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où portera la section de l'intestin, L’anse oméga se déroule facilement et le bout supérieur sera aisément abaissable au périnée, Toute la longueur de cette anse qui paraît nécessaire est jelée dans le petit bassin qui est, aussi parfaitement que possible, isolée de la grande cavité abdominale au moyen d’une péritonisation qui utilise de larges lambeaux clivés au début de l’opération et qui laisse passer à frottement dur VS iliaque dont une faible portion est laissée volontairement intra-abdominalc.

Le temps abdominal est terminé. Remarquons qu’il n’y a eu à aucun moment de temps septique. Fermeture de la plaie de laparotomie. Ce temps abdominal a été assez pénible du fait de l’adhérence de la tumeur au sacrum et aussi de la présence d’un utérus un peu gros. Durée 50 minutes.

TEMPS PÉRINÉAL. — L’anesthésie obtenue par piqüre rachidienne s’étant dissipée, on est obligé d’avoir recours à une anesthésie à l’éther. Cette fois la tumeur ne sera pas enlevée par voie transanale, mais au moyen d’une incision prérectale bi-ischiatique, qui paraît donner plus de jour. Fermeture de l'anus par un gros fil de soie qui faufile la marge. Libération facile du rectum d’avec le vagin et isolement aisé d’avec les releveurs pratiqué de haut en bas, Le déccllement de la tumeur d’avec le sacrum qui n’avait pas été achevé dans le temps abdominal, est complété. Le rectum libéré au-dessus et au-dessous de la tumeur est amené dans la brèche périnéale. On le sectionne au thermo, entre deux ligatures, au-dessus de la tumeur. Le bout intestinal supérieur pend alors au périnée. De la même façon, section du rectum audessous de la tumeur, à 4 ou 5 cm. de l’anus. La portion restante du canal ano-rectal est dépouillée de sa muqueuse à la Withehead. Invagination du bout intestinal supérieur dans le canal ainsi avivé et fixation de ce bout au périnée, au moyen de quelques crins. Ligature de quelques vaisseaux jÿnnominés hémorroïdaux moyens et inférieurs.

Drainage au moyen d’une mèche qui tampoôonne l’espace inter-vagino-rectal et d’un drain postérieur placé dans la concavité sacrée et qui sort sur le flanc gauche de l'anus

à travers le releveur largement dilacéré. Quelques points

HESEOT Rs

diminuent l’incision périnéale. Durée totale de l’opération : 2 heures, *

La malade l’a parfaitement supportée. Cependant les suite devaient être quelque peu mouvémentées.

Le soir de l'opération, T. 37°2. P. 104. Le lendemain, T. 38°. P. 124. Le troisième jour, P. 120 qui, le quatrième jour, descend à 90, Pourtant, la température se maintient autour de 38, 38°5 pendant les quinze jours qui suivent l'opération. Il n’en va pas moins que la malade dont l’état était inquiétant au troisième jour, a pu être considérée hors de danger dès le cinquième jour.

Par le drain présacré et l’incision préanale s'écoule en assez grande abondance un pus à anaérobies extrêmement fétide. Ablation progressive de la mèche et du drain. Réunion per primam de la plaie de laparotomie. Lever au seizième jour. Au vingt-quatrième jour la malade, dont l’état est excellent, quitte le Dispensaire. A ce moment, la plaie périnéale est presque complètement cicatrisée. Le bout intestinal supérieur invaginé et fixé au périnée ne s’est pas sphacélé et a bien tenu. Le toucher fait sentir un sphincter de tonus parfait. Il reste, pour parfaire l’opération, à refermer lPanus iliaque, Nous procéderons à cette fermeture dans quelmois, s’il y à lieu. 3

La pièce enlevée mesure 12 à 14 #m. Dans sen segment supérieur, siège une ulcération néoplasique typique. A la tumeur est'appendue une chaîne de volumineux ganglions dont l’existence a été plus haut signalée. La présence de ces ganglions vient plaider en faveur de l'opération par voie combinée. Si, en effet, toute question d'adhérences mise à part, la tumeur eût pu être, de par son siège, enlevée par voie

/ périnéale, l'intervention n’aurait jamais permis l’ablation des 7 ganglions qui occupaient le méso-rectum et étaient échelonnés très haut le long de la mésentérique inférieure.

La malade a fait malheureusement une récidive rapide, périnéale, puis abdominale, à laquelle elle a succombé 18 mois après l’opération.

OBSERVATION III (Inédite) (Docteur ARNAUD)

Mme P.…. Marie, 48 ans, entre à l’hôpital le 12 décembre 1923. Rien à signaler dans les: antécédents, pas d'enfants, ni de fausse-couche. :

Le début de l’affection remonte au mois. de juin. 1923, Pour la première fois, la malade qui allait régulièrement à la selle voit s’installer une constipation opiniâtre qui résiste à des purges successives mais qui est suivie, au bout-de quelque temps, d’une abondante débâcle diarrhéique, La malade éprouve des douleurs dans la région ano-rectale; les matières sont redevenues solides, maïs ovillées, rubannées. Elle s'aperçoit en outre que ses selles sont noires, quelquefois striées de sang rouge. Pas d’écoulements anormaux en dehors des selles. Amaigrissement de 2 kilos.

Le toucher rectal fait sentir une grosse tumeur en choufleur obstruant la cavité: de l’ampoule rectale. Muqueuse in- filtrée très haut, le doigt n’en atteint pas la limite supérieure.

PREMIÈRE INTERVENTION, 15 décembre 1923 :

Anus iliaque gauche à la Mac-Burney.

DEUXIÈME INTERVENTION, janvier, 1924 :

Rachi-anesthésie. On pratique une abdomino-périnéale selon la technique habituelle.

Laparatomie médiane; la tumeur n’a contracté aucune adhérence avec les organes voisins. L’utérus et les annexes, qui ne présentent rien de particulier, sont laissés en place.

Libération du rectum, ligature de l’hémorroïdale supé- ‘ rieure en bonne place. On tasse dans le ?ond du pelvis le rectum et la portion terminale de l’anse sigmoïde; on pratique alors par dessus une péritonisation soigneuse. Fermeture de l'abdomen. À remarquer que l’on n’a pas été gèné par la présence de l’anus iliaque gauche. On passe alors au temps périnéal.