COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

Nous avons dans le chapitre précédent décrit la technique opératoire que nous avons suivie dans les cas moyens, où aucune complication ne venait interrompre le cours normal de l'intervention. Il n’en est pas toujours ainsi, cependant, et diverses complications opératoires peuvent surgir, les unes dues à une affection surajoutée, qui bouleverse la topographie des organes du petit bassin, les autres à une extension du néoplasme aux organes voisins. Nous insisterons plus particulièrement sur celles de ces complications que nous avons eu l’occasion de rencontrer, et nous mentionnerons seulement les autres.

Résection et transplantation des uretères. — Si, au moment de la dissection des uretères le chirurgien acquiert la notion que ces uretères adhèrent solidement au paramètre qu'ils traversent, et si, d'autre part, cette adhérence lui semble due à l’envahissement de ces organes pas le néoplasme, il est inutile, nous semblet-il, de continuer l’opération du dégagement ; une opération, faite en plein tissu cancéreux, est illogique et ne

cadre nullement avec les idées modernes sur la chirur-

gie du cancer. La dissociation du paramètre envahi conduira à la mise en liberté et à la dissémination des cel- Jules cancéreuses qui viendront se greffer sur les tissus environnants ; or, la caractéristique de la technique moderne de la chirurgie du cancer consiste préciséme nt dans les précautions que l’on prend à passer toujours loin du tissu envahi, à enlever en bloc le tissu cellulaire suspect sans y rechercher les éléments indubitablement envahis.

D'autre part, un uretère adhérent à un paramètre cancéreux a de grandes chances d’être lui-même envahi par ie néoplasme. Le disséquer équivaut, à priori, à faire une opération incomplète et, par conséquent, sans prétentions radicales. Or, une opération de la gravité de celle qui nous occupe, où la plupart des statistiques accusent de 15 à 25 ‘/, de mortalité opératoire, ne doit être entreprise que si quelque chance, si petite qu'elle soit, se présente pour que la guérison soit rendue définitive ou tout au moins durable.

Quelle conduite doit-on tenir en ce cas en présence d’un uretère qu’on estamené à considérer comme envahi ? Arrêter l’opération à ce moment est impossible, car elle est trop avancée et on peut penser avec juste raison que cet arrêt serail aussi grave, sinon plus, que la continuation de l'intervention. Par conséquent, sile diagnostic de l’envahissement de l’uretère n’a pas été posé d'avance ou très fortement soupçonné dès l’ouverture du ventre, auquel cas, croyons-nous, il serait préférable de s’abstenir ou de s’arrèter, il ne reste qu un parti à prendre :

c'est la résection avec néoanastomose de l’uretère.Nous

avons exécuté la résection uretérale dans trois cas. Le premier n’est pas rapporté ici, car il a trait à une hystérectomie que nous avons faite en 1906 et qui était purement abdominale. Ce cas est rapporté par Lutaud (Thèse de Paris, 1907). Des deux autrescas, l’un a trait à une résection unilatérale(obs.KXIIT) avec néoanaslomose vésicale et guérison opératoire consécutive. L'autre (obs. XX)atrait à une résection bilatérale, suivie d’abouchement des deux uretères dans le rectum, avec mort le vingt-deuxième jour de l’opération.

Que faut-il penser de cette complication opératoire ? Examinons-la tout d’abord dans le cas de résection unilatérale ; Lutaud cite 19 opérations avec seulement 3 morts opératoires (moins de 16 -/<). De notre côté, nous en avons exécuté deux, et nous avons eu la chance de voir guérir les deux opérées. Il semble donc que la gravité de l’opération n’est pas grande et assombrit à peine le pronostic que comporte l'intervention pour cancer pour son propre compte. Malheureusement, le résultat définitif n’est pas très encourageant.

De nos deux opérées nous n'en avons revu qu'une seule, et cinq mois après l'opération elle était en pleine récidive. Dans tous les cas rapportés par Lutaud, la récidive est également survenue rapidement ou la malade n’a pas été revue. Nous n'avons pas la prétention d’avoir pris connaissance de toutes les opérations de résection d’uretère au cours d'une opération pour cancer du col de l’utérus, mais parmi celles que nous connaissons, nous n’avons jamais trouvé mentionné un cas

de guérison suivi durablement.

