TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous exposons ici la technique de l’hystérectomie vagino-abdominale que nous avons suivie dans les cas qui forment le sujet de nos observations. Cette technique n’a pas varié dans ses grandes lignes ; nous exposerons plus loin les modifications que nous lui avons apportées quand les circonstances l’ont exigé.

Préparation de la malade les jours précédant l’opération.— La malade garde le lit les trois ou quatre jours qui précèdent l'opération. Elle sera mise les deux derniers jours au régime lacté absolu. Purgation l’avantveille et la veille de l'opération, lavements la veille au soir et le matin même de l’intervention. Jusqu'au jour précédant l'opération la malade'aura reçu quatre injections vaginales par jour, deux avec une solution de permanganate de potasse à 1 pour 500 et deux avec de l’eau oxygénée. La désinfection du vagin et de la tumeur, ainsi obtenue est cependant fort sujette à caution. Aussi chaque fois que nous avons eu affaire à un col très ulcéré, bourgeonnant, à sécrétion fétide, nous avons

fait la veille de l'opération un curettage des fongosités.

D Ce curettage, si on a soin d'opérer après un badigeonnage à la cocaïne à 5 °/, est très peu douloureux. Nous avons toujours préféré faire ce curettage la. veille pour ne pas compliquer et prolonger l'opération principale elle-même. Après curettage, la malade est tamponnée avec de la gaze iodoformée.

Anesthésie. — Dans la grande majorité des cas nous nous sommes servi du chloroforme. Deux fois, cependant, nous avons eu recours (obs. 16 et 19) à l’anesthésie par la scopolamine-morphine et stovaïne lombaire. Nous nous sommes servi d’une solution contenant 1 milligramme de scopolamine et 2 centigrammes de morphine par centimètre cube. Un centimètre cube est injecté en deux fois, deux heures et une heure avant l'opération. Immédiatement avant l'opération 5-6 divisions de la seringue de Luer d’une solution de stovaine à 1/10 sont introduites dans le rachis. Nous avons eu recours à ce mode d’anesthésie pour un assez grand nombre de laparotomies sous-ombilicales, notamment dans deux cas d’extirpation vagino-abdominale de l’utérus, et n’avons jamais vu d’accidents. Il nous semble que.cette méthode, qui donne, d’ailleurs, une excellente anesthésie, pourra être employée devant l'existence de contreé-indications à l’anesthésie par le chloroforme ou l'éther.

Préparation de la malade immédiatement avant l’opération. — Dans la majeure partie de nos cas nous avons suivi la méthode suivante : avant l’opération le vagin est lavé à l’aide d’eau chaude et de sa von et brossé

avec un doigtier en crin pendant cinq minutes ; pas-

— 16— OR sage du vagin à l’éther et à l'alcool ; tamponnement du vagin avec des mèches stérilisées ; puis lavage soigné de la paroi abdominale, qu’on recouvre d'un champ stérilisé ; il suffira au moment où le chirurgien changera

de gants ou se relavera les mains entre les temps va-

ginal et abdominal de repasser la paroi à l’éther et à

l'alcool. Nous nous permettons d’attirer ici l’attention sur la nécessité de changer après ce lavage l’alèze interposée entre la malade et la table d'opération. Sion ne prenait pas cette précaution la malade resterait pendant un temps considérable en contact avec l'alcool et surtout l’éther, répandus pendant le lavage, et nous avons : vu à plusieurs reprises en résulter des escharres sacrées, ce qui est une complication grave après une opéralion aussi sérieuse que celle qui nous occupe. Le simple changement de l’alèze suffira à empêcher, sauf exception, cet accident. |

Dans les derniers quatre cas que nous avons opérés, nous nous sommes servi de la désinfection à la tein< ture d’iode. Le vagin subissait les jours précédents le traitement habituel et la paroi abdominale était,la veille, soumise à un savonnage prolongé ei soigné. Au moment de l'opération nous nous contentions de badigeonner vagin el paroi de teinture d’iode, suivant la technique habituellement employée. Le paroi abdominale était rebadigeonnée entre les temps vaginal et abdominal.

