AUTRES PRÉCAUTIONS OPÉRATOIRES

1° En dehors des soins d’aseptie rigoureuse qui s'imposent en matière d'opération osseuse, il a été conseillé pour les opérations sur le pied de pratiquer avant l'intervention une injection préventive de sérum antitétanique (Nové Josserand, Michel, Campbell) ; une mort par tétanos chez un enfant nègre est signalée dans la statistique de Campbell.

2° Etant donné que l’acte opératoire s’exerce souvent sur les deux faces de l'articulation tibiotarsienne et sur le tibia du côté sain et qu’en cours d’opération, il est nécessaire de retourner le sujet, on prendra la précaution d'établir un champ opératoire correct, on peut user d’un champ présentant une ou deux ouvertures pour le passage des membres sur lesquels on interviendra, l’une pour l’exécution de l’arthrorise, l’autre pour la prise d’un greffon sur le membre sain. Certains chirurgiens revêtent le membre à opérer d’un tube jersey stérilisé qui sera fendu au niveau des incisions.

3° Toutes ces interventions peuvent être faites, soit sous anesthésie générale, soit sous rachi-anesthésie. Le fait d’une atteinte antérieure de poliomyélite n’entraîne jamais avec ce second mode d’anesthésie d’irritation méningomédullaire.

4° La plupart des chirurgiens opèrent sous bande hémostatique qui facilite l’acte opératoire et assure son exécution plus rapide.

Le chirurgien devra avoir soin de pincer, en cours de route, tout vaisseau et de sectionner ceux qui gênent pour l’accès à l’articulation à arthrodésier, dans l’arthro-

rise postérieure on rencontre un vaisseau transversal parallèle à l’interligne qu’il convient de sectionner entre deux pinces. La disposition des incisions permet, du reste, d'éviter les veines saphènes et les paquets vasculonerveux tibiaux antérieur et postérieur. La bande hémosiatique ne sera enlevée qu’en fin d'opération et après application, soit du pansement aseptique, soit de l’appareil plätré.

Actuellement, il semble reconnu que le meilleur procédé permettant d'éviter l’apparition d’hématomes, soit de n’enlever la bande hémostatique qu’après la dessication du plâtre.

IT. Taille du greffon butée.

L’arthrorise tibio-tarsienne fut pratiquée par Rocher à l’aide d’une cheville d'ivoire implantée en avant dans un cas de pied bot talus, elle aurait donné à ce chirurgien des résultats morphologiques et fonctionnels satisfaisants. Toupet l’a également employée dans sa pratique de l’arthrorise postérieure. En réalité, la cheville d’ivoire est corrodée sur toute sa surface incluse, elle se fracture et disparaît à la longue, déterminant autour d’elle un travail d’ostéite raréfiante, réactions à éviter et en tout opposées à celles que l’on constate pour les greffons osseux.

Les greffons libres utilisés dans les arthrorises du pied, prélevés soit au ciseau, soit à la scie électrique peuvent revêtir les formes les plus diverses suivant les auteurs : c’est tantôt une tige osseuse empruntée sur le bord antérieur du tibia, massive, robuste, et triangulaire, d’autre fois, façonnée au moyen d’une fraise creuse, sous

DT ee

forme d’une tige ronde. Tantôt c’est une lame osseuse de 2 à 3 millimètres d’épaisseur empruntée à la face interne où postérieure du tibia, revêtue de périoste, que l’on conservera dans la portion qui émerge de la brèche osseuse dans laquelle, il sera enfoncé, la face périostée devant être adossée à l’épiphyse tibiale. Tantôt ce sont des copeaux osseux empruntés dans la plaie opératoire (astragale scaphoïde) ou provenant de résections arthrodèses qui accompagnent l’arthrorise. Ces copeaux seront utilisés pour caler le lambeau ostéo-cartilagineux qui va former la butée (Putti), ou accumulés en pyramide (Campbell L.). Tantôt le greffon massif est constitué par un métatarsien (Miccotti) ou un segment de côte (Radulescu) dont la forme cintrée pourra s’harmoniser avec la saillie de la marge articulaire.

La plupart des auteurs conseillent de prendre ce greffon sur le tibia du côté sain pour éviter les inconvénients cités par Ombredanne : fragilité du greffon et possibilité de fracture par mauvaise trophicité. D’autres, l’empruntent au tibia du côté paralysé, ce qui présente l'avantage d’un champ opératoire unique et parfois même d’une incision unique, si le greffon est pris assez bas sur le tibia.

Ombredanne et ses élèves : Bertrand, Garnier, Lance, sont partisans des greffons massifs, faits de tissus compacts. Putti l’emprunte sur la face antérieure du tibia, d’autres sur la crête tibiale. Van Assen, Dega, Raszega, aiment mieux un greffon moins dur, plus spongieux, ils l’empruntent à la face postérieure du tibia.

Un greffon libre cunéiforme placé au-dessous du lambeau astragalien, pour modifier la courbure de la sur-

th

face astragalienne peut être emprunté au niveau du calcanéum (Bruce-Gill).

Le péroné a quelquefois servi à constituer des butées (Rocher), mais le greffon qu’on lui emprunte surtout chez des jeunes enfants est trop grêle et l’avantage qu’on a de prendre dans le même champ opératoire le greffon, n’est pas compensé par le défaut de résistance qu’il opposera à la poussée de lépiphyse tibiale.

Markelou s’est servi dernièrement, d’os de bœuf (os purum) dans trois opérations d’arthrorise antérieure, postérieure et latérale externe, il s’en déclare satisfait, toutefois, ces tentatives semblent plus souvent s’accompagner de phénomènes d’ostéolyse autour du greffon et d’une plus grande fragilité que dans l’autogreffe.

Nous parlerons des greffons pédiculés dans le paragraphe suivant.