Enfin un dernier point reste à élucider: quelle est la valeur du rein correspondant à l’uretère greffé ? Il semble bien que dans des cas nombreux, exécutés correctement, de façon à éviter autant que possible le rétrécissement de la bouche (Albarran) le rein continue à fonctionner ; de même surtout, si l’abouchement a eu lieu dans la vessie, les dangers d’infection ascendante du rein sont très considérablement amoindris si l’anastomose ne subit pas de rétrécissement ; tout compte fait, les succès durables obtenus par l’anastomose uretéro-vésicale en dehors des cas de cancer de l'utérus, semblentindiquer qu’il est préférable de faireïcette anastomose que d’essayer la ligature avec espoir d'amener l’atrophie aseptique du rein.

La greffe de l’uretère dans l'intestin ou à la peau présente plus d’inconvénients ; l'infection ascendante, partie du point d’abouchement toujours septique, est ici extrêmement fréquente et fait courir à la malade des dangers nouveaux.

Cependant les succès durables de Chaput, Guinard, Michaux et d’autres tant en France qu’à l'étranger obtenus, il est vrai,en dehors du cancer utérin,sont encourageants et doivent faire préférer ici encore l'implantation intestinale ou l’abouchement à la peau à la ligature aseptique.

En définitive, il semble bien que la résection de l’ure- : tère dans le cancer du colutérin ne doit pas être entreprise de parti pris, comme l'ont fait Kelly, Sampson et d’autres. Si les signes cliniques, malheureusement peu

sûrs et inconstants, font croire à l’envahissement d’un

uretère, il vaut mieux né pas opérer. Mais si au cours d'une intervention déjà avancée on est amené à exécu: ter cette résection, on doit la faire suivre d’une néo- anastomose, de préférence dans la vessie, si les'circonstances accessoires le permettent. Par circonstances accessoires, nous entendons la longueur de l’uretère réséqué, qui peut empêcher le rapprochement uretérovésical ou une résection étendue de la vessie, empêchant la réfection de cette dernière.

Tout ce que nous avons dit sur la résection unilatérale est doublement vrai quand il s’agit de résection bilatérale. Ici encore certains auteurs ont entrepris des hystérectomies pour cancer utérin avec le parti pris de réséquer les deux uretères (Karster, Graf, Schenk), mais ici, plus encore que dans le cas d’envahissement unilatéral, nous croyons qu'il vaut mieux s'abstenir, si cette complication peut être prévue. Nous avons eu l’occasion de pratiquer cette intervention, et par suite d’une résection étendue de la vessie que nous dûmes faire, nous nous sommes vu forcé de terminer par un abouchement dans le rectum. La malade est morte le vingtdeuxième jour et, si on ne peut prononcer le mot de mort opératoire, la survie a été tellement courte que le résultat est peu engageant. Il aurait pu être meilleur, il est vrai, si nous avions pu reconstituer la vessie, et diminuer ainsi les chances d'infection ascendante, qui a conduit à la suppuration des deux reins et a emporté notre malade.

Dans les deux derniers cas (obs. XX et XXIII) nous

avons pratiqué l’anastomose suivant la technique de Ri-

Sat

card, qui nous a paru extrèmement facile et rapide. Nous la rappelons en quelques mots: le bout libre de l’uretère est retourné en manchette, après y avoir pratiqué une fente de 5 millimètres environ,et cette manchette est fixée par deux points de caigut. On fait ensuite une ineision très petite, dans l'organe dans lequel on abouche, de façon à y faire passer l’uretère presque à frottement. Ce dernier est engagé dans cet orifice de 1 à 2 centimètres, de facon à le faire proéminer dans la cavité. Quelques points de catgut fin, non perforants, fixent le pourtour de l’uretère à l’incision ; et enfin un dernier étage de points augmente l’étendue du contact de l’uretère avec son réservoir. Ricard insiste sur l'importance qu'il y a à rapprocher la vessie, quand il s’agit de celle-ci, de l’uretère, et à la fixer aux parois pelviennes pour éviter le tiraillement des sutures.

Résection de la vessie. — La résection de la vessie est une autre complication opératoire ;nous n'avons en vue ici que la résection de la vessie sans uretères, car en réséquant ces derniers on est presque toujours amené à réséquer une étendue plus ou moins grande de la paroi vésicale. |

Nous avons, en pratiquant l’hystérectomie vaginoabdominale, été amenés trois fois à ceite nécessité. Dans une observation, le cas était très complexe (obs. XXV). La malade présentait une salpingite double suppurée ; l'opération fut très pénible, le rectum se trouva dépouillé de sa séreuse, la dissection des uretères fut difficile. La malade succomba le surlende-

main de l’opération. Dans un autre cas (obs. XXX), la

malade présentait un utérus complètement mobile, les culs-de-sac du vagin n'étaient pas envahis, mais le toucher vaginal permettait de sentir sur la paroi vaginale antérieure, à 3 centimètres environ de l’insertion du vagin sur l’utérus, un noyau dur qui semblait faire corps avec la vessie. Nous réséquâmes ce noyau avec la paroi vaginale et nous fimes la suture en deux plans de la vessie ; la malade guérit et nous l’avons revue sans récidive un an et sept mois après l’opération.