IL est: nécessaire que le chirurgien, entre les temps vaginal et abdominal, change de gants. Il peut encore,. s’il n’a pas l'habitude de ces derniers, ne s’en servir

que pour un des deux temps, exécutant l’autre avec les

ont mains nues. Il nous semble que, dans ce dernier cas, on aurait avantage à se passer de gants pour le temps abdominal qui est de beaucoup le plus délicat. Cette façon de faire suffit pour réduire à néant les objections que Jayle fait à l’hystérectomie vagino-abdominale (Revue de Gynécologie et de Chirurgie abd., n° 5, 1908).

Temps vaginal. — La malade est mise en position gynécologique et revêtue du champ troué américain et de bottes de Kelly. Nous avons essayé depuis 1907 de faire les opérations vaginales debout. Il nous semble que le chirurgien a ainsi les mouvements beaucoup plus libres et l’opération gagne en rapidité. On élèvera donc la table à la hauteur voulue et on inclinera légèrement la malade, ce qui permet jusqu’à un certain point d'utiliser l'éclairage supérieur.

Deux aides sont, sinon nécessaires, du moins très commodes pour le temps vaginal, l’un pour tenir les valves, l’autre pour éponger le sang et nouer les fils.

Le vagin étant déplissé à l’aide de deux valves on commencera par l’incision de la paroi postérieure. La hauteur de cette incision sera naturellement subordonnée à l’envahissement du vagin par le néoplasme. Dans la majorité des cas elle passera à mi-hauteur du vagin ou un peu plus bas. Il est inutile de pincer la muqueuse vaginalé pour la tendre avant d’inciser ; les valves suffisamment larges et bien maniées suffiront à déplisser et tendre la muqueuse. Si la vulve était très étroite, on pourrait se donner du jour par l’incision para-vaginale de Schuchardt, qu'on fera par transfixion et qui rendra tout le vagin très facilement accessible.

Rabinovitch

L’'incision postérieure amène facilement dans le plan décollable vagino-rectal, qu’on reconnaît à ce que la séparation des deux organes ne donne lieu à aucun écoulement de sang. Il est inutile de mettre un doigt dans le rectum. Avec deux doigts ou avec les ciseaux courbes. fermés on mène ce décollement aussi haut qu’on veut avec la plus grande facilité. Il faut s'arrêter au-dessous des adhérences pathologiques si elles existent ; dans tous les cas il est préférable, croyons-nous, de s'arrêter à la limite du tiers supérieur du vagin ; sinon on arrive facilement jusqu’au péritoine qu’on ne doit pas ouvrir pour la correction de l’opération. On introduit une mèche dans l’espace recto-vaginal et on passe à l’incision antérieure, après avoir recouvert mèche et paroi postérieure du vagin de la valve.

La dissection de la paroi antérieure présente parfois plus de difficultés. {ci la simple mise en place des valves ne suffit pas, en général, pour tendre le vagin. Il faudra pincer celui-ci à l’aide de pinces de Chaput, de préférence, qui n'arracheront pas la muqueuse. La hauteur de l’incision sera encore ici subordonnée à l’extension du néoplasme. Mais tandis que l’espace décollable postérieur exisie sur toute la hauteur du vagin, ici, pour peu qu'on amorce son décollement assez bas on ne trouve pas d'espace décollableavasculaire, et,sion aincisé trop timidement, on dédouble la paroi vaginale ; il arrive alors.que dans le temps abdominal, où on tombe toujours dans le plan décollable utéro-vagino-vésical (puisqu'on l'amorce dans l’espace vésico-utérin et non

pas vésico-vaginal ou vésico-uréthral), on n’arrive pasen

procédant au décollement à rejoindre l’amorce de celui-ci. faite par le vagin. On en reste séparé par une épaisseur plus ou moins grande de fibres musculaires du vagin, qu'il faudra sectionner. d'avant en arrière pour retrouver le décollement inférieur.

