C. — Du traitement

Ces complications peuvent souvent être évitées par une bonne technique. Elles paraissent en tous cas exceptionnelles avec la diamidine.

a) STIBIO-INTOXICATION.

Rappelons qu'il est, dans certains cas de leishmaniose rebelle, nécessaire d'atteindre des doses subtoxiques.

Mais en présence d’une stibio-intoxication caractérisée, une seule conduite s'impose : l'arrêt du traitement stibié. On institue alors le traitement adjuvant. On reprendra par la suite la cure avec

un produit moins toxique et — ce qui est préférable — avec un produit non stibié. Il faut noter que la guérison peut survenir, quelques fois, avant la reprise du traitement.

b) INTOLÉRANCE.

Les accidents immédiats, habituellement bénins, peuvent être évités par les précautions habituelles (injections lentement poussées — bien diluées — précédées d'administration d’adrénaline). Ils sont souvent isolés. S'ils se répètent trop : il faut espacer les injections et surtout diminuer les doses (Renault et P.-L. Lévy). Cette mesure peut suffire. Nous avons observé deux malades qui présentaient des accidents d’intolérance, chaque fois que l’on essayait de dépasser la dose de 15 cgrs de néostibosane (Obs. 169 et 191). Ces accidents cessaient si lon se maintenait à ce taux. Giraud recommande la balnéothérapie, excellent remède contre l'hyperthermie chez l'enfant. On peut essayer aussi des médications désensibilisantes : Vitamine C, extraits hépatiques, hyposullite de soude intraveineux. Les toni-cardiaques, les anti-chocs (Ephédrine, Polycampho-sulionates) seront utiles. Le meilleur traitement paraît être encore les fransfusions sanguines. On peut aussi changer de voie d'introduction et, lorsque les phénomènes d'intolérance surviennent avec la voie veineuse, recourir à la voie intra-musculaire. Il vaut mieux encore, lorsque ces phénomènes revêtent un caractère sérieux, arrêter le traitement et instituer le traitement adjuvant. On reprendra, trois semaines après, la cure sous la forme d’un nouveau composé stibié moins toxique ou — ce qui est mieux encore — on aura recours à la diamidine.

c) RÉSISTANCE AU TRAITEMENT.

On peut quelquelois l'éviter en suivant scrupuleusement les règles édictées plus haut. Mais elle est, aussi, souvent inévitable, même avec une technique rigoureuse.

Il faut, devant de pareils phénomènes, arrêter temporairement le traitement pour y substituer la thérapeutique adjuvante. Trois semaines plus tard, on reprendra la cure stibiée. Il est indispensable d'utiliser la voie veineuse. I est bon de changer de produit el de pousser le traitement plus que ce qu'on ne l'avait fait jusqu'alors ; on élèvera les doses, on rapprochera le plus possible les séries, jusqu'à atteindre les limites de l’intoxication. Ce n’est souvent qu'à ce prix, que l’on pourra se rendre maître d’un parasite rebelle. On pourra enfin recourir à Ia diamidine.

Nous voudrions, pour terminer, parler de certains cas, bien particuliers, où la résistance au traitement paraît justiciablé de la splénectomie :

— Souvent, sans que l’on puisse vraiment parler de résistance au traitement — le malade paraît en effet présenter des tests suflisants de guérison — il persiste pendant longtemps une rate scléreuse, d’une dureté caractéristique, et qui n’a aucune tendance à régresser. Chez de tels malades, la splénectomine paraît indiquée.

— Mais il arrive aussi, fréquemment, qu’une rate stationnaire constitue un foyer de leishmaniose que seule la chirurgie puisse supprimer. Il semble qu'après splénectomie, la stérilisation des autres loyers d’infection soit plus facilement obtenue par le traitement médical (Obs. 192). La splénectomie n’est évidemment à conseiller, qu'après avoir épuisé les ressources thérapeutiques dont on dispose, et seulement si l’état du sujet le permet. Elle sera pratiquée avec les précautions indispensables indiquées au chapitre du traitement adjuvant.

D. — D'une affection intercurrente

Nous avons vu plus haut, qu’en dépit de quelques améliorations passagères survenues à leur occasion, l'apparition d’affections intercurrentes est un facteur de gravité pour le pronostic.

Ces affections sont susceptibles de déterminer la mort, soit de leur propre fait, soit du fait d’une complication, pulmonaire le plus souvent, dont elles favorisent nettement l’éclosion.

Elles retentissent également, d’une façon sérieuse, sur l’état général des malades dont elles diminuent la résistance.

Enfin, elles ont l'inconvénient d’obliger le médecin à suspendre provisoirement le traitement spécifique. On perd ainsi un temps précieux pendant lequel la maladie continue à évoluer ; il y a de plus accoutumance du parasite à la drogue — ce qui expose à une résistance ultérieure au traitement.

Certaines maladies mêmes peuvent poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques délicats ; telle la coqueluche, qui peut en imposer à ses débuts pour de simples manifestations d’intolérance. On est alors hésitant, ne sachant s’il faut continuer ou interrompre le traitement.

— La conduite à tenir en présence d’une affection intercurrente, venant se greffer sur l’évolution d’un kala-azar est la suivante :

Il faudra, avant tout, se mettre à l'abri d’une complication, le

plus souvent pulmonaire, par des mesures prophylictiques rigoureuses et au besoin par l’hémothérapie préventive. On isolera les enfants atteints de maladies contagieuses. Cette mesure s'impose doublement : tout d’abord pour éviter la contagion à leurs voisins de lit ; mais aussi pour que ces derniers, par un échange de mauvais procédés, ne les exposent à une surinfection pulmonaire exogène, à laquelle sont si sensibles ces petits leishmaniens.

La cure stibiée sera suspendue le moins de temps possible.

On mettra en œuvre la thérapeutique adjuvante pour stimuler les défenses de l'organisme (Transfusions — Rayons Ultra-Violets

— Biocholine).

On instituera un traitement spécifique vis-à-vis de ces affections intercurrentes (Sulfamidothérapie — Traitement anti-syphi-

litique, etc...) et de leurs complications possibles. Les complications pulmonaires seront justiciables des sulfamides et des transiusions, les otites de la paracentèse...

Nous ne reviendrons pas d’ailleurs sur la thérapeutique de ces complications, déjà envisagée au chapitre du traitement adjuvant.