CHAPITRE II

DE L’ARTHRODÉÈSE TIBIO-TARSIENNE

Définitions

Diverses définitions ont été données de l'arthrodèse, Etymologiquement ce mot signifie fixation de l’articulation (to&pfpoy l'articulation et &' je fixe).

Dans le manuel de chirurgie opératoire le professeur Chalot dit : « L’arthrodèse est une opération qui à pour but de souder solidement les surfaces contiguës d’une ou de plusieurs articulations mobiles, c'est-à-dire de transformer une diarthrose en synostose ». Pour Kirmisson et Rochard : « L’arthrodèse est destinée à déterminer une ankylose dans un but orthopédique ».

Sans anticiper sur la technique opératoire nous pourrons avec Chevrier définir «l’arthrodèse une opération qui a pour but l’ankylose d’une articulation saine par abrasion des cartilages ». Mais, nous ferons remarquer que l'articulation n’est pas forcément saine

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au sens absolu du mot. Dans le cas particulier, qui fait le sujet de notre thèse, nous emprunterons la définition de MM. Schwartz et Rieffel : « L’arthrodèse tibio-tarsienne est une opération qui a pour but d’ankyloser cette jointure en mettant en contact la mortaise tibiopéronière et la poulie astragalienne dépouillées seulement de leur revêtement cartilagineux; que ces surfaces restent intactes ou que le chirurgien pour obtenir la coaptation parfaite et le redressement, soit contraint de les modifier dans leur configuration ». Ce qui la différencie de la résection, c’est qu’elle ne s'accompagne pas en général d’abrasion ni de destruction des os sains, ou surtout pathologiques.

A la vérité, cette distinction n'est pas rigoureuse, car au cours d'arthrodèses, le chirurgien peut être amené à une opération complémentaire de l'abrasion des cartilages, par exemple à la destruction de crêtes osseuses qui s'opposent à la réduction et à la fixation de la poulie astragalienne dans la mortaise tibio-péro- 1ère:

Historique

D'abord appliquée par Albert, de Vienne, en 1878, au traitement d'un genou ballant, l’arthrodèse fut tentée par le même auteur en 1882 dans un cas de pied bot paralytique. Von Lesser, de Leipzig, fit en février 1879, la première arthrodèse du pied. Cette priorité lui est contestée, car Bauer, de New-York, aurait déjà pratiqué cette opération en 1860.

Szymanowski avait proposé de déterminer l’ankylose

de l'articulation tibio-tarsienne pour s'opposer au renversement du moignon à la suite de l’'amputation de Chopart.

Mais Albert fut le premier à opérer toute une série de cas et en 1882, il conclut à l'inutilité de l’ankylose dans les cas de paralysie localisée,

Il proposa le mot « d’arthrodèse » pour l'opération de l’ankylose avec abrasion des cartilages.

Le succès ayant couronné cet essai, la méthode passa dans la pratique courante. Elle eut ses fervents partisans, mais aussi ses adversaires.

Au Congrès de Berlin (1890), alors que le docteur Von Lesser de Leipzig, Baartz, Bessel-Hagen proposèrent différents procédés opératoires, Julius Wolff mit en doute la valeur de la méthode. Mais après avoir résisté à la critique, elle fut adoptée par les chirurgiens de tous les pays. Le docteur Defontaine, du Creusot, en communiqua le 19 mai 1889 deux premiers cas en France. En mars 1890, M. Rochard publia dans la Revue d'Orthopédie une observation avec opération pratiquée par M. Kirmisson. Depuis, les travaux et les thèses se sont multipliés sur le sujet.

Je ne saurais, sous peine de plagier, oublier volontairement ie nom des docteurs Gachet, de la Faculté de Toulouse (1895) et Renault, de Paris (1893).

Je me suis largement inspiré de leur thèse inaugurale et puis tout au plus prétendre l'avoir rajeunie de quelques lustres.