On n'aura donc pas rempli complètement le but de l'opération, qui se propose de libérer par voie basse le vagin de ses attaches inférieures. On devra faire attention, en procédant à l’incision de la paroi antérieure du vagin, à faire cette incision suffisamment profonde pour traverser: toute l'épaisseur de la paroi vaginale, ense guidant sur une sonde métallique introduite dans la vessie. Il nous semble qu’il y aurait peu d’inconvénient même à entamer légèrement la couche musculaire de cette dernière.

La dissection vésico-vaginale est plus difficile que la dissection recto-vaginale. Il faudra de temps en temps avoir recours à l'instrument tranchant surtout en bas. Il est d’ailleurs inutile de la poursuivre très haut, car cette dissection s’effectuera plus facilement par l’abdomen. La seule chose réellement importante est d’inciser la paroi vaginale dans toute son épaisseur, car le but de l’opération, nous le répétons, n’est pas de faire la grosse partie de la besogne par voie basse, mais bien de libérer l’utérus et le vagin de leurs attaches inférieures, quiempèchent leur ascension. Or, ces attaches sont surtout constituées par l'insertion du vagin sur les plans du périnée.

Incision latérale. — On réunit ensuite les incisions

antérieure et postérieure sur les côtés. Un véritable

décollement du vagin sur les côtés n’est guère possible. Des tractus fibreux, vasculaires et avasculaires, abordent latéralement et le fixent. Il faudra donc sectionner ces tractus et voicicomment on procède, Après avoir libéré un centimètre environ de paroi latérale à l’aide d’un coup de ciseaux, on commence par refermer sur le col: la collerette vaginale ainsi rendue flottante. On se servira d’un surjet de soie, passé avec une aiguille de Reverdin de façon à prendre largement le tissu vaginal ; les deux chefs du surjet seront gardés longs, il nous parait inutile d’enfouir ce surjet sousun'deuxième, non perforant, car un seul surjet à points assez rapprochés et bien serrés suffira à rendre la suture étanche.Ce surjet terminé, on saisira les chefs laissés longs et à l’aide de ces chefs on inclinera le vagin sur les côtés ; en sectionnant au fur et à mesure les attaches latérales solides du vagin. On procédera ‘ainsi le plus haut qu’on pourra, c'est-à-dire à peu près jusqu'au niveau du dôme vaginal ; on s’écartera le plus possible de la paroi vaginale ; chemin faisant on se verra forcé de placer quelques pinces sur des artérioles saignant en jet, qu’on pourra lier ou tordre. Cetté libération latérale terminée, le temps vaginal est achevé.

Mais avant de passer à la partie abdominale de l’opération une toilette du vagin et quelques précautions devant faciliter le temps abdominal, sont nécessaires. Nous avons l'habitude de faire passer sur les parois cruentées un litre ou deux d’eau très chaude qui nettoie les surfaces et sert d’hémostatique. Nous introdui-

sons ensuite dans le décollement recto-vaginal une

ot —

pince courbe, destinée à entraîner mèche et drain, introduits par le ventre, et enfin nous tässons autour de ‘cette pince des compresses de gaze, dont les extrémités sortent par la vulve.

Ainsi exécutée l'opération dure de dix à vingt minutes suivant la plus ou moins grande facilité avec laquelle s’accomplit le décollement vagino-vésical.

A ce moment, pendant que le chirurgien change de gants on se relave les mains, ou encore pendant qu'il retire simplement les gants, se réservant de faire le

temps abdominal avec les mains nues, on repasse la

‘paroi abdominale à l’alcool et à l’éther, on fait tourner

la table, de façon à orienter la tête de la malade vers la baie d’éclairage, on dispose les champs sur l’abdomen, et on met la malade en position renversée de Trendelenburg, aussi accentuée que possible. Bien entendu les instruments ayant servi au temps vaginal sont mis de

côté, car ils ont été contaminés et ne doivent pas ser-

‘ vir pour la partie abdominale de l'intervention.

Temps abdominal. — Ce temps abdominal va maintenant retirer un double bénéfice de la libération préalable du vagin.

Premièrement, la tumeur sans autre artifice sera enlevée en vase clos.

