CHAPITRE VII

Cancérisation ultérieure du moignon cervical après l’hystérectomie sub-totale. - Son traitement.

Dans les cas de cancérisation secondaire du col après hystérectomie subtotale, la curiethérapie paraît devoir être appliquée efficacement et peut être suivie d’ablation du col et des ganglions pelviens par voie abdominale, la voie vaginale nous paraissant insuffisante et dangereuse.

Le moyen préventif, c'est de substituer l’hystérectomie totale à la subtotale d’une façon systématique, ‘comme le fait le Professeur Tixier.

Les faits de cancérisation ultérieure du col utérin après l'hystérectomie subtotale sont assez nombreux pour impressionner les chirurgiens, et nous paraissent déterminer une orientation opératoire vers l'hystérectomie totale comme procédé de choix, substitué à l'hystérectomie supra-cervicale.

En laissant le col utérin, on s'expose à la dégénérescence ultérieure néoplasique de cet organe. Cette complication redoutable, qui vient troubler une gué-

rison qui paraissait définitive autant pour l’opérée

PSS PE

que pour le chirurgien, survient à des dates postopératoires variables. Nous avons des observations où l’apparition de l’affection cancéreuse s’échelonne de 2 à 10 ans. Elles sont au nombre de huit observées par nous, mais il se peut que d’autres de nos opérées ou ne soient pas soignées ou se soient adressées à d’autres chirurgiens, de sorte qu’il est difficile d'établir un pourcentage sur la fréquence de cette affection après l’hystérectomie subtotale.

Chez sept malades (la huitième n’a pas été revue), nous avons fait de la curiethérapie; chez deux nous avons ensuite procédé à l’ablation du col par la voie vaginale; chez trois autres nous avons employé la voie abdominale. Chez toutes nos malades lPapplication de Radium nous a donné des résultats immédiats satisfaisants; mais pour les résultats éloignés, il n’en est pas de même puisque nous n’avons plus que trois malades en observation. Souhaitons que le perfectionnement de la technique obtienne des résultats plus complets; nous cèderons la place aux physiothérapeutes qui, avec Regaud, concluent « que les cancers développés sur le moignon laissé par. l'hystérectomie subtotale sont à traiter par curiethérapie intérieure (Radium, Rayons X) de source extérieure ».

En ajoutant ce chapitre nous voulions avoir l’occasion d’exposer ce que nous pensons de l’ablation secondaire du col utérin atteint ultérieurement à l’hystérectomie subtotale de dégénérescence cancéreuse.

Dans deux cas, nous avons utilisé la voie vaginale

ue + 56 — :

et nous sommes d’avis qu’elle doit être abandonnée. Malgré qu’on circonscrive une longue et large collerette vaginale, dès qu’on arrive sur les régions latérales du col on n’est plus à l'aise. Le travail de décollement est aveugle, on est mal repéré sur les uretères, qu’on craint de blesser à tout moment. On a de la tendance à se rapprocher du moignon utérin, alors que, pour dépasser les limites de la lésion, on devrait s’en éloigner. En résumé, les deux cas où nous avons pratiqué cette intervention par la voie vaginale nous suffisent pour déclarer que nous ne la conseillons pas en raison de ses difficultés, de ses dangers et de l'insuffisance du jour que l’on a sur le champ opératoire. Après l’avoir pratiquée, le chirurgien n’a pas l'impression d’avoir fait une intervention adéquate au but qu’il s'était proposé. Dans ces deux cas, malgré la curiethérapie, malgré l’ablation du col par la voie vaginale, nous avons eu des récidives, 2 ans et 3 ans après.

Dans trois autres cas nous avons choisi la voie abdominale et c’est celle que nous conseillons sans restriction. L'intervention sanglante, si elle est décidée, ne doit se faire que par l’abdomen; elle nous met, comme dans le Wertheim, en face des lésions, à ciel ouvert; elle permet l’ablation des ganglions à distance et donne au chirurgien la possibilité d’exécuter une opération qui lui laissera, avec la satisfaction immédiate, l’espoir d’une guérison si la tumeur n’a pas déjà essaimé trop loin.

Dans un cas cité par Verne dans sa thèse (Obs. XI), intervention précéda l’application du Radium, qui

fut placée au-dessus de la collerette vaginale, alors qu'une péritonisation soigneuse à surjet serré avait isolé et fermé la grande cavité péritonéale. Le résultat immédiat fut très satisfaisant. Il faudrait savoir ce qu'est devenue cette malade.

