande qui présentent le plus souvent la disposition alvéolaire, rare dans les épithéliomes pavimen-

teux et cylindriques. Cliniquement, ce sont des tumeurs épithé-

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liales à agencement alvéolaire des cellules en prolifération désordonnée qui montrent à son plus haut degré, la malignité clinique, que révèlent la puissance de récidive, la gravité de l’infection lymphatique, l'aptitude à la généralisation.

On a distingué diverses variétés de carcinomes, à savoir : 19 Lé carcinome encéphaloïde, qui doit son nom à sa mol-

| lesse, car le suc y est très abondant et à sa grande vascularité s

29 Le squirrhe, qui est au contraire une tumeur dure, d’où son ) : nom, où le stroma est très dévoloppé et où le suc et les vaisseaux sont peu abondants ; 3° Le cancer colloïde qui est une tumeur gélatiniforme, due ; à l’infiltration de ses cellules constituantes par une substance semi-liquide, protéique, la mucine. Cette variété se rencontre surtout dans les voies digestives et les ovaires ;

a 49 Le cancer mélanique, qui n’est qu’un cancer encéphaloïde * présentant une couleur noire. Ces tumeurs noires fort graves, ‘4 que l’on observe dans l'orbite et dans la peau, appartiennent le

3 plus souvent aux sarcomes.

De ces variétés, il résulte que l’encéphaloïde est plus grave

par sa marche rapide que le squirrhe, qui peut durer de longues années.

Le carcinome présente donc au plus haut degré les caractères de la malignité, imprimant toujours, quel que soit son siège, à l’état général, son cachet de déchéance vitale et de cachexie. Une tumeur à évolution rapide, douloureuse, adhérente, bosselée, avec engorgement ganglionnaire, etc., est probablement un carcinome, mais le doute n’est plus possible si la santé s’altère, si la tumeur s’ulcère et donne lieu à des hémorrhagies ou à un écoulement fétide. Cependant certains encéphaloïdes ont été confondus avec des collections de sang ou de pus, et réciproquement ; cette erreur vient de la fluctuation presque parfaite que présentent certains encéphaloides et de la teinte d'un rouge violacé que prend la peau qui les recouvre. Pour cela, il faudra rechercher si l’apparition de la tumeur n’a pas été précédée d'une contusion ou de phénomènes inflammatoires, et l'on procédera à une ponction exploratrice, mais on devra alors prendre des

mesures pour procéder sans retard à l’extirpation s’il s’agit d’un cancer, car les ponctions exploratrices activent leur développement. : NE ;

Certains encéphaloïdes très vasculaires ont pu aussi être pris pour des tumeurs érectiles ; mais on reconnaîtra facilement+un ‘angiome d’uü carcinome, car dans le premier cas on peut-réduire ; la tumeur, ce qu’on ne peut faire dans le second.

C) Enfin, n’oublions pas les sarcomes, qui sont des tumeurs formées par du tissu conjonctif embryonnaire pur ou subissant une des premières modifications qu’il présente pour devenir tissu ‘adulte. Ce sont aussi des tumeurs malignes, mais qui à l'inverse des cancers épithéliaux atteignent particulièrement des sujets jeunes ou des enfants ; toutefois, on les a observés dans l’âge adulte. Le traumatisme joue un rôle dans leur production, ainsi que les irritations répétées.

Ces tumeurs se développent soit dans le tissu cellulaire, soit dans les os, soit dans les glandes. Léur aspect est extrêmement variable ; elles sont souvent arrondies, bossélées, dont les dimensions n’ont rien de fixe ; elles sont tantôt dures comme les fibromes, tantôt molles et presque fluctuantes comme IS carcCinomes ramollis. Ë

Le tissu sarcomateux est, dans ses formes typiques, presque. exclusivement formé de cellules ne possédant pas de membrane enveloppante ; cependant, dans la plupart des cas, on y trouve : une substance vaguement fibrillaire au milieu de laquelle on rencontre des vaisseaux.

Les cellules étant l’élément le plus important de ces tumeurs, et comme il y a deux espèces de cellules dans le tissu conjonctif : les cellules fixes et les cellules migratrices, on peut diviser les sarcomés en deux types principaux : à

1° Les sarcomes tuso-cellulaires à petites et à grandes cellules fusiformes.;

2° Les sarcomes globo- cellulaires à petites et à grandes cellules rondes. -

De ces deux espèces, le sarcome globo-cellulaire est celui qui : montre la plus haute malignité clinique ; c'est celui qui récidive

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le plus constamment et qui se généralise le plus rapidement par ‘la voie sanguine, dans le poumon ou le foie en particulier. La gravité clinique ne varie pas seulement suivant les formes, mais : aussi suivant le siège de la tumeur.