Dans un troisième cas (obs. XII) enfin nous nous sommes laissé entraîner à faire une opération qui n’était peut-être pas très indiquée en raison de l'extension des. lésions d’abord, et de l’état général de la malade ensuite. Nous nous sommes trouvé pendant l’opération en présence d’une extension très grande du cancer et nous avons été forcé de réséquer une partie de la vessie envahie. La malade succomba le lendemain de shock opératoire.

Il nous semble, en définitive, que la résection de la vessie s'impose, quand la partie envahie est limitée ; au contraire les grandes résections, qui, d’ailleurs, sont généralement faites au cours d’autres délabrements sérieux, aggravent trop le pronostic opératoire et sont inefficaces, car elles indiquent un envahissement trop étendu. |

Résection du rectum. — Nous ne l'avons jamais pratiquée. Toutes les malades, présentant de l’envahissement du rectum el que nous avons vues, présentaient une extension du cancer telle, que le cas nous semblait inopérable. Nous croyons, cependant, que si le

Rabinovitch 4

rectum était envahi d’une façon restreinte, on devrait en faire une résection limitée, suivie de reconstitution.

Envahissement ganglionnaire. — La chirurgie moderne du cancer prescrit l’ablation de la tumeur avec au moins ses premiers relais lymphatiques, même si ces derniers ne sont pas celiniquement envahis. L’ablation du paramètre et des ligaments utéro-sacrés dans la cure du cancer utérin dérive de cette règle générale, car c’est dans ce paramètre que sont situés les premiers relais. Mais l’ablation du paramètre n’a pas satisfait tous les chirurgiens et on a proposé la recherche systématique des ganglions iliaques internes et externes, obturateurs, sacrés, et l’évidement pelvien, consistant à enlever tout le tissu cellulaire du petit bassin. Jonnesco a proposé même l’extirpation systématique des ganglions lombaires. Ces opérations démesurées, véritables autopsies sur le vivant, suivant l'expression du professeur Pinard, présentent une mortalité effroyable. Si leur nécessité était établie, les chirurgiens devraient renoncer à opérer les cancers de l'utérus, d'autant plus que le bon sens indique qu'un curage systématique du pelvis est impossible ; heureusement, les résultats obtenus par les chirurgiens, qui ne veulent pas entendre parler d’évidement pelvien, sont assez encourageants pour détruire les arguments des partisans, bien peu nombreux il est vrai, de ces opérations démesurées.

Actuellement, la plupart des chirurgiens se contentent d’enlever systématiquement les paramètres et

les ligaments utéro-sacrés ; si au cours de l’intervention

Soie

des ganglions tuméfiés sont sentis dans une des régions hypogastrique, obturatrice ou iliaque externe, on les extirpe chemin faisant. C’est la technique que nous avons toujours suivie. Ces ganglions ne sont d'’ailleurs pas toujours néoplasiques, car la surface ulcérée du cancer peut contribuer à infecter ces ganglions.

Dans un de nos cas (obs. XXIV) nous avons trouvé des ganglions trèsadhérents à la veine hypogastrique, de telle sorte que nous avons même déchiré la veine en l’extirpant ; or, l'examen histologique a montré la nature inflammatoire de ces ganglions. D’après les statis- tique des Wertheim, Dôderlein, Schnidler, Pollosson, on trouve dans environ 30 ‘/, des cas opérés, des ganglions néoplasiques et également dans 30 o/, des ganglions inflammatoires.

Signalons enfin la possibilité de l’extension du cancer aux ganglions inguinaux. Cet envahissement qui contre-indique, naturellement, toute intervention est rare et survient, en général, très tard. Nous l’avons vu, cependant, chez une de nos opérées (obs. II) sept mois après l’opération. Localement on ne trouvait pas de signes de récidive, le vagin était indemne ; mais les deux aines présentaient des ganglions durs, roulant sous le doigt. Nous en extirpâmes un et l’examen histologique révéla leur envahissement par Île cancer.

