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Nous n’ajouterons rien à la description de Lecène. Nous dirons seulement que, si on à fait au préalable une désinsertion vaginale, il est plus correct de ne pas pousser trop loin le décollement recto-vaginal à ce moment. Il ne faut pas encore rejoindre la séparation amorcée par voie basse pour rester dans des conditions d’asepsie plus rigoureuses.

Nous achèverons très facilement ce décollement,ainsi que le décollement vésico-vaginal,comme dernier temps de l'opération, au moment d'enlever l'utérus. Si, d’ailleurs,on arrivait par excès de zèle trop tôt sur les compresses et la pince placées dans le décollement rectovaginal par en bas, le malheur ne serait pas grand, car une compresse bien placée suffirait pour s’en isoler. Mais, nous le répétons, il est plus correct de s’arrêter en deçà, et d’ailleurs la pince placée par le vagin et qu'on

sent à travers les tissus, sert de guide et permet de

s’arrêter à temps.

Dégagement de l’uretère jusqu’à la vessie et ligature de l'artère utérine.— Maintenant que l’utérus est presque libre dans l’excavation pelvienne par suite de la section .du vagin et des ligaments utéro-sacrés, nous allons aborder le temps capital, le dégagement de l’uretère, qui est la condition essentielle pour pouvoir enlever le paramètre. Toute l’opération a été jusqu’à présent conduite en vue de rendre ce temps plus facile et, au cours de nos interventions, nous avons pu nous convaincre que ce but était atteint,

Nous avons vu plus haut comment, dans un temps

opératoire spécial, nous avions déjà découvert l’uretère

avant sa pénétration dans la base du ligament large. Nous allons donc aller le reprendre à cet endroit et le suivre en opérant un dégagement méthodique et minutieux jusque sa pénétration dans la vessie. Ce dégagement se fait à l’aide d’une pince à dissection longue et de ciseaux courbes fermés. Il est utile de tendre très. légèrement l’uretère, en passant sous la portion déjà dégagée un écarteur de Farabeuf à l’aide duquel on pourra lui imprimer de légers mouvements, qui guideront l’opérateur.

On commence par dégager sa face supérieure, et très rapidement on est conduit sur l’artère utérine qui croise l’uretère. On la lie le plus près possible de la paroi de l’excavation en passant au-dessous d'elle un fil, qui prend en même temps sa veine et on sectionne ces vaisseaux. Il est inutile, si on a fait au préalable la ligature de l’hypogastrique, de lier ou de pincer le bout périphérique de l'artère, comme le recommande Lecène. Nous ajouterons,qu’en opérant le dégagement de l’uretère on doit, pour éviter la possibilité de fistules uretérales, ne pas serrer de trop près le tissu de l'organe et ne pas entamer l’adventice, épaisse de 1 millimètre environ (Rieffel) et qui porte les vaisseaux de l’uretère. On opère doucement avec les ciseaux fermés, en dégageant plutôt qu'en disséquant, ainsi que le fait justement remarquer Lecène. Le dégagement, effectué d’abord sur la face supérieure de l'organe jusqu’à son entrée dans la vessie, sera ensuite repris sur sa face inférieure. Ce dernier temps est assez sanglant si on n’a pas fait la ligature de l’hypogastrique.

Rabinovitch 3

Ïl nous a semblé au contraire qu'il se faisait presque à blanc, si cette ligature avait été faite. On dégage donc la face inférieure sur toute sa longueur et bientôt l’uretère apparaît libre et prêt à être récliné dans tout son

trajet para-utérin. L’exécution de ce temps est d’une

facilité infiniment plus grande, croyons-nous, si on a

soin, comme nous le recommandons, de l’exécuter après la section des attaches principales de l'utérus, vagin et ligaments utéro-sacrés. L’utérus libéré de ces attaches vient dans la plaie et entraîne avec lui les tissus para-utérins et l’uretère. Ce dégagement facile

est surtout appréciable dans les cas où le paramètre

-est induré. On exécute alors la libération de luretère

à portée facile, sans risque de serrer de trop près ses tuniques, et pour notre part, nous n’avons ‘jamais vu survenir de fistule uretérale. Il est bien entendu, cependant, que dans le cas d'infiltration néoplasique très considérable du paramètre allant jusqu’à la paroi pelvienne, la libération de l’urétère, quoique facilitée par l'ascension de l’organe, reste encore fort délicate.

