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que chez ces femmes âgées, le vagin a une tendance à être atrésié et rigide (surtout chez les nullipares). Le défaut de souplesse des ligaments larges qui, à cet âge semblent aussi se scléroser, empêche l'abaissement facile de l'utérus. Et aussi cet organe friable et à cause de cela mal saisi, se déchire. Son contenu extrêmement septique se répand. Rien d'étonnant à ce que des greffes se produisent en ce cas.

« Comme le principe en matière de chirurgie du cancer, écrit Pozzi, est de ne pas morceller pour éviter les greffes et que d'autre part le cancer du corps augmente le volume de l'organe et s’observe souvent chez des femmes dont le vagin est plus ou moins rétréci par l'involution sénile, j'estime que l’hystérectomie abdominale est le procédé de choix. »

A leur tour P. Lecène et R. Leriche, en 1926, dans leur thérapeutique chirurgicale nous apportent cette confirmation.

« L'hystérectomie abdominale est l'opération de choix, son hémostase est mieux réglée et l’on évite facilement (en saisissant, non pas le fond lui-même avec des pinces à griffes, mais les cornes utérines à l’insertion des trompes), la déchirure d’un utérus ramolli ou atteint de pyométrie, accident toujours sérieux (infections et greffes cancéreuses). »

« Abstenons-nous le plus possible de pratiquer une ouverture de cette cavité utérine infectée » dit Duval (1928), qui trouve que c’est le reproche le plus grave à faire à ce mode opératoire : c'est presque impossible. « Quand l'utérus n'est pas très volumineux, il faut tâcher de le faire basculer en mordant sur sa paroi antérieure avec des pinces de Museux ». Sans doute ; mais s’il est vrai que l'organe est friable, le morcelle-

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ment redouté se présente de nouveau à notre attention. Il faut donc l’éviter. « La dilacération, le morcellement sont presque inévitables dans l'opération vaginale ». La thèse de Duval nous appuie tout à fait.

Si l'utérus n'est pas trop touché pourquoi ne pas

4aire l’hystérectomie abdominale subtotale, peu schoc-

kante, comme nous le savons ? Si l'organe est profondément lésé comment éviter les accidents redoutés que nous venons d'énumérer ?

Seul le shock opératoire reconnu moindre dans l’intervention vaginale pourrait nous retenir de condamner absolument celle-ci. Il nous semble que les inconvénients signalés l’emportent déjà suffisamment sur ce dernier avantage. D'autant plus qu’à notre tour nous présentons l’hystérectomie subtotale, précisément parce qu’elle n’expose pas autant aux phénomènes de shock. Une condamnation serait prétentieuse ; mais nous tenons à faire part de notre grande défiance vis-à-vis de ce procédé que rien ne nous a paru défendre. Nous marquons fermement notre préférence pour la. voie abdominale qui, elle, nous semble tout à fait motivée. L'opération vaginale est certes possible, comme l’établissent nos observations IIT et IV. Les risques signalés ont été courus, et les dangers évités. Néanmoins ils existent, et qu’apporter comme graves raisons capables de les dédaigner ? Nos observations I et II les mettent semble-t-il bien en valeur, puisqu'il a fallu en définitive procéder par l'abdomen.

« Exceptionnellement, nous disent P. Lecène et R. Leriche (op. eit.), chez une femme obèse on pourra cependant recourir encore à l'hystérectomie vaginale. »

Nous l’accordons bien volontiers, quoique nous souscririons plus volontiers à ces lignes du. maître J.-L.

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Faure : « Chez certaines femmes trop grasses, qui dorment mal, qui ont un bassin profond et chez lesquelles une hystérectomie totale peut être assez difficile et nécessiter des manipulations, au cours desquelles l'utérus peut être déchiré, nous n’hésitons pas à conseiller d’avoir recours à l’hystérectomie subtotale, infiniment plus simple et, dans des conditions opératoires mauvaises, sensiblement plus bénignes ».

Mise à part l'opinion autorisée de ce maître, nous avons été frappés de la répulsion qu'éprouvaient les auteurs pour lhystérectomie subtotale, certains ne la mettant même pas en discussion, Car pour eux la question était résolue par la négative. La thérapeutique chirurgicale de P. Lecène et R. Leriche de 1926, n'en parle pas. Pourquoi ?

Nous ne prétendons pas que le traitement du cancer du corps, de tous les cancers du corps utérin, doive se faire par cet unique procédé, mais nous croyons qu'il mérite mieux qu'une simple mention et à plus forte raison que l'oubli.

Il est bien convenu pourtant que la forme néoplasique que nous étudions ici est moins que toute autre sujette à s'étendre. C’est au fond de l'utérus qu'elle prend naissance et c’est là qu’elle demeure longtemps,

pendant la majeure partie de son développement qui est lent.

Duval, d'accord avec J.-L. Faure, insiste sur ce point, et ses conclusions soulignent le fait : « C’est un épithélioma relativement favorable, d'évolution lente. Il reste longtemps cantonné à l’intérieur de la cavité utérine et n’infiltre que très lentement le muscle utérin ». Ce lent aéveloppement favorise pendant plus longtemps

les interventions curatrices et son cantonnement rend possible la réduction de l’exérèse.