La tumeur, toujours infectée, et recélant des germes particulièrement virulents ne viendra pas au contact, du péritoine, qu’elle a dans mainte opération souillé, donnant ainsi naissance à une péritonite mortelle. De même, dans les diverses manipulations que subira l’ulé-

rus au couts de l’opération, les cellules cancéreuses ne

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risqueront pas d’être disséminées sur les surfaces cruentées, créant ainsi de véritables greffes de la tumeur qui ont parfois donné des récidives jusque dans la cicatrice abdominale.

Cette ablation de la tumeur en vase clos pourrait, il

est vrai, être faite’ à l’aide de pinces spéciales, imaginées ét construites à cet usage ; mais nous croyons, et nous essaierons de le démontrer plus loin, que l’adoption du temps vaginal préalable est infiniment plus commode que l’emploi de ces pinces.

Enfin, ce temps vaginal préalable permet d'effectuer l’ablation par l’abdomen avec une facilité qu'il ne nous semble pas possible d’atteindre avec les autres méthodes.

Ce temps abdominal se fait, dans ses grandes lignes, suivant une technique, depuis longtemps déjà réglée par Wertheim. Tous les chirurgiens savent maintenant que pour faire une opération.correcte, la condition essentielle est d'enlever avec l’utérus et en un seul bloc tout le paramètre jusqu’au plancher pelvien en hauteur et jusqu’à la paroi en largeur, et que cette ablation étendue du paramètre n’est possible qu’à condition : de dégager l’uretère qui le traverse, et qui est le seul organe sur les côtes de l’utérus, qu’il faut voir et ménager. Tous les efforts du chirurgien doivent donc être dirigés vers ce temps capital, et tous les procédés et modifications de procédés doivent viser à rendre ce temps facile. |

Wertheim, le père de l’hystérectomie abdominale pour cancer du col, telle qu'elle est maintenant com-

prise, accorde dans sa technique, à l’ablation du para-

mètre toute l’importance que cette dernière mérite, et toutes les descriptions de cette opération qui ont suivi, n’ont rien ajouté au fond de cette technique. Il nous a semblé cependant, que sans rien ajouter, on pourrait en intervertissant l’ordre de certains temps opératoires, rendre l'opération plus facile et nous allons donc procéder à la description de la méthode que nous avons suivie dans toutes les observations que nous présentons dans ce travail, en insistant sur quelques points particuliers.

Incision de la paroi. — L’incision de la paroi doit être large : du pubis à l’ombilic, et souvent même dépasser celui-ci de quelques centimètres. Bien voir est d’une suprême importance dans une opération où l’on manipule les uretères et nous croyons que les incisions transversales ne sont pas de mise et que les questions d'esthétique doivent céder le pas sans lutte aux questions de faculté et de sécurité dans une opération de cette importance.

L’aponévrose étant sectionnée jusqu’au ras du pubis et le péritoine ouvert, une grande valve de Doyen, ou mieux de Rochard, est introduite. Nous croyons inutile d'ajouter à la valve pubienne des écarteurs de Ricard ou de Gosset, qui ont, à notre avis, l’inconvénient de rendre rigides les bords de la plaie, et de faciliter l’opération beaucoup plus en apparence qu’en réalité. Une paire d’écarteurs de Hartmann sera, par contre, très utile à certains moment, et ces écarteurs auront l'avantage de ne pas encombrer en permanence le

champ opératoire, ;

0) pe

Protection du champ opératoire. — La protection de la grande cavité à l’aide de grandes compresses en toile souple, tassées dans la partie supérieure du champ opératoire doit être faite très soigneusement. Il nous semble, de plus, très utile de glisser dans les divers plans de décollement qu’on effectue au cours de l’opération, des compresses de gaze. De cette façon, au fur et à mesure que l'utérus se dégage des parties qui l'entourent, il en est aussitôt séparé par une compresse, et au moment de l’ablation, il se trouve enlevé à travers un puits tapissé de gaze, Sans qu'aucune surface cruentée soit visible. Il nous semble, en effet, important dans une opération où de si vastes espaces celluleux sont ouverts, d’assécher et de protéger aussitôt ces espaces.