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Diverses techniques opératoires

Pour aborder l'articulation tibio-tarsienne toutes les voies ont été employées :

A) Voie antérieure par sections transversales. — ALBERT, 1882. — Albert et ses imitateurs Zinsmeister et Karewski faisaient une incision antérieure allant d’une malléole à l’autre et légèrement convexes en bas. Ils sectionnaient toutes les parties molles au-devant de l'articulation. Après avoir largement ouvert la tibiotarsienne, ils pratiquaient à la gouge l’abrasion du cartilage sur l’astragale subluxé par mise du pied en équinisme ; le cartilage était de même enlevé sur la surface de la mortaise tibio-péronière. Après avoir soigneusement enlevé les copeaux de cartilage, ils assuraient le contact des surfaces abrasées, puis suturaient les tendons et la peau.

Dans un pied bot paralytique la vitalité des muscles est déjà très précaire. De telles sections portant sur les tendons,les muscles et les vaisseaux, la compromettent définitivement.

PETER BADE, 1908. — Le manuel opératoire du docteur Peter Bade, de Hanovre, exposé par lui au Congrès de Chirurgie orthopédique (Berlin 1908), diffère très peu de celui d'Albert. Jen donne la traduction fidèle :

« L'arthrodèse tibio-tarsienne ne doit pas nécessairement réaliser une ankylose complète ; au contraire, elle doit permettre une faible mobilité, parce qu’alors la marche sera meilleure. Mais cette mobilité ne doit

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pas permettre au pied de passer de la position à angle droit en équinisme elle doit pour cela être très faible et ne pas dépasser 20°. On évite donc de faire à la tibiotarsienne des sutures osseuses, et on se contente de faire une abrasion de cartilages. Un aide fixe la jambe et un autre presse sur le pied et le met en équinisme. je repère la malléole externe et la malléole interne et je relie ces deux points par une incision transversale sur la face antérieure du cou-de-pied. L'incision coupe la peau, la capsule articulaire, le jambier antérieur, l'extenseur commun et l’extenseur propre du gros orteil. La pédieuse n'est pas coupée, mais réclinée du côté externe.

Ensuite on coupe les ligaments péronéo-calcanéen, péronéo-astragalien antérieur, péronéo-tibial antérieur et le ligament latéral interne en poussant le pied de plus en plus en équinisme; puis on luxe la tibio-tarsienne pour mettre à nu la surface cartilagineuse de l’astragale et la mortaise tibio-péronière. On fait l'abrasion de tout le cartilage de la surface articulaire de l’astragale surtout sur les faces latérales et sur la malléole interne. Je ne touche pas la malléole externe surtout chez les enfants, parce qu'elle est entièrement constituée par du cartilage et que pour enlever ce cartilage, il faudrait enlever la malléole entière. Je me contente d’en enlever une couche assez mince.

Dans la mortaise tibio-péronière je conserve de petits îlots de cartilage pour éviter une ankylose complète. Une fois l’abrasion des cartilages finie, on met le pied à angle droit en pressant bien les surfaces osseuses les unes contre les autres. Puis on suture la peau; on ne

fait pas de sutures tendineuses ni capsulaires. Les tendons ne se rétractent pas parce qu'il n'y a plus de substance contractile dans les muscles ; et puisque ces tendons avaient été allongés par la mise en équinisme, les deux bouts viennent se mettre au contact et se fusionnent. On s’en rend compte par ce fait que les muscles peuvent encore se contracter légèrement et produire après l’arthrodèse de légers mouvements des tendons.

Je n'ai jamais trouvé suffisante la suture des aponévroses et des tendons pratiquée par Vulpius. On peut obtenir une ankylose complète par abrasion des cartilages, ce qui est impossible par autoplastie capsulaire et aponévrotique. Puisque pour l'articulation tibiotarsienne nous ne cherchons pas une ankylose complète, nous évitons simplement qu’elle le devienne, mais nous renonçons à des méthodes qui excluent de prime abord toute ankylose osseuse. Le cal est le meilleur moyen de fixation pour des jointures ballantes ; aucune suture tendineuse, musculaire, aponévrotique ne sauraient le remplacer. La suture cutanée est faite avec du crin. On pose un appareil plâtré dépassant le genou. On enlève les fils après quatre semaines. La marche devra se faire encore pendant huit semaines en appareil plâtré. Ensuite on ne mettra plus que pour la nuit une gouttière plâtrée conservant la position à angle droit du pied sur la jambe ».

Nous craignons qu'en essayant d'obtenir un résultat presque idéal, redressement du pied avec ankylose relative permettant encore des mouvements de l’articulation, on s'expose à la récidive de la déformation.