Dans un autre cas, la curiethérapie fut faite au préalable 47 jours avant l'intervention par voie abdominale. L’isolement des uretères fut assez laborieux, mais en reprenant la partie postérieure de l’'uretère comme fil conducteur on put les dégager du paramètre qui présentait un certain degré de sclérose. On fit l’ablation d’un gros ganglion paracervical gauche et de plusieurs ganglions iliaques bilatéraux. Malgré cette opération satisfaisante, récidive en 1926, deux ans après.

La dernière observation que nous apportons à l’appui du choix de la voie abdominale date de décembre 1913 et a trait à une malade opérée à la Charité pour une grossesse tubaire qui avait nécessité une castration par subtotale. Le tissu cellulaire du paramètre était sclérosé et le dégagement des uretères fut un peu difficile. Malgré une petite déchirure du rectum, suturée et laissée au-dessous de la péritonisation, la malade guérit sans incidents.

Nous avons étudié ces observations surtout au point de vue opératoire et nous pensons qu’elles nous permettent de conclure en faveur de la voie abdominale lorsqu’on a à intervenir dans les cas de cancérisation du col utérin, lorsqu’on se propose d’en faire l’ablation.

Nous ne voulons pas terminer cet exposé sans par-

ler du moyen préventif à opposer à la cancérisation ultérieure du col après l’hystérectomie subtotale. Il est simple, sinon à la portée de tous : c’est de faire toujours l’hystérectomie totale dont Tixier, à Lyon, s’est fait l’apôtre convaincu. Il est plus simple, plus facile, plus rapide, plus brillant d'exécuter une hysiérectomie subtotale. C’est ce qui incite nombre de jeunes chirurgiens à s’en tenir à ce procédé opératoire. On ajoute un autre argument : c'est que la cancérisation du moignon cervical est chose plutôt rare et on 6ppose les nombreux cas d'intervention par la subtotale avec un pourcentage de mort insignifiant aux quelques décès survenus tardivement à la suite de la dégénérescence cancéreuse du moignon.

Nous sommes bien près de nous rallier à l’opinion de Tixier, car il est navrant de voir une malade guérie, après une intervention pour fibrome ou affection banale, venir 3, 4, 10 ans après réclamer les secours du chirurgien qui l’a opérée, avec une cancérisation du col utérin. C’est une véritable faillite de l’hystérectomie supra-vaginale que Ja malade souligne quelquefois en vous disant : « Pourquoi ne m’avez-vous pas tout enlevé ? »

Nous voulons cependant plaider les circonstances atténuantes. L’hystérectomie totale est plus difficile, plus longue à exécuter que l’hystérectomie subtotale, Les suites opératoires sont moins courtes, la guérison est moins certaine. Ce sont les raisons pour lesquelles les jeunes, et même quelques vieux chirurgiens, la préfèrent encore.

Il appartient à la génération chirurgicale en acti-

Er. PR

vité et à celle qui fait encore son apprentissage de combiner leurs efforts, les maîtres en instruisant leurs élèves, les apprentis en s’éduquant et en s’en- {raîinant à cette pratique, d’arriver par la perfection et la simplification de la technique, à ce résultat : « L’hystérectomie totale s’exécutant avec la même facilité, avec des résultats aussi satisfaisants, doit être substituée à l’hystérectomie subtotale. »

Nous n’apportons pas d’esprit sectaire dans nos conclusions de thérapeutique chirurgicale; aussi, tout en nous ralliant à la pratique courante de l’hystérectomie totale, nous ajouterons que la subtotale doit être conservée comme moyen d’exception pour terminer rapidement et simplement une opération longue, laborieuse et difficile, moyen que nous comparerons à celui du Mickuliz, moyen exceptionnel mais bien souvent indispensable pour obtenir le succès opératoire.

Nous croyons à la vulgarisation dans l’avenir de l’hystérectomie totale lorsque le chirurgien se trouve placé en face de la nécessité de sacrifier l’organe utérin. « Ablatà causà, tollitur effectus ». Avec lhystérectomie totale généralisée, la question de cancérisation du col après l’hystérectomie disparaîtra de la nomenclature des affections gynécologiques et ne sera plus qu’un cas exceptionnel.

Mais en terminant nous répèterons qu’il appartient aux maitres d’éduquer leurs élèves et de leur donner les moyens techniques d'exécuter une hystérectomie totale avec la même simplicité et la même sécurité

qu'une hystérectomie subtotale.

OBSERVATIONS

Résultats éloignés après l'opération de Wertheim

. . PA 3 séries — 20 observations.

Pour notre statistique générale et antérieure, nous renvoyons à la thèse d'Aisopos (Lron 1916).

Nous restreignons nos citations à des observations où les opérés ont eu plus de 3 ans de survie à notre connaissance.

I SÈRIE

Dans la première série ci-dessous, nous connaissons la date

des décès.