CHAPITRE PREMIER

Exposé des diverses techniques ; de radiothérapie rachidienne

À RADIOTHERAPIE RADICULAIRE

(Zimmern et Cottenot)

Zimmern et Cottenot furent les premiers à appliquer la radiothérapie radiculaire en dermatologie, Sous cette appelliation ils entendent diriger les R. X sur la région d'émergence des nerfs. [ls avaient antérieurement employé cette méthode pour le traitement des névralgies dites essentielles, dont la cause irritative se trouverait au voisi= rage ou autour du trou de conjugaison. Ultérieurement, ils appliquèrent ce mode de radiothérapie aux prurits rebelles, « pensant qu'ils pouvaient être conditionnés par une irritation des nerfs à leur émergence et à la manière de ces éruptions zostériennes dont l'origine radiculaire est démontrée par les réactions cytologiques du liquide céphalo-rachidien » (Zimmern et Cottenot).

Thibierge et Ravaut avaient déjà montré qu'il existe parfois dans le lichen plan une légère lymphocytose et albuminose du liquide cephalo-rachidien indiquant une réaction méningée.

S'appuyant sur ces faits, Zimmern el Cottenot employèrent une technique analogue à celle utilisée pour les névralgies. Cette technique consiste à faire en moyenne ang applications (une tous les deux jours) sur la région

:rachidienne correspondant à la lésion, chaque séance -comportant une dose de 1 H. à 1 H. 1/2 d’un rayonnement moyennement pénétrant avec un filtre de 3 à 4 mm d’alu- -minium.

Ces auteurs sont restés fidèles à cette technique, employant toujours des doses modérées et ne voyant que danger à utiliser des rayons pénétrants. En dehors du prurit

et du lichen plan Cottenot eut également l’occasion de mettre cette méhode en œuvre dans le mycosis fongoïde pour en diminuer le prurit. Enfin, Zimmern asso- -<ie habituellement l'irradiation locale de certaines dermatoses à l'irradiation radiculaire de la région correspondante.

Faisant suite à ces auteurs, Bizard et Meyer ont em- ployé la radiothérapie radiculaire dans cinq cas de prurit ‘généralisé et de prurit anovulvaire, et un cas d’eczéma li- -Chénifié. Leur technique fut la suivante : irradiation très large (sans localisation) des racines des nerfs incriminés -à l’aide de rayons très durs filtrés sous un minimum de 10 mm d'aluminium, l’étincelle équivalente variant de 28 à 32 cm, suivant l’ampoule utilisée (Tube Standart Coolidge et ampoule à eau bouillante Muller alimentée par “une crédence Gaiffe-Gallot, n° 3). La dosa hebdomadaire administrée dans ces conditions était de 5 H. Ces auteurs faisaient en général trois à cinq applications sur les racines des membres supérieurs ou inférieurs, séparément ou en alternant tous les huit jours. Pour Zimmern la dose ae 5 H. est inutilement élevée, et avec des doses faibles de À H. 3, 2 H., on obtient des résultats aussi satisfaisants.

Bisson et Desaux utilisèrent également ce mode de

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traitement dans plusieurs cas de lichen plan et de névro-dermites diffuses : application sur le névraxe, 1, 2 ou 8: champs suivant l'étendue des lésions et en irradiant autant que possible le territoire radiculaire des lésions lorsque celles-ci présentent des localisations assez nettes et linritées. Les séances sont faites tous les cinq à sept jours, et. comportent par champ 400 à 500 R sous 5 mm d'aluminium. Etincelle équivalente : 28 cm.

B RADIOTHERAPIE MEDULLAIRE (Pautrier)

Se basant sur les observations de Thilierge et Ravaut,. qui à la suite d'une ponction lombaire observèrent une disparition rapide du prurit et des éléments éruptifs dansun cas de lichen plan, Pautrier établit un traitement par R. X qu'il dénomme « radiothérapie médullaire >». Au début il divisait la colonne vertébrale depuis la première dorsale jusqu’à la cinquième lombaire en 5 champs, dont chacun recevait 4 x filtres sous 5 mm. d'aluminium ; c'était une radiothérapie « frontale », c'est-à-dire ampoule placée parallèlement à la colonne vertébrale sur la ligne médiane, les rayons atteignant la région médullaire après avoir traversé les apophyses épineuses.

Dans deux autres cas, la même méthode appliquée avec des doses plus faibles (2 H Sous 4 mm. d'aluminium) n€ donna aucun résultat, le dosage étant insuffisant.

Pautrier adopta alors la techinque de Bordier dans le

traitement de la poliomyelite antérieure aigüe : irradiation à feux croisés suivant une incidence oblique de 45°

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de manière à atteindre la moelle à travers les lames vertébrales et à éviter le plan des apophyses épineuses, C'est la radiothéraie médullaire de toute la hauteur du rachis, de la région cervicale à la région sacrée, cet espace étant divisé en huit champs bilatéraux (quatre de chaque côté) dont chacun recevait une dose de 3 x sous 5 mm. d’al. Les rayons étaient durs et pénétrants (E.E. : 20 à 25 cm).

Hufschmidt employa une méthode sensiblement identique : faisceau oblique orienté de part et d'autre de la hgne médiane, perpendiculairement aux lames vertébrales, la base de localisation formant un angle dièdre de 30° avec le plan frontal. Elle fournit un faisceau de rayons plus homogènes, mais présente l'inconvénient d'exiger un nombre double de séances d'irradiation, cellesci devant se faire de chaque coté de la ligne médiane. Les <kamps d'irradiation médians et paramédians, de 12 centimètres carrés environ, sont au nombre de 4 ou 5, partant de la 5° cervicale et allant jusqu'à la 1°° lombaire. Sur chaque champ d'irradiation, dose de 3 x filtrée sur 5 mm. d'al. ; on répète quinze jours après, même localisation. même dose.

Une technique dérivant du même principe fut emloyée avec succès dans un cas de Montpellier et Jeffara

Etincelle équivalente 27 cm.

Intensité 2,5 m. a.

Filtration 0,005 mm. d'al.

Dose totale par région 850 R.

Neumarek et Krynski utilisèrent l’irradiation médullaire suivante :

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Etincelle équivalente 28 à 30 cm.

Intensité 2.5 M1; 4:

Filtration 3 à 4 mm d'al.

Dose HALL

Suivant la localisation pathologique, l'irradiation porte soit sur le segment inférieur soit sur le segment supérieur. l'ampoule étant placée perpendiculairement à la ligne des apophyses épineuses.

Gougerot et Filiol irradient le segment cervical et le segment dorsal supérieur :

étincelle équivalente 27 mm.

intensité PSE ta PC filtration : 50/10 mm. d’al.

Dose 5 H.

Louste, Lévy-Franckel et Juster utilisent deux méthodes, l'une avec une filtraiion moyenne (26/10 à 30/10 mm. d’al.), l’autre avec des rayons durs. L'application a lieu par deux portes latérales. Dose 6 H à chaque porte. La région de choix à irradier semble être la région bulbaire {articulation ateanto-axoïdienne) (Dewing, Thèse Paris, pr 047

Cottenot et Sabouraud utilisent la radiothérapie médullaire avec de petites doses.

A l'étranger Leszcynski, Lechowska emploient la métbode de Pautrier.

C RADIOTHERAPIE DU SYMPATHIQUE

Avant obtenu de bons résultats dans le traitement des verrues planes en irradiant la plège de verrues la pre-

mière en date, Gonin eut l'idée d'appliquer ce mode de traitement dans un cas de lichén plan. Il s'agissait d'un malade dont la première manifestation de lichen avait eu lieu au niveau de la région interscapulaire. L'irradiation de cette région amena la disparition du prurit en vingtquatre heures et celle de l’éruption en trois semaines. S’appuyant sur ce résultat, Gouin admit que dans le lichen plan, l'irradiation de la plage éruptive apparue la première devait constituer le thérapeutique de cette affection. Cependant en 1929 un nouveau cas traité par cette technique lui fit modifier cette façon de voir. Sur une jeune femme présentant un lichen plan qui avait débuté au niveau de la région sternale, il irradia cette rég'on. L'échec fut complet. Se rappelant son premier cas, il fit une irradiation de la région interscapulaire un mois après la première. Le résultat fut des plus brillants : disparition du

prurit en deux jours, et de l’éruption en trois semaines.

Depuis lors Gouin a mis au point une technique à laquelle il est resté fidèle, celle de l'irradiation interscapulaire. Pour lui, il existerait au niveau des 4° et 5° vertèbres dorsales un « centre thérapeutique du lichen plan ». Les rayons X sensibiliseraient cette zône en provoquant une reaction thérapeutique Daprès Gouin, l’action thérapeutique porterait sur les rameaux superficiels du sympathique ; aussi fait-il porter l’irradiation sur les deux régions correspondant aux centres du sympathique vrai : la région interscapulaire et la région lombo-sacrée. Il agirait ainsi seulement sur les ganglions ou les terminaisons sympathiques.

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La technique est la suivante : irradiation de 5 unités H, sans filtre ou à peine filtrée, à ciel ouvert au niveau des 4° et 5° dorsales, l’anticothode étant placée à 16 cm. de la region irradiée. Rayons n° 7, étincelle de 11 à 12 sous les ampères. Une seule séance suffit en général pour obtenir un résultat positif. Rarement il a besoin de compléter le traitement par une irradiation du champ accessoire lombaire (de la 12° dorsale à la 2° lombaire). Un autre champ accessoire semble indiqué pour le lichen plan buccal: c'est le champ accessoire cervical (avec la 4° cervicale au centre) en cas d’échec de l’irradiation interscapulaire,

Nous empruntons à Dewing l’exposé de l'application “ge cette méthode :

« 4° Il s’agit d’un lichen plan cutané récent avec ou sans lichen plan buccal également récent : faire 5 H nus sur le champ dorsal haut (D, au centre).

En cas d'échec, ou de retard dans la disparition des éléments de la partie inférieure du corps, faire 15 jours ou 3 semaines plus tard, 5 H nus ou à peine filtrés sur le champ lombaire (D,, L,) car le lichen a vieilli, Si le lichen. plan buccal résiste faire 3 x filtrés sur 20/10 à 30/10 d’AÏ., sur la région cervicale (C, au centre).

2° Il s’agit d’un lichen plan cutané ancien avec ou sans lichen plan buccal ancien : faire sur le champ dorsal (D, au centre) 4 H filtrés sur 10/10 à 20/10 mm. d'Al. Adopter en cas d'échec ou de résistance au traitement, la même succession thérapeutique que pour le premier cas, mais en filtrant de 10/10 à 20/10 d'AI.

3° I] s’agit d'une lichen plan buccal solitaire : faire :3-H filtrés sur 20/10 à 30/10 mm. d'Al. soit sur le champ

dorsal (D, du centre) soit plutôt sur champ cervical (C, au centre) qui a donné d'excellents résultats et qui, dans ces cas doit être préféré. »

En résumé une seule séance, un seul champ, rayons nus ou à peine filtrés. à

En dehors du lichen plan, Gonin a employé cette technique radiothérapique qu'il appelle « radiothérapie fonctionnelle sympathique » dans les érythnocyanoses sus-malléolaires et troubles associés, dans la maladie de Raynaud et les ulcères de jambes. Cependant, il ne se contente pas de faire une irradiation filtrée sur les différents étages de l'axe vertébral (cervico dorsal, dorsal, lombaire) mais suivant les cas, il l’associe à une irradiation régionale. Ces deux modes de traitement doivenf être appliqués isolément ou en combinaisons successives, à des étages différents, choisis suivant le syndrôme dominant, pour laxiale comme pour la régionale.

Cette technique est basée par analogie avec celle des sympathectomies de Leriche dans les affections trophiques des membres, la sclérodermie et la maladie de Raynaud. En irradiant un carrefour vasculaire Gouin admet qu’il doit obtenir des résultats analogues à la chirurgie périartérielle.

Dans les érythrocyanoses, l'élément subjectif régional est justiciable de la radiothérapie régionale du carrefour vasculaire correspondant. Par contre, l'élément symptomatique (cyanotique, érythrosique) relève de la radiothérapie axiale, qui agit également sur la dysménorrhée prédominant si souvent dans les érythrocyanoses, ainsi que

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Sur la constipation, l'acné et autres dermatoses, enfin l'état général.

En principe, quand prédominent les troubles d'ordre Splanchnique général, Gouin commence par une radiothérapie lombaire filtrée. Si au contraire ce sont les symptômes locaux qui sont au premier plan, c’est par la radiothérapie régionale qu'il faudra commencer. Les séances supplémentaires se feront trois semaines plus tard. La technique proprement dite est la même que pour le lichen plan : tube à gaz, ant'cathode au rouge, 7/10 m. à., 12 EE, 3 à 4 H sur 10 à 40/10 AI., sous 3 À au primaire.

Pour la maladie de Raynaud et les ulcères atones, Gouin pratique ‘uniquement la radiothéique régionale sympathique et ne rapporte aucun cas d'irradiation

xiale.

Enfin, dans 18 cas de lupus érythémateux, Schoenhoff a obtenu par l'irradiation des ganglions cervicaux du sympathique des résultats intéressants : Ullmann et Goekermann rapportent des cas analogues traités par le même procédé.