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le diagnostic opératoire dépendra de la limitation des lésions et de la mobilité de l'utérus.

Selon lui « les interventions thérapeutiques seront curatives ou palliatives. Curatives, elles ne donneront pas des résultats de guérison définitive bien encourageants quelque méthode opératoire que l’on emploie. Il faudra observer une grande réserve. On emploiera la voie haute ou la voie basse, suivant les indications ou contre-indications données par la tumeur et suivant son expérience personnelle, mais sans essayer de méthodes trop radicales. Le plus souvent le cancer ne relèvera que d’un traitement palliatif et le curettage sera encore la meilleure intervention hémostatique, analgésique, désinfectante et... morale » !

Dans le traité de chirurgie de Le Dentu et P. Delbet, Schwartz et P. Riche (1901) reconnaissent que le seul traitement du cancer du corps utérin est l’hysterectomie ; tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point. Mais, d’après eux, l'accord n'existe plus lorsqu'il s’agit de la voie d’accès.

Zuckerlandl (Wiener Med. Presse 1889) a proposé la voie périnéale, et Frommel (Handb. der Gynaek 1889) l’a employée deux fois : pourtant il ne la recommande pas.

La voie sacrée a été plus employée mais elle était en 1901 à peu près complètement abandonnée. Il en fut de même de la voie parasacrée de Zuckerlandl. Il ne restait plus en présence que l’hysterectomie vaginale et l'hysterectomie abdominale, qui comptaient toutes deux des partisans convaincus.

L'hysterectomie vaginale pour-cancer de l'utérus non prolabé semble avoir été faite pour la première fois par Sauter de Constantinople (1822). Récamier

perfectionna la technique (1829) mais ce n’est que . depuis Czerny (1878) que cette opération à été pratiquée volontiers.

C'est en 1878 également (le 30 janvier) que fut faite par Freund la première hystérectomie abdominale pour cancer. Il employa une technique bien réglée : sa malade guérit et était encore en bonne santé longtemps après. Il eut des imitateurs mais l’on dut constater bientôt que la mortalité était grande, dépassant 70 pour 100, et l'opération tomba dans le discrédit.

Elle reparut depuis que l’on employa la position de Trendelenburg et depuis que l’on sût limiter parfaitement le champ opératoire.

La Société de Chirurgie à discuté cette question de thérapeutique en 1899. Les différents congrès de 1899 et de 1900 s’en sont occupés : Congrès de Gynécologie d'Amsterdam en 1899, rapport de Ricard au Congrès de Chirurgie de 1899, rapport de Richelot au Congrès International de Médecine de 1900.

L'accord n’était encore à peu près fait que sur l’enlèvement par l'abdomen de l’épithelioma du corps, à cause de sa friabilité.

« Il est certain, disent Sehwartz et P. Riche, que « l'opération qui prend la voie vaginale s'interdit « l'examen et à plus forte raison l’ablation des zones « ganglionnaires, cette conduite paraïîtrait en toute « autre région peu recommandable ; il n’est donc pas « logique de l’employer pour l’utérus. Par le ventre « au contraire, on peut explorer les ganglions et les « enlever. S'il y a lieu ; surtout on voit ce que l’on « fait : on peut disséquer les uretères. »

Les adversaires’ de la méthode lui reprochèrent sa gravité plus grande et le peu de supériorité de ses

résultats. Mais la gravité alla diminuant tous les jours à mesure que la technique se perfectionnait.

Avec Terrier, Schwartz, Reynier, Guérin, Ricard, Michaux, ils se déclarèrent donc partisans de la voie haute, tandis que Segond et Richelot restaient fidèles à la voie vaginale. La mortalité était encore plus forte pour l’hysterectomie abdominale (15 pour 100 d’après le rapport de Ricard en 1899) que pour l’hysterectomie vaginale (7,8 pour 100 d’après le rapport de Richelot en 1900).

En 1902, René Tesson, dans sa thèse « le cancer primitif du corps utérin » convenait que jusqu'alors les statistiques d’hysterectomies pour cancer de l'utérus étaient extrêmement mauvaises « mortalité opératoire trop élevée, récidives précoces et fréquentes, tel était le bilan déplorable de tous les chirurgiens ».