Extension du cancer aux parois vaginales. — C'est à peine, à condition de pratiquer systématiquement l'hystérectomie vagino-abdominale, qu’on peut ranger l’envahissement du vagin parmi les complications opé-

ratoires. La technique de cette variété d’hystérectomie

por

comporte dans tous les cas la libération et l’ablation d’une partie notable du vagin et le fait que ce dernier est suspect ou manifestement envahi ne change pas grand’chose à la façon de procéder. :

Nous pensons donc que l'envahissement du vagin n’est nullement une contre-indication à l’intervention et dans deux cas (obs. XXVIIT et XXX) nous avons pu, malgré l’envahissement du vagin, obtenir des guérisons durables.

Salpingites coexistant avec le cancer. — La coexistence d’une salpingite avec le cancer est une complication souvent très gènante. Nous ne parlons pas, bien entendu, des lésions légères des trompes et des ovaires qu’on trouve assez souvent. La salpingite ne devient gènante que quand elle est volumineuse et surtout adhérente. Premièrement, la coexistence d’une grosse salpingite fausse les notions que la clinique permet d'acquérir sur l’opérabilité d’un cas. Les adhérences fixent l’utérus, l’inflammation et l’œdème infiltrent les ligaments larges et il est très difficile dans cet ensemble complexe de dégager les parts respectives du cancer et de la salpingite. Elles entraînent parfois à des opérations, qu’on n'aurait pas entreprises, si l’élémentinflammatoire n'avait pas donné de doutes sur l’extension trop considérable du cancer.

Nous rangeons un de nos cas (obs. XXV) dans cette catégorie de faits. Nous n’aurions certainement pas opéré, si nous avions pu nous convaincre par l'examen clinique, que l’immobilité de l'utérus était due autant au

cancer qu'aux adhérences inflammatoires.

Au cours de l’opération, l’existence d’une salpingite apporte de nouvelles difficultés. |

J.-L. Faure a bien montré tout le parti qu’on pouvait tirer dans les hystérectomies pour salpingites du décollement des annexes de bas en haut. Dans ce but, il a introduit l’hystérectomie par décollation première, lhystérectomie par hémisection. Avant lui, Kelly avait déjà montré les avantages que présentait, surtout dans les salpingites unilatérales, l’hystérectomie par bascule de l’utérus (procédé dit américain). Or, quand il s’agit d’un cancer de l’utérus, tous ces procédés sont exclus et dans le cas que nous venons de citer, où le Douglas était obstrué, nous avons dû séparer lentement et péniblement les poches du rectum ; ces poches furent ouvertes et le rectum fortement endommagé ; bref, l'opération fut très difficile, compliquée encore par une résection de la paroi vésicale et par la difficulté du dégagement des uretères dans un paramètre infiltré et induré, et la malade succomba.

Dans un autre cas (obs. X VIII) nous avons été plus heureux. [ei nous pûmes passer la main au-dessous des annexes, qui ne remplissaient pas tout le Douglas, et nous arrivâmes à les décoller de bas en haut, sans endommager le moins du monde le rectum et sans ouvrir Îes poches. Aussitôt ces poches dégagées nous les liâmes ‘du côté de l'utérus, nous fimes la ligature du ligament suspenseur de l’ovaire et d’un coup de ciseaux nous enlevâmes les annexes. Le reste de l’opération ne présenta aucune difficulté et la malade guérit sans incident

‘et présenta même une guérison durable.

Opérabilité. — Une des questions des plusimportantes qui se pose au chirurgien en face d’un cancer de l’utérus est la question de l’opérabilité dans chaque cas donné. Diverses formules ont été proposées, les unes basées sur l’envahissement des organes environnants, les autres sur la plus ou moins grande mobilité de l'utérus. Nous avons, en étudiant les diverses complications opératoires, donné notre appréciation sur la valeur de l'opération compliquée d’exérèse d’un organe voisin. Nous avons dit que nous considérions un cas compliqué d’envahissement des paramètres : tel que la résection des uretères devenait indispensable, comme n’indiquant pas l’opération.

Les envahissements du rectum sont rares’, nous n’en avons vu que dans des cas netlement au-dessus des ressources de l’art ; si, par contre, on avait affaire à un envahissement très limité, la résection de la partie malade semble, à priori, indiquée. De même, en ce qui regarde les résections limitées de la vessie, n’intéressant pas les uretères, les résultats ne sont pas mauvais.

L’envahissement du vagin n’est nullement une contreindication, et l’hystérectomie vagino-abdominale ou même la colpo-hystérectomie totale (Quénu et Duval) permet l’ablation facile de toutes les parties atteintes.

En somme la discussion des indications opératoires suivant l’envahissement des organes voisins se ramène à l’examen de la mobilité de l’utérus. Tant que l’utérus est mobile au milieu du pelvis, l'opération est indiqüée, d'autant plus que cette mobilité est plus parfaite.

L'envahissement partiel de la vessie, du rectum et du:

vagin n'immobilise pas l'utérus, par conséquent cet envahissement n’est pas une contre-indication.

Au contraire l’envahissement des paramètres et des uretères fixe l'utérus et forme donc une contre-indication. Nous n’avons jamais vu dans nos cas une induration nette des ligaments utéro-sacrés ; mais il est très probable que dans les cas que nous avons considérés comme inopérables et notamment dans les cas avec envahissement considérable du rectum, ces ligaments étaient pris et contribuaient pour une grande part à l’immobilisation de Porgane.

En résumé la grande contre-indication de l’opération radicale dans le cancer de l'utérus est formée par l’envahissement du tissu cellulaire du petit bassin, de la lame sacro-recto-génitale. Cet envahissement se traduit par la perte de la mobilité de l’utérus, sans qu’il soit possible de préciser à quel moment cette immobilisation

doit arrêter le bistouri du chirurgien. Ceci est affaire

de tempérament et il est à noter que dans beaucoup de statistiques une série noire Suit une série particulièrement bonne. Le chirurgien, encouragé par ses bons résultats, élargit inconsciemment les indications et le résultat final ne se fait pas attendre.

L’hystérectomie vagino-abdominale élargit-elle les indications opératoires acceptées par les partisans de l’opération de Wertheim ? Nous ne le croyons pas, exception faite pour la possibilité d'opérer par cette voie des cancers étendus très largement au vagin, et qüi ‘seraient difficilement opérables par voie abdominale

pure. À part ça, nous croyons prudent de considérer à

la vagino-abdominale les mêmes indications que celles

que possède l’abdominale.

Le meilleur moyen de faire déconsidérer une opération est de lui trouver des indications trop étendues, et la vagino-abdominale doit, selon nous, borner ses prétentions à rendre l’acte opératoire plus sûr et plus facile, ce qui est déjà fort appréciable, et non pas à guérir des

cancers au-dessus des ressources des autres méthodes.

Avec cette façon d'envisager l’opérabilité dans le cancer de l’utérus,nous avons voulu nous rendre compte de la proportion des cas opérables. Nous avons demandé pendant trois ans à beaucoup de nos collègues et à tous les médecins que nous copnaissions de nous envoyer pour être examinés tous les cas de cancer de l’utérus qui leur tombaient sous les yeux. En trois ans, de 1906 à 1909, nous avons examiné 81 cas. Sur ces 81 nous avons jugé opérables 31 cas ; ce qui fait environ 38 °/, des cas. Les chirurgiens allemands accusent un pourcentage plus élevé, notamment Düderlein accuse 68 °/.. Ceci doit tenir pour une grande part à la propagande active faite par les médecins et surtout les gynécologues

allemands parmi le public et les sages-femmes.

Mortalité opératoire. — La mortalité opératoire des interventions pour cancer de l’utérus reste encore considérable et l'opération ne peut en aucune façon être considérée comme bénigne ; le pronostic absolument fatal de l'affection excuse, cependant, cette mortalité: il excuse même, jusqu’à un certain point, les excen-

tricités auxquelles se sont livrés quelques opérateurs,

qui ont voulu tenter l’impossible pour essayer de sauver des malades voués à une mort certaine.

Nous empruntons à Martin (Thèse de Paris, 1909), quelques statistiques :

Bumm, 20 °/..

Dôderlein, 16 :/; et même 5 °/, dans les dernières séries.

Von Franque (de Prague), 16,5 */, (sur 66 cas).

- Bonhote Henderson, 25 °/, (sur 17 cas).

Jayle, 21 °/. (sur 25 cas).

Mackenrodt, 19,5 °/, et mème 9 °/, dans les dernières séries.

Scheib, 20 °/..

Wertheim, 20 */, en 1902.

15 °/, en 1906.

—— 6,6 ‘/, en 1908.

J.-L. Faure, 60 °/; dans une première série.

— 33 °/, darnis une deuxième série.

— 1% °/, dans une troisième série.

Pollosson, 15 °/, (sur 18% cas).

Nous-même dans nos 31 cas nous avons eu 4 morts opératoires et 1 mort le vingt-deuxième jour de l’opération.

Si nous n’envisageons pas ce dernier cas comme mort opératoire, notre mortalité est de 13 °, ou un peu moins ; dans le cas contraire notre mortalité est de 16 °/, environ.

Résullats éloignés. — La première femme opérée par voie abdominale d’un cancer de l’utérus, notamment

l’opérée de Freund, était vivante vingt-cinq ans après