Or l'hystérectomie totale est une opération grave : la mortalité est relativement élevée. Sur les observations que nous avons rapportées il y a 3 mortes. Son danger vient des délabrements qu'elle cause et de la communication qu'elle établit entre le vagin, toujours septique, et le péritoine et les espaces celluleux du pelvis. J.-L. Faure reconnaît le caractère de gravité de cette opération chez ces femmes la plupart âgées et peu résistantes.

Ces raisons nous semblent décisives et nous avons la conviction que l’hystérectomie subtotale s'impose. Contrairement à nos classiques disant « en principe il vaut mieux pratiquer une hystérectomie totale » nous croyons que bien plutôt c’est l’hystérectomie subtotale qui est tout d’abord préférable, et c’est la totale qui ne vit que des contre-indications de la subtotale.

Car il est évident qu'il faut s'assurer par l'ouverture de la cavité utérine faite immédiatement après l’ablation de la pièce que les limites de la région malade sont largement dépassées. Un aide l’incisera donc complètement. Si l’on n’est pas en dessous des limites du néoplasme il faut nécessairement enlever ensuite le col. C’est donc sans parti-pris que nous préconisons d’abord la subtotale. La totale a ses indications impérieuses mais est loin de s'imposer « en principe ». Car justement « en principe » le cancer du corps utérin prend peu d'extension et lentement ; d’autre part, l'hystérectomie totale est plus grave que la subtotale : est-ce le risque de récidive qui nous en détournerait ?

Disons d'abord que la totale ne garantit pas toujours de tout accident. En plus de sa mortalité élevée, le

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pourcentage des récidives peut être évalué à 20 %, d'après Duval. Si ce n'est pas énorme, ce n'est tout de même pas à son avantage !

Or que dit le Professeur J.-L. Faure dans son traité de Gynécologie (1926) ? Après avoir déclaré que « le cancer du corps est en général totalement enfermé dans les limites de l'utérus », « il n’a, ajoute-t-il plus loin, que peu de tendance de gagner le col : il s'étend en largeur ; et il vaut infiniment mieux laisser un col absolument sain et dans lequel la récidive ne se fera pour ainsi dire jamais, que de s’acharner à l'enlever au risque de compromettre le succès de l'opération, ce qui arrive d'ailleurs la plupart du temps ». Il prend la même précaution que nous pour s'assurer des limites de la lésion. Ainsi donc ce maître se montre convaincu du peu de tendance dü cancer du corps à gagner le col.

Que nous apporte maintenant la thèse de Duval sur l'hystérectomie subtotale pratiquée 18 fois ?

1 mort post-opératoire, 3 récidives et 9 guérisons éloignées.

Quant à nos observations, elles tendent à établir ceci :

L'observation X porte sur une malade de 60 ans, opérée le 3 février 1926 par hystérectomie abdominale subtotale, revue à plusieurs reprises, la dernière fois en décembre 1929, a continué à jouir d'une excellente santé et n’a jamais plus présenté aucune perte.

L'observation XI est d'une femme de 52 ans qui subit la même opération le 23 janvier 1928. En janvier 1930 elle est en excellente santé.

L'observation XII est encore d'une femme de 52 ans, opérée le 12 juillet 1924. En décembre dernier, elle était en excellente santé.

L'observation XV nous rapporte enfin le cas d'une

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femme de 52 ans, opérée en mars 1929 et revue en fin d'année en parfait état. Et si dans l'observation X1Y, les suites sont moins bonnes, il convient de remarquer que le col au dernier examen, était sain. Quant à la malade de l'observation X1I1, elle succomba à la suite de l'opération, mais sa mort ne peut être mise au passif de l’hystérectomie : le cancer utérin, était.en effet compliqué d’un cancer ovarien, qui avait dépassé les limites de l'organe et dont l’ablation fut difficile et incomplète.

Nous ne croyons pas que la médecine se fasse à coups de statistiques. Ce n’est pas parce que notre procédé a été un grand nombre de fois employé que nous le préconisons. C'est précisément parce que nous croyons qu'on se défie de lui, et qu'on utilise trop peu que nous cherchons à le faire adopter. Nous avons voulu joindre nos modestes observations aux études de notre devancier Duval pour remettre quelque peu en faveur ce procédé avantageux pour les malades. Ce qui a été fait quelques fois, peut, toutes choses égales par ailleurs, être refait, d'autant plus sûrement que les conditions requises sont plus aisées et se retrouvent plus communément. Dans le cas qui nous occupe, le mal lui-même nous favorise puisqu'il est reconnu comme bien limité et peu étendu pendant la majeure partie de son développement et dans la plupart des Cas. Tout ne dépend plus alors que d’un diagnostic précis et suffisamment précoce qui commandera le traitement rapide. L'intérêt des malades les engagera à ne pas attendre, et le médecin n'hésitera pas à pousser à l'intervention. Mais là où on reculerait devant la gravité d'une opération grandement mutilatrice comme l’hystérectomie totale, nous croyons qu’on peut envisager