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B) Voies latérales. — 1° Voie interne. —— Procédé de KiRmissON, 1895. — M. Kirmisson, en 1895, employait et emploie encore dans certains cas un procédé calqué sur celui de MM. Richet et Polaillon pour la résection de l'articulation tibio-tarsienne, En 1902, il décrit ainsi l'intervention (dans son traité sur lesdifformités acquises de l'appareil locomoteur) : (A l’aide d’une incision verticale étroite, juste suffisante pour le passage de l’ostéotome, nous commençons par faire la section du péroné au-dessus de la malléole externe. Après quoi, nous circonscrivons la malléole interne par une incision en L remontant plus ou moins haut derrière le tibia et se prolongeant en avant jusqu’au tendon du jambier antérieur. Le périoste étant détaché et les ligaments latéraux internes et antérieurs sectionnés, il nous est facile, grâce à l'ostéotomie préliminaire du péroné de luxer complètement le pied en dehors et de mettre à nu les différentes surfaces articulaires pour les dépouiller de leur revêtement cartilagineux. Cette ablation du cartilage articulaire se fait avec la gouge à main qui enlève le cartilage dans toute son épaisseur, jusqu’à ce qu’on arrive au tissu osseux sous-jacent.

L'opération se termine par l'enchevillement avecune cheville d'ivoire de 3 millimètres de diamètre et de 5 centimètres de longueur qui, enfoncée de haut en bas dans l'extrémité inférieure du tibia, traverse de part en part l’astragale, et vients’implanter dans le calcanéum, de façon à souder à la fois les deux articulations tibiotarsienne et astragalo-calcanéenne ».

2 Voie externe. — KirmissoN. — Lorsque l'articulation est très lâche, M. Kirmisson se dispense de l’ostéotomie

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du péroné et se contente de faire au-devant de la malléole externe une longue incision se prolongeant sur l'extrémité inférieure de la jambe et la face dorsale du pied.

Après avoir écarté les tendons péroniers en arrière, et les jambiers en avant, il désinsère les ligaments latéraux externes et le ligament antérieur et luxe le pied en dedans, de façon à découvrir les surfaces articulaires dont il abrase les cartilages. Von Lesser et Rydygier ont aussi employé la voie externe.

RœrscH. — Rœrsch, par une petite incision verticale pratiquée en avant de la malléole interne sectionne le ligament tibio-astragalien.

Dans un second temps, il contourne la malléole externe par une incision curviligne et sectionne les attaches de la malléole à l'astragaleenrespectant lestendons des péroniers latéraux. Il fait alors sauter au moyen d’une gouge, la malléole externe et la relève en la laissant adhérente au périoste. Il résèque alors par cette ouverture externe le cartilage du plateau tibial et avive à la curette tranchante la face supérieure de l’astragale.

D’autres incisions ont encore été proposées sur le côté externe pour permettre la luxation du pied en dedans :

Les docteurs Defontaine, du Creusot ; Piéchaud, de Bordeaux ; Phocas, de Lille, employaient en le modifiant légèrement, le procédé de Bœckel pour lextirpation de l’astragale :

Procédé de BœckEL modifié. — Une première incision est faite, de l'articulation péronéo-tibiale inférieure à

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l'extrémité postérieure du 4° métatarsien. De son milieu part une seconde incision qui se porte obliquement en bas et en arrière jusqu’à la pointe de la malléole externe et qui pourra servir au besoin à la section du tendon d'Achille,

- On coupe la capsule en avant du ligament latéral externe qu'on respecte. Puis on luxe le pied en avant et on procède à l’abrasion des cartilages.

C'est ce procédé qu'a employé le chirurgien belge Lorthioir pour opérer dans huit cas qu’il relate sous la rubrique un peu stupéfiante : « Huit cas d’arthrodèse du pied avec extirpation temporaire de l'astragale ».

Voie postérieure. — Samter de Kœnigsberg (Centralblatt für chirurgie, 25 mai 1895) proposa la voie postérieure pour accéder à l'articulation tibio-tarsienne.

Sur le bord interne du tendon d'Achille, il fait une incision verticale de