LES DIFFÉRENTS PROCÈÉDÉS OPÉRATOIRES

1° Procédé Toupet : Toupet a décrit en 1920 sa technique d’enchevillement du tarse, réalisant l’arthrodèse de torsion, et la limitation des mouvements d’extension du pied. Elle consiste après avoir dédoublé le tendon d'Achille dans le plan transversal à placer un greffon tibial (prélevé sur la partie moyenne de la crête tibiale et façonné au dowelcutter en une cheville de 6 à 7 millimètres de diamètre) qui pénètre l’astragale se dirige obliquement en avant et en dehors, traverse le sinus du tarse, la partie supérieure de la grande apophyse calcanéenne et le cuboïde; le pied doit être maintenu dans une attitude correcte en vue de corriger l’équin et le varus. Cette arthrodèse par enchevillement réalise une butée postérieure, puisque la tête du greffon dépasse de un centimètre la surface de l’astragale. L’allongement du tendon d’Achille est réalisé à la demande.

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FIGURE IL — Procédé de Toupet

Toupet a pratiqué cette intervention dans les pieds bots paralytiques d’origine traumatique et chez un enfant.

L’idée directrice de cette intervention a été adoptée par Ombredanne et ses élèves (Lance, Huc, Brisard, Bertrand, Garnier, Purot etc.) avec certaines variantes qui, à notre avis, en ont amélioré la technique et les résultats fonctionnels et anatomiques.

2° La technique d'Ombredanne : Exposée dans son « Précis » et la thèse de son élève Bertrand, (Paris 1933) est basée sur le principe de l’arthrorise enchevillement; elle diffère par le placement du greïffon, de celle qu’exécuta primitivement Toupet, et que Brisard dans sa thèse sous l’inspiration de Huc, a appliqué dans les pieds bots paralytiques.

Comme le fait remarquer Ombredanne, l’enchevillement astragalo calcanéen pour empêcher mécaniquement

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le jeu de l’articulation sous astragalienne doit traverser cet interligne loin du centre de ses mouvements, celui-ci correspond au sinus du tarse : c’est la zône dangereuse de résorbtion pour le greffon, l’enchevillement détermine au contact du greffon un enraidissement plus ou moins marqué de la sous-astragalienne, le blocage peut-être définitif; la fusion, par l'intermédiaire du greffon osseux, se fait entre l’astragale et le calcanéum (Sorrel-Lance), le fait est prouvé cliniquement et radiologiquement. Mais parfois le blocage est temporaire. Malgré cela cette intervention est utile à une période de l’enfance (4 à 10 ans) où les arthrodèses par décortisation sont à éviter parce que difficile à réaliser dans de bonnes conditions.

L’arthrorise enchevillement peut se pratiquer en avant : arthrorise antérieure, ou en arrière de l’articulation tibio-tarsienne. En arrière, le greffon pénètre la partie postérieure de l’astragale et traverse l’articulation sous-astragalienne en arrière du sinus du tarse, pour s’enfoncer dans le calcanéum. Le greffon consiste en une forte cheville osseuse qui permettra en raison de son volume la marche précoce sans appareil plâtré.

Il ne faut pas confondre cette butée enchevillement avec l’enchevillement bi-céphalique d'Ombredanne qui est une simple arthrodèse par enchevillement de la sousastragalienne antérieure, et qui se réalise au moyen d’un greffon traversant la tête de l’astragale et la grande apophyse du calcanéum, sans aucune prétention à la butée (d’ailleurs il ne dépasse pas sa surface d'implantation).

Mais chez le jeune enfant non justiciable de l’arthrodèse sous- astragalienne c’est une bonne opération à ajouter à l’arthrorise enchevillement.

C’est ce complexe opératoire : arthrorise enchevillement astragalo-calcanéen et enchevillement bi-céphalique que Ombredanne appelle : l’arthrorise à deux greffons, mais il reste bien entendu qu’un seul greffon émergeant à la surface de l’astragale jouera le rôle de butée.

Huc emploie actuellement (rapport au III Congrès International d’Orthopédie 25 sept. 1936) une technique qui consiste en un perfectionnement de celle de Toupet et consiste dans l’introduction d’un greffon après creusement du trajet par une clef de Stuyt perforée qui sera guidée, dans son cheminement au travers des os du tarse et jusqu’au cuboïde, par l’introduction préalable d’une broche de Kirschner dont la bonne position aura été repérée par radiographie et dont l’effet de fixation tarsien est immédiatement constaté.

3° Procédé de Nové-Josserand :

Nous reviendrons plus longuement sur ce procédé dans un chapitre ultérieur, à propos de la technique que nous avons suivie.

4° Procédé de Campbell I.

1° Incision dorsale externe permettant l’arthrodèse astragalo-scaphoïdienne, calcanéo-cuboïdienne et sousastragalienne.

2° Incision le long du tendon d’Achille sur la ligne médiane ou sur l’un de ses bords; dédoublement en « z » du tendon, si la rétraction du tendon d’Achille le réclame. Exposition de la face postérieure du tibia, de l’articulation tibio-tarsienne et sous- astragalienne et de la face supérieure du calcanéum. Le pied étant mis en flexion dorsale on réséque (sur un demi ou trois quart de pouce) l'extrémité postérieure de l’astragale et l’on creuse une

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cavité cunéiforme dans le calcanéum, derrière la partie postérieure de l’astragale. Le matériel osseux provenant des arthrodèses faites antérieurement va être utilisé pour constituer la butée osseuse : un gros morceau d’environ un demi à un pouce de diamètre est choisi et placé dans la cavité préparée sur la face supérieure du calcanéum ; sur lui des petites portions osseuses sont ensuite arrangées en pyramide, le cartilage qui a été enlevé est placé en mosaïque, pour couvrir les faces postérieures interne et externe de cette pyramide, de façon à prévenir les adhérences avec les tissus voisins. Cette précaution n’est pas indispensable. Appareil plâtré 90° durée 8 semaines.

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FIGURE IIL — Procédé de Campbell I

Le matériel employé par Campbell pour la constitution de cette butée en pyramide peut encore provenir du fémur (correction de genu valgum) ou de la crête iliaque dans le cas d’abaissement de la crête dans les contractures en flexion de la hanche.

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Procédé de Campbell XX.

(Employé de préférence quand l’avant-pied est stable et qu’on ne pratique pas d’arthrodèse.)

Même ïincision postérieure le long du tendon d'Achille. On taille sur le tiers supérieur du calcanéum un lambeau osseux à pédicule antérieure que l’on relève et qu’on fixe avec soin contre l’articulation tibio-tarsienne et la face postérieure du tibia, après avoir toupours réséqué la partie postérieure de lastragale.

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