Il est par.ois difficile de faire le diagnostic entre le sarcome et le cancer ; mais il existe des caractères propres en faveur du sarcome, tels sont : la marche lente au début, puis très rapide ; les bosselures et la saillie volumineuse qu'il forme ; l’adhérence tardive aux téguments ; la présence de grosses veines cutanées ; l’aspect de la peau luisante et tendue ; son inégale consistance, solide sur certains points et ramollie dans d’autres ; enfin l’absence ordinaire d’adénopathies.

D'après tout ce que nous venons de dire au sujet des tumeurs malignes, nous voyons que le diagnostic n’est pas sans offrir parfois quelques difficultés ; mais il importe qu’il soit fait le plus vite possible, car le succès, en cette matière, peut se résumer en ces mots : « diagnostic et traitement précoces ».

De la valeur des Rayons X filtrés dans le traitement des tumeurs malignes

Les rayons de Rœntgen sont un agent puissant de destruction cellulaire, et en particulief ils exercent une action véritablement élective sur les cellules sarcomateuses, comme il sera question plus loin. Cette action paraîtra toute naturelle si l’on veut bien se reporter à la loi établie en 1906 par MM. Bergonié et Tribondeau, loi dite de corrélation entre la fragilité ræœntgenienne des cellules et leur activité reproductrice : « Les rayons X, disent-ils, agissent avec d'autant plus d'intensité sur les cellules :

«19 Que l’activité reproductrice de ces cellules est plus grande; :

«29 Que leur devenir karyokynétique est plus long (c'est-àdire que plus durable, moins interrompu est ce mouvement du noyau qui le fait progressivement se transformer et se diviser) ;

«39 Que leur morphologie et leurs fonctions sont moins définitivement fixées. » |

Telle est cette loi d’une importance capitale.

En ce qui concerne le traitement par les rayons X des cancroïdes et des épithéliomes de la face, il est actuellement très répandu, et nombreuses sont les publications qui ont déjà paru à ce sujet. Il ne faudrait pas croire pour cela que l'application de ce traitement se fasse suivant des règles nettement définies, car les diiférents épithéliomes .ne sont point influencés dela même facon par les rayons X, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer ; les uns sont très sensibles et le traitement fait merveille : d’autres, au contraire, sont trés réfractaires et continuent à évoluer. Il est malheureusement très difficile de savoir à l'avance le résultat que l’on obtiendra et de reconnaître parmi les tumeurs

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malignes celles qui seront favorablement influencées par les rayons X et celles qui ne le seront pas. Le siège de la tumeur et surtout son évolution peuvent donner des indications utiles. La malade de l'observation I, dont il va être question dans un ins-

tant, avait déjà été opérée, mais la récidive s’était faite sur place

et elle ne présentait aucun signe d’infection néoplasique. Les nn X n’agissent qu’à l’endroit où ils sont appliqués et absorbés ; c’est là une loi générale.

Pour obtenir un résultat favorable, il . indispensable que le traitement soit appliqué avant toute généralisation. Le siège de la tumeur a de plus son importance : lés épithéliomas en surface, les épithéliomas superficiels sont les plus favorables ; il est plus facile de leur donner une forte dose de rayons X. Ce sont en effet les premières couches de tissus Lu absorbent la plus grande partie des radiations.

Les résultats que l’on peut obtenir dans le traitement des tu-

meurs malignes par les rayons X dépendent par conséquent de la

nature de la tumeur, de son siège ; ils dépendent aussi, à n’en pas douter, de la façon dont le traitement est appliqué.

Ces applications peuvent se faire, en effet, suivant différentes méthodes : on sait que la nature des radiations émises par le tube de Rœntgen varie suivant l’état du vide du tube, son temps de service, etc. La dose donnée en une séance peut être faible et les séances souvent répétées, ou bien la dose peut être forte, on peut même administrer en une seule séance toute la dose jugée nécessaire. On peut envoyer directement les rayons X sur la

tumeur, ou bien on peut interposer une lame d’aluminium plus R

ou moins épaisse suivant les circonstances. Le but poursuivi en filtrant les radiations est, comme nous l’avons vu, d’absorber les radiations les moins pénétrantes, celles qui sont nocives pour la peau et de permettre ainsi l'absorption, au niveau de la tumeur, d’une dose plus forte et vraisemblablement plus efficace.

Ces différentes façons de procéder ont leur avantage et leurs inconvénients : avec les doses faibles, souvent répétées, on se met à l'abri des radiodermites graves, car il est toujours facile de suspendre le traitement dès qu’apparaîtront les premiers signes

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d’une radiodermite. Cotte méthode a l'inconvénient d’être longue et qu'on n’atteint pas la dose efficace et qu’on laisse évoluer certaines tumeurs qu’on aurait pu enraÿer et guérir avec une dose

forte. Ce qui fait hésiter, en effet, à employer les doses fortes dé-

passant 5 H, c’est la crainte des radiodermites. On sait que ces accidents se voient plus facilement avec les tubes neufs'ou avec les tubes mous, qui donnent des radiations moins pénétrantes. Ces radiations sont absorbées au niveau de la peau et sont la cause des accidents.

