CHAPITRE IV

Entreprise, comment cette abdomino-périnéale sera-t-elle conduite ?

Va-t-on faire une amputation du rectum, le sacrifice du sphincter avec établissement d’un anus iliaque définitif ? Fera-t-on au contraire une résection simple avec rétablissement de la continuité du tractus intestinal et conservation de la fonction sphinctérienne ?

Question discutée, avis partagés : loin de nous l’idée de trancher le différend : on ne saurait en aucune manière être systématique, ce sont là des cas d’espèces.

Il est bien évident que dans les cas où le sphincter est suspect de par la situation du néoplasme, l’hésitation n’est plus de mise, et une large amputation doit être pratiquée.

Mais dans les autres cas, l’accord est'loin d’être fait. Hartmann, Pauchet, recommandent l’amputation systématique. La conservation du sphincter, selon eux, risque de ne créer que des ennuis, récidive dans le

bout ano-rectal conservé, mauvais fonctionnement de l'anus après abaissement du côlon. La vraie cure radicale n’est probable que par l’exérèse de tous les tissus pelviens et péri-anaux, ce qui nécessite la suppression du sphincter. Mais même dans les cas où sa conservation peut se poser raisonnablement, c’està-dire dans les cas de néoplasme sus-ampullaire ou recto-sigmoïdien, Pauchet recommande encore le sacrifice du sphincter. Il va même jusqu’à écrire que, dans tous les cas, le fait de vouloir conserver le sphincter anal double les chances de mortalité opératoire et quadruple les chances de récidive. |

Le sacrifice du sphincter devra être fait lorsque, voulant le conserver, on risque de limiter son exérèse : c’est le cas des néoplasmes bas situés. Mais dans les autres cas, nous avons trouvé que ces auteurs sacrifiaient peut-être trop facilement, de parti-pris, le bout rectal inférieur.

C'était là du moins notre avis il y a quelques mois seulement. Ce fut notre ligne de conduite chez les opérées dont nous rapportons les observations. À l’heure actuelle, nous avons modifié notre façon de faire : les résultats obtenus après conservation du sphincter et abaissement du côlon, ne nous ont guère encouragé. Si l’on compare les résultats obtenus après abaissement du côlon au périnée aux difficultés rencontrées pour faire cet abaissement, et à la gravité de l’intervention, nous voyons qu’il est préférable, sans aucun doute, d'établir un anus iliaque définitif.

De sérieux reproches sont faits à la résection, malheureusement l’amputation n’en est, elle aussi, pas exempte.

pet, pan

La résection surtout chez l’homme comporte une plus haute gravité, parce que plus compliquée et partant plus longue, parce que exposant davantage à l’infection du péritoine, parce que nécessitant un drainage de l’espace pelvi-rectal supérieur difficile à établir. On lui reproche aussi de se compliquer de gangrène du bout intestinal abaissé ; on lui reproche enfin d’être peu satisfaisante dans ses résultats puisque, aussi bien, après résection suivie du rétablissement de la continuité du tube intestinal, on ohserverait des fistules ou de l’incontinence.

Nous ne voulons pas insister sur les difficultés parfois très grandes de cet abaissement, difficultés qui ont suscité de nombreux travaux sur la vascularisation du côlon et du rectum; sur les moyens de réaliser l’abaissement, tout en évitant la gangrène du bout abaissé, sur les décollements nécessaires pour permettre cet abaissement (on connaît à ce sujet le procédé de mobilisation en masse de tout le côlon gauche décrit par Chalier et Cavaillon). Dans ce cas, on fait incontestablement courir de très gros risques à son opéré; l’amputation avec anus iliaque apparaît alors comme la pratique la plus logique, la plus sûre, et c’est à elle qu’on aura recours. Mais, quand cependant, de par la situation du néoplasme (recto-sigmoïdien ou ampullaire haut) et la manière d’être de l’anse sigmoïde l'intestin est abaïissable, on tentera de faire mieux en pratiquant une résection.

Il est vrai que cette résection est un peu plus longue, mais elle n’expose pas davantage aux dangers de péritonite, à la condition que le temps abdominal

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soit, si possible, exclusivement un temps de libération et non un temps de section intestinale, le rétablissement de la continuité du tube intestinal étant réservé au temps périnéal. Nous verrons, en étudiant la technique, que le drainage de l’espace pelvi-rectal supérieur ne saurait nous gêner.

Il reste à élucider un point d'importance capitale : c’est celui du fonctionnement de l'intestin et de l'anus. Là encore, il convient de distinguer le cas où l’on a fait une amputation de celui où l’on a fait une résection. N’ayant pas pratiqué d’amputation du rectum, nous ne pouvons donner notre avis. Il semble en tout cas que le fait d’aboucher au périnée le bout colique supérieur abaïissé, donne des résultats déplorables. Cet anus est le plus souvent incontinent. Si donc on compare le résultat fonctionnel obtenu, aux difficultés rencontrées pour l’établir et à la gravité de l'opération, il n’y a pas à hésiter, et nous sommes prêts, en cas d’amputation, à faire un anus iliaque définitif. L'intervention gagnera en rapidité et en simplicité. La continence d’un anus iliaque bien fait sera toujours supérieure à celle de l’anus périnéal. Même dans les cas de résection, où nous avons pratiqué un abaissement simple à la Hochnegg, nous avons eu des résultats peu brillants.

Le sphincter et le releveur gardent parfois leur contractilité volontaire. Cependant, il importe de dire qu’il existe toujours une hypotonicité du sphincter, que les malades ne semblent pas recouvrer cette sensation spéciale de plénitude rectale, qui met, si l’on peut dire, en éveil, l'appareil sphinctérien d’une façon

réflexe. Mais, pour incomplet qu’il soit, ce fonctionnement du sphincter met les opérés dans une situation qui n’est en rien comparable à celle des porteurs d’anus artificiel, quels que soient les artifices auxquels on a eu recours pour l’établir.

Quant à la question du sphacèle souvent possible auquel on s’expose, en abaissant au périnée le bout intestinal supérieur, on peut dire qu’il est à peu près fatal si l’on ne prend pas quelques précautions et si l’abaissement est obtenu par de simples tractions. On peut l’éviter en suivant quelques principes excellemment formulés par Cunéo, qui ont ramené à sa juste valeur la conception étroite et trop théorique du point critique de Südeck.

Pour nous résumer, nous dirons qu’en cas d’amputation du rectum, il faut pratiquer un anus iliaque définitif.

En cas de résection, il faut être au contraire éclectique : si l’anse sigmoïde est suffisamment longue pour pouvoir être abaissée, sans risques de gangrène, on fera un abaïissement à la Hochenegg.

Dans les autres cas, plutôt que d’avoir un côlon tendu comme une corde, menacé dans sa vitalité, plutôt que d’avoir un anus périnéal incontinent, nous estimons qu’il est préférable d'établir un anus iliaque définitif.