Se bornant à l'étude des « cancers primitivement développés dans la cavité corporéale au-dessus de l'orifice interne du col » qui paraissent jusqu'ici, disait-il, avoir attiré insuffisamment l'attention des chirurgiens, il insiste sur la lenteur de leur évolution et par conséquent leur bénignité relative : tous les auteurs sont unanimes à le reconnaître, nous assuret-il. Le cancer du corps est justement remarquable par la longue durée de sa localisation intra-utérine, sans retentissement sur l'état général. I1 en résulte qu’il reste Bien plus longtemps opérable et toujours dans de meilleures conditions. La cure chirurgicale qu’il propose est l’hysterectomie abdominale totale.

Dans son traité de gynécologie Pozzi déclarait « que « le cancer du corps de l'utérus a été regardé ‘long- « temps comme exceptionnel. Gallard (1881) dans sa « longue carrière n’en a diagnostiqué que deux cas et

Pichot dans sa thèse de 1876 ne peut en réunir que 44 cas dans les auteurs français et anglais. C’est, disait-il, que les anciens gynécologistes usaient trop rarement de la dilatation exploratrice et presque jamais du curettage explorateur.

« À cette époque (en 1905), grâce à ces précieux moyens d'investigation on a reconnu que les cancers primitifs de la muqueuse utérine étaient beaucoup plus fréquents qu’on ne l'avait cru. C’est ainsi que Gusseron avait pu rassembler 122 cas.

« Quant à la fréquence relative dü cancer du col et du corps, elle était selon Szukits (1890) dans la proportion de 420 à 1. Mais cette statistique était ancienne. Schrôder, sur 812 cancers de l'utérus, avait chservé 28 cancers primitifs du corps et Sehwartz (Handb. der path. Anat. 1876), sur 80 cas en avait vu 2. Les statistiques réunies par Tesson (1902) semblaient montrer que cette maladie était plus fréquente. Dimitri de Ott avait rencontré 45 cancers du corps sur 62 epitheliomas utérins. Cullen de Baltimore en mentionnait 30 sur 103, Krukenberg 30 sur 237 cas, Léopold 27 sur 71, Holzméïer 29 sur 251, Sandan 14 sur 104, Jacobs 5 sur 33, Segond 25 sur 9%5, Terrier 6 sur 28. »

D'après Zweifel (1902) la proportion serait la sui-

| vante : 90 pour 100 de cancers du col et 10 pour 100 de

cancers du Corps.

Pozzi déclarait que dans son service à l'hôpital

Broca durant une période de onze ans, il n'avait observé que 6 cancers primitifs du corps contre 204 cas de cancers du col. En ce qui concerne l’âge, il constata que le cancer du corps s'observait surtout chez les femmes qui ont atteint ou dépassé la ménopause. Mais

Le

cette loi était loin d'être aussi absolue qu'on l'avait prétendu. Jacobs (1899), Boissier (1899), Barker (1897) avaient publié des cas de cancer primitif du corps utérin chez des femmes de 35 et même de 30 ans.

Quant au traitement du cancer du corps de l’utérus il ne comportait pour Pozzi que l’exérèse totale toutes les fois qu'elle était possible.

Jusqu'à ces dernières années, affirmait-il, c’est l’hysterectomie vaginale qui était surtout employée et 1l faut reconnaître qu'elle a fourni de bons résultats. Mais comme le principe en matière de chirurgie de cancer est de ne pas morceller pour éviter les greffes et que d'autre part, le cancer du corps augmente le volume de l'organe et s’observe souvent chez des femmes dont le vagin est plus ou moins rétréci par l’involution sénile, j'estime disait Pozzi, que l’hysterectomie abdominale est le procédé de choix.

Tous les chirurgiens sont unanimes à déclarer que cette forme de cancer de l’utérus (cancer du corps) est celle où l’on observe les guérisons les plus nombreuses et les plus durables.

En 1909, Cocheret présentait une thèse sur « la « valeur des métrorragies après la ménopause comme « signe de cancer de l'utérus et comme indication de « l’hysterectomie totale abdominale ».

« Pour nous, elle seule est dans la logique de la chi- « rurgie du cancer : faire la plus large exérèse possible « sans laisser un moignon pouvant amener des réci- « dives. Nous donnerons nos préférences à la voie « abdominale car, avec la perfection actuelle de la « technique et ies progrès de l’asepsie, elle offre rela- « tivement peu de dangers, permet de tout voir et met « à l’abri des surprises. »