En interposant donc entre le tube et le malade une plaque d'aluminium, on absorbe les rayons nuisibles, et ce filtrage permet de donner une dose plus forte sans avoir à craindre des accidents. -

Au début, on pouvait se demander si avec des séances longues

‘et fréquemment répétées il n’y aurait pas tout d’un coup des

accidents : radiodermites graves (l'action des rayons X poussée à l'extrême pouvant amener la nécrose des tissus) ou troubles de la santé générale. Des expériences faites sur les animaux avaient montré que les rayons X filtrés employés à de très hautes doses pouvaient amener des accidents graves. Les malades étaient alors surveillés et à la moindre rougeur le traitement était ho

. pendant une semaine ou deux.

En réalité, on peut dire qu’il n’y à pas eu souvent besoin de suspendre le traitement : il n’y a jamais eu d'accident local ou de trouble de la santé imputables à une forte dose de : rayons X.

Si on a affaire à un carcinome du sein, nous pouvons citer le

nom de Béclère, en cette matière, qui a résumé la question de

la radiothérapie de cette affection dans les lignes suivantes :

« Les tumeurs malignes du sein, à toutes les périodes de leur évolution, peuvent bénéficier de la radiothérapie, dans une, plus ou moins large mesure et pour une durée plus ou moins longue. Dans certaines conditions, dont la principale est la lenteur d’évolution de la maladie, le néoplasme peut disparaître sans opération sous l’influence de la radiothérapie seule, quand il est encore limité à la glande mammaire, et par exception quand la peau et les ganglions superficiels sont déjà envahis.

Un | | à

« Après l'intervention chirurgicale, la radiothérapie se montre très efficace contre les récidives cutanées ; elle fait disparaître les nodosités du derme et cicatrise le plus souvent les ulcérations, quelle qu’en soit l’étendue et si mauvais qu’en soit l'aspect. Elle

‘agit souvent aussi sur les nodosités de récidive sous-cutanée et

sur les ganglions secondaires superficiels. mais demeure impuissante contre l’envahissement du système lymphatique, de la cage thoracique et de son contenu.

« Dans tous les cas de tumeurs du sein jugées inopérables, aussi bien que dans tous les cas de récidive après l'opération, la radiothérapie se montre le traitement de choix capable de donner

une guérison au moins locale, d'améliorer l’état général, de pro-

longer la vie, d’en adoucir les souffrances et de soutenir les dernières illusions des malades. »

Tant qu’au traitement des sarcomes, on peut dire que les cellules sarcomateuses se montrent, d’une manière générale, plus sensibles que les cellules épithéliomateuses à l’action des rayons X. | Fe x Les sarcomes sont en effet des tumeurs constituées par du tissu embryonnaire à développement particulièrement rapide, à

devenir karyokynétique prolongé ; à ces caractères correspond une fragilité toute particulière aux radiations.

La radiothérapie des sarcomes est toutefois riche en contrastes et en surprises. On peut dire : ou bien un sarcome réagit promptement d’une manière éclatante, ou bien il se montre presque complètement réfractaire.

L'évolution du néoplasme a une grande importance ; comme tous les cancers en général, les sarcomes qui se développent lentement sont plus susceptibles de guérir que les sarcomes à marche rapide. Il y a des sarcomes qui sont si sensibles qu'ils régressent et disparaissent après avoir absorbé de toutes petites doses de

rayons X. Les sarcomes les plus sensibles sont les lymphosar-

comes qui se rapprochent des adénites aleucémiques. Les sarcomes à cellules rondes et à cellules fusiformes réagissent sou-

vent bien ; le pourcentage de bons résultats est à peu près le

même pour les deux espèces. Au contraire, les sarcomes prove-

do fa

nant des muscles, des énrtilagés, des os donnent presque Rue des échecs complets.

. Le traitement radiothérapique donne donc souvent une amélioration notable en faisant régresser la tumeur et disparaître les douleurs ; mais il n'empêche pas les métastases, et d’après’ Costa on à Vu disparaître deux sarcomes, l’un du cou, l’autre du sein, sans que cela ait évité chez ces deux malades : chez l’un le sarcome du poumon, chez autre celui du médiastin.

Dans ce traitement, c’est encore la fulguration et la radiothérapie qui apportent le plus de chances heureuses ; elles viennent aider la chirurgie et lui permettent des interventions plus nombreuses ét plus hardies.

Nous donnons dans l’ observation III le cas d’une malade qui était atteinte de sarcome du sac lacrymal et qui a été très améliorée par les rayons X filtrés.

De la multitude de cas de tumeurs malignes traitées par les rayons X filtrés, nous ne mentionnerons ici que quelques observations prises parmi les plus typiques dans le service d’électro-

thérapie de M. le Dr Allaire :