Prise de l'utérus. — L'utérus est alors saisi et dès maintenant on pèut déjà se rendre compte que la libération du vagin contribue à rendre l’utérus plus mobile, Si la libération a été un peu poussée par le vagin, l’utérus à acquis déjà un degré d’ascension qu’on ne trouve pas à ce moment dans les opérations purement abdominales. Il faut éviter de saisir l’utérus avec une pince à griffe. La paroi utérine envahie par la tumeur est parfois d’une friabilité extrème et il peut arriver que le tissu utérin cède à la pression de la pince et que la cavité utérine se trouve ouverte. Le bénéfice de l’ablation de la tumeur en vase clos se trouve donc perdu, et de plus on comprend aisément combien les diverses manipulations deviendront difficiles avec un utérus déchiré ou même rompu en deux, Une pince hystérolabe,

dans le genre de celle de Dartigue, est déjà préférable,

’ mais nous croyons que le plus commode est de saisir la partie interne des bords supérieurs des ligaments larges avec deux pinces de Kocher qui serviront en outre à faire l’hémostase du bout périphérique des arières utéro-ovariennes ; On pourra encore pour ne pas s’encombrer de pinces, passer au lieu de ces pinces deux grosses soies dont on gardera les chefs longs, mais les pinces gardent sur les soies un avantage, car leur rigidité permet de repousser l’utérus en bas, si le besoin s’en fait sentir, tandis que la traction dans le sens de bas en haut ou latéralement est seule possible avec les soies. Dans tous les cas la traction sur l’utérus devra toujours être douce et il faut éviter de tirer brutalement au risque de rompre l'utérus malade.

Hémostase de l'étage supérieur des ligaments larges. —On procède ensuite à la ligature des ligaments ronds et des ligaments infandibulo- -pelviens. Cette ligature, comme toutes les ligatures qu’on aura à faire au cours de cette opération, devra être faite le plus loin possible de l’utérus, pour enlever avec ce dernier la plus grande partie des ligaments larges. IL est préférable, pour ne pas s’encombrer de piuces de poser ces ligatures d’emblée en les passant avec une aiguille. Ces ligatures faites, on coupe le ligament rond et le ligament infandibulo-pelvien d’un coup de ciseaux et on réunit leurs sections en coupant le péritoine qui forme le feuillet antérieur du ligament large. On ouvre ainsi ce ligament.

Amorce du décollement vésico-utérin. — On incise

ensuite au bistouri le péritoine du repli vésico-utérin,

réunissant les sections des deux ligaments larges et on amorce le décollement de la vessie avec un doigt coiffé d’une compresse de gaze ou avec des ciseaux tenus fermés. Dans l’opération classique on pousse d'emblée le décollement le plus bas possible. Mais à ce moment l'utérus n’a pas encore toute la faculté d’ascension qu'il acquérera dès que nous aurons sectionné les attaches puissantes qui le fixent. Il arrive que le décollement, fait à ce moment, nécessite un travail dans la profondeur, et, pour peu que le bassin soit plus profond que normalement et que quelques adhérences unissent l'utérus et surtout la partie supérieure du vagin à la vessie, ce temps devient difficile. Or, nous avons cru nous apercevoir que tous les temps difficiles pouvaient être exécutés, quand le dernier obstacle à l'ascension de l'utérus était levé, et nous avons toujours reporté ces temps après la section des ligaments utéro-sacrés, comme nous le décrivons plus loin. Donc, nous ne faisons ici le décollement vésico-vaginal que tant qu'il s'exécute avec une très grande facilité, nous arrêtant à la première difficulté.