Elle est, d’ailleurs, dans ces cas tout à fait illusoire, car la dissociation d’un paramètre nettement cancéreux entraîne forcément la dissémination de greffons cancéreux sur les tissus cruentés et, d’autre part, il semble bien invraisemblable qu'un uretère, qui traverse du tissu cancéreux et y adhère solidement, ne soit pas lui-même

envahi par le néoplasme. Il ne reste alors qu’une res-

‘source, c’est la résection et la réimplantation de l’ure-

tère, et nous discuterons plus loin la valeur de cette

opération.

Achèvement de la libération des parois vaginales et du paramètre. — Les uretères étant bien dégagés et bien visibles sur tout leur trajet jusqu’à leur pénétration dans la vessie, on procède à la séparation du paramètre d'avec les parois du bassin. Avec les ciseaux courbes fermés, on décolle en râclant et on ramène vers l'utérus et le vagin le tissu cellulaire para-utérin recouvrant l’aponévrose profonde du périnée, ce clivage se fait en général facilement, quand le paramètre est, au moins cliniquement, indemne ; il faut, cependant, toujours donner quelques coups de ciseaux pour sectionner quelques artérioles et veinules qui le traversent. |

Il reste maintenant à achever le décollement du vagin en avant et en arrière pour rejoindre l’incision vaginale faite dans le premier temps de l'opération. Ici encore, quelques coups de ciseaux fermes dégageront la paroi vaginale de la vessie en avant et nous verrons apparaître les compresses que nous avons placées par le vagin.

Rappelons ici l’importance de la section de toute l’épaisseur de la paroi vaginale dans le premier temps de l’opération. Dans l'observation I, l’utérus ne s’éievait pas autant qu'on était en droit de l’attendre, et à la fin de l’opération nous nous sommes aperçu que les fibres musculaires les plus externes de la paroi antérieure du vagin n’avaient pas été sectionnées et que notre décollement supérieur ne rejoignait pas le décollement inférieur. Un coup de ciseaux sur ces fibres nous

fit immédiatement rentrer dans le bon chemin.

En arrière, aucune difficulté et aucun imprévu. Au moment où nous avons sectionné nos ligaments utérosacrés et incisé le péritoine du Douglas, une simple traction sur l’utérus aurait presque suffi pour que le décollement s'opère sans autre manœuvre et rejoigne le décollement amorcé par en bas. Nous nous étions arrêtés avant d’en arriver là, pour éviter le plus longtemps possible la communication avec le vagin ; nous terminons ce temps maintenant.

L’utérus est libre de toute part et s’enlève, isolé des | organes environnants par des compresses de gaze,glis sées dans toutes les zones de décollement, au moment même où ce décollement a été opéré.

La section préalable du vagin a rendu inutile le placement de toute pince coudée, destinée à fermer le vagin sur la tumeur ; or, ceci n’est pas négligeable : le placement de ces pinces suffisamment bas n’est pas toujours facile et dans le cas de grosse tumeur bourgeonnante du col, il est parfois mème impossible, de plus on hésite sur la hauteur à laquelle il faut les placer, et enfin, si elles ont été mises suffisamment bas, la section du vagin est, difficile dans un petit bassin encombré de ces pinces et dont la largeur à ce niveau n’est pas grande. Rien de tel si le vagin a été sectionné dans un temps préalable, l’ablation se fait d'elle-même, mécaniquement.

J.-L. Faure, dans son article paru dans les Annales de Gynécologie et d’Obstélrique (juin 1908), insiste également sur les difficultés d'achever correctement l’abla-

tion de l'utérus dans les opérations purement abdomi-