TECHNIQUES OPÉRATOIRES GÉNÉRALES

L Moment de l'intervention :

L'idéal serait d’intervenir à la phase de réductibilité, quand les attitudes vicieuses peuvent encore être aisément rectifiées sous la moindre poussée correctrice de la main.

Mais, progressivement ces attitudes ont tendance à se fixer par rétraction musculaire. À cette période d’irréductibilité relative, il sera encore possible de buter ces tibio-tarsiennes, mais avec l’obligation toutefois d’y ajouter des opérations complémentaires, et en particulier une ténotomie avec allongement du tendon d'Achille.

Enfin, à la période d’irréductibilité absolue d’origine osseuse, l’arthrorise doit être absolument précédée de la correction de toute déformation. L’astragale hypertrophiée en avant de la mortaise tibiopéronière s’opposera à toute tentative de réduction. Force sera donc avant de mettre en place le greffon, d’abraser les joues de l’astra-

gale pour lui faire reprendre son volume, sa forme normale et lui permettre de rentrer ainsi facilement dans sa mortaise. Dans ce cas, l’arthrorise ne sera que le deuxième temps d’une intervention plus complexe avec arthrodèse modelante indispensable avant tout pour rendre à ce pied une forme normale, un appui solide et son aptitude à la marche.

Il faudra toujours avoir présent à l'esprit deux notions très importantes :

1) Ne jamais intervenir pendant les deux premières années qui suivent l’installation de la paralysie.

2) Avant de prendre le bistouri, penser à la possibilité d’une régénération musculaire tardive. Se rappeler qu’un membre, même privé de fonctions depuis longtemps, n’est pas forcément paralysé, et que le retour à la fonction demande un effort intelligent et longtemps suivi du malade.

Nous en donnons, à titre d’exemple l’observation que nous rapporterons ultérieurement, due à l’obligeance de M. le Professeur Frælich, où le malade, qui en mars 1932 présentait des accidents d’équinisme et de varus (puisqu’une transplantation du jambier antérieur avait été proposée), ne présentait 3 ans plus tard que des accidents d’équin pur.

IT. Voies d'accès :

1° Incision para-achilléenne externe, avec ou sans dédoublement du tendon d’Achille. Celui-ci est réalisé par une section longitudinale sagittale médiane ou mieux par une section transversale. Dans ce dernier cas, vu la

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situation souvent basse des fibres musculaires à la face proïfonde du tendon d'Achille, il convient de faire la section de l’hémi-tendon en haut du côté de la face superficielle du tendon, en bas du côté de la face profonde.

Salaverri, pour se donner du jour, désinsère du calcanéum la moitié du tendon. En fin, d’opération il fera une réinsertion-suture tendino-périostée.

2° Incision trans-achilléenne préconisée par Camera : section médiane longitudinale du tendon, écartement des deux moitiés du tendon.

La découverte de la face postérieure du tibia, de l'articulation tibio-astragalienne et de la face supérieure du calcanéum est facile. Il suffit de traverser un paquet cellulo-graisseux plus ou moins important, de lier un vaisseau qui croise transversalement le fond de la plaie, parallèlement à l’interligne, de sectionner longitudinalement le faseia aponévrotique qui recouvre et plaque contre le squelette jambier les muscles profonds du mollet. Pour découvrir la face postérieure du tibia, ouvrir l’articulation tibio-tarsienne, il suffira d’écarter en dedans le muscle fléchisseur propre, en dehors le court péronier.

Pour le placement de la butée, il faut maintenir le pied dans l’attitude du blocage, qu’on désire obtenir (90°- 100°-110° d’angulation tibio-tarsienne) compte tenu du raccoursissement du membre qu’il s’agit de compenser. Le creusement de la tranchée se fera plus facilement du côté du tibia (Procédé Salaverri), au moyen d’un ciseau contre-coudé. Après création de la butée (Camera, Campbell, Wagner, etc..), il sera de bonne précaution de reconstruire les plans profonds en une couche qui séparera la butée de la surface du tendon d’Achille,

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