Recherche de la partie rétro-utérine de l’uretère et ligature éventuelle de l'artère hypogastrique. — Tous les auteurs, après avoir décollé la paroi antérieure de l'utérus et du vagin de la vessie, vont ensuite à la recherche de l’uretère pour le disséquer jusqu’à sa pénétration dans la vessie. Wertheim et tous les auteurs qui ont décrit après lui, en la modifiant ou non, la technique de l’hystérectomie pour cancer du col, insistent sur l'importance et la difficulté de ce temps. Son im-

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portance est, en effet, capitale, car seul le dégagement de l’uretère permet d’enlever le paramètre qu'il traverse. Quant à sa difficulté, elle est très variable suivant la profondeur duirajet de l’uretère et suivant son degré d’adhérence au tissu cellulaire au niveau de son trajet latéro-utérin ; ce dernier facteur est d’ailleurs subordonné en partie au premier, car on conçoit facilement quele dégagement d’un organe, même adhérent,est beaucoup plus aisé si on l'opère à portée facile que dans le cas contraire. Voici done encore un temps opératoire, d’une importance énorme, qui forme à lui tou] seul {a différence entre les techniques modernes et anciennes de l’hystérectomie abdominale pour cancer du col, qui gagnerait à être reiardé et reporté à un moment où la mobilité utérine deviendra parfaite. Tenant compte de cela voici comment nous procédions : après avoir lié les vaisseaux de l’étage supérieur du ligament large et amorcé la séparation vésico-utérine, nous séparions de quelques coups de ciseaux fermés les deux feuillets du ligament large. ;

Sous le feuillet postérieur, après i’avoir légèrement décollé de la paroi pelvienne au niveau où il se réfléchit sur celle-ci, on trouve la portion rétro-ligamentaire de l’uretère pelvien et un peu en arrière et en dehors les vaisseaux hypogastriques, l'artère recouvrant la veine. Nous nous contentons de dégager légèrement cette portion de l'uretère, en nous tenant très éloigné de ces tuniques propres; nous ne faisons ce dégagement que pour pouvoir, sans crainte de blesser le canal

excréteur du rein, sectionner dans le temps suivant les

ND ligaments utéro- sacrés, dont la division va rendre aisé le reste de l'opération. Pendant que nous sommes dans cette région, nous pouvons très facilement, sans perte appréciable de temps, dégager en deux coups de sonde mousse l'artère hypogastrique et la lier en passant sous elle avec l'aiguille de Deschamps un catgut.

Il nous a semblé que le bénéfice de cette ligature était très appréciable et permettait de faire plus tard un dégagement de l’uretère latéro-utérin pour ainsi dire à blanc. Martin a signalé, il est vrai, un cas de sphacèle de la peau de la fesse après la ligature des hypogastriques, mais ce cas reste unique et il n’entraine, d’ailleurs, nullement la conviction. Ceux qui l’ont fait, et nous-mêmes entre autres, n’ont pas eu à s’en plaindre. Cette ligature n’est, d’ailleurs, pas absolument indispensable, mais étant donné sa facilité et l'absence d’inconvénients qui en résulte, il y a tout intérêt à la faire.

Enfin, dans environ un quart ou un tiers des cas, suivant les différentes statistiques, on trouve, le long des vaisseaux iliaques internes, des ganglions, que l'examen bistologique montre tantôt cancéreux, tantôt simplement enflammés. Au cours de l'intervention il est impossible de se rendre compte si on a affaire à des lésions néoplasiques ou inflammatoires et il est préférable de les enlever de parti pris chaque fois qu'ils sont perceptibles au palper. Ils sont parfois très adhérents à la veine, et la déchirure de cette dernière, qu’on réparera par ligature totale ou latérale suivant le cas, | est un accident possible, mais sans gravité, d’ailleurs.

Cet accident nous est arrivé une fois (obs. 24) et l’exa-

rage

men histologique à montré la nature purement inflammatoire de ces ganglions adhérents. Dans la plupart des cas, cependant, cette ablation de ganglions est très facile ; leur dégagement se fait avec les ciseaux courbes et mousses, tenus fermés, qui les énucléent avec facilité du tissu cellulaire.

Ligature et section des ligaments utéro-sacrés el amorce du décollement recto-vaginal.— La plupart des auteurs récents, notamment Jayle, dans son article paru dans la Presse Médicale en 190% et plus récemment Lecène, dans son excellent article, paru dans le Journal de Chirurgie en 1910, attirent l’attention sur l'importance de la section des ligaments utéro-sacrés et insistent sur la facilité avec laquelle s’élève l'utérus quand cette section a été effectuée. Mais, chose bizarre, nous n’avons jamais vu un auteur chercher à utiliser cet avantage pour faciliter les temps ardus de l’opération. C’est généralement au moment de terminer l’opération que ce temps s'effectue et les ligaments utérosacrés ne sont seclionnés qu'après le dégagement des uretères et la dissection vésico-utérine. Cela nous semble illogiqué, et nous avons essayé de tirer tout le profit possible de la section précoce de ces ligaments.

Ces ligaments, formés par un repli péritonéal, qui recouvre un paquet de faisceaux musculaires lisses et élastiques forment la partie postérieure de la lame sa-. cro-génitale; ils contiennent dans Jeur épaisseur des vaisseaux nombreux, notamment des veines formant un véritable plexus.

Il est donc nécessaire. d’en faire l’hémostase avant

la section. Lecène décrit d’une façon excellente ce temps opératoire : « Je charge, avec une aiguille courbe, la

partie superficielle immédiatement sous-péritonéale, des’ ligaments utéro-sacrés et je la lie ; les fils, laissés longs,

servent de tracteurs et sont utilés dans les temps sui-

vants. Le péritoine du Douglas est incisé entre les deux

ligaments ainsi chargés et liés, puis les ligaments utéro-

sacrés (partie superficielle) sont coupés : l’utérus se dé-

gage un peu plus et monte. Avec une compresse de

gaze, je dégage alors la face antérieure du rectum de

la partie postérieure du vagin sans aller très loin ;

j'amorce seulement ce décollemeni Ch va se faire

ensuite progressivement.

Des deux côtés on voit encore tendue la partie que j'appellerai conjonctivo-vasculaire des ligaments utérosacrés ; il s’agit maintenant de la lier et de la sectionner. Je préfère beaucoup, dans ces cas, lier d’abord en passant un fil avec une aiguille mousse,et sectionner ensuite, plutôt que de mettre une pince et de séctionner pour lier ensuite car alors on a souvent de très grandes difficultés à remplacer, au fond du bassin, ces pinces par des ligatures. Je charge donc en arrière et au-dessous de l’uretère, le plus près possible de Ja paroi de l’excavation, les épais ligaments utéro-sacrés ; ils contiennent des artères (artères vaginales propres, artérioles émanées de l’hémorroïdale moyenne) et de nombreuses et grosses veines, sans parler des lymphatiques dont l’ablation méthodique est le but principal de ce temps opératoire. [l faut en moyenne trois ou quatre

charges successives de l’aiguille mousse et autant de li-

$ — 3! — gatures pour bien prendre les tissus à ce niveau et les sectionner. À mesure que l’on charge, lie et sectionne les ligaments utéro-sacrés, on voit l'utérus et le vagin monter vers la plaie et en même temps le décollement recto-vaginal se continue très facile, presque spontanément, car sur la ligne médiane, entre les lames sacrorecto-génitales il y a un plan avasculaire entre les deux organes. On arrive à libérer complètement et à voir émerger du fond du petit bassin le tiers ou même la moitié supérieure du vagin ; l’hémostase étant progressivement et régulièrement assurée, ce temps opératoire, qui pourrait être sanglant, et alors forcément un peu confus, peut être fait à blanc par ce procédé. » :

Cette description est excellente et rend bien compte de l’ascension facile de l’utérus et du vagin après section des ligaments utéro-sacrés. Pourquoi alors ne pas utiliser cette facilité d’ascension pour rendre plus aisé le dégagement des uretères dans léur partie latéro-utérine ? Nous croyons, pour notre part, que cette section des ligaments utéro-sacrés est la clé du temps abdominal de l'opération. Une fois l’obstacle, formé par ces ligaments, levé, toutes les autres manipulations deviennent aisées, et ceci est d’autant plus vrai que le vagin a été désinséré dans un premier temps. Il y a donc tout intérêt à commencer par là, et si nous ne faisons pas de la section des ligaments utéro-sacrés le premier temps de l’opération abdominale, c'est que les temps qui la précèdent sont indispensables pour mettre l’uretère rétro-utérin à l’abri d’une blessure possible au mo-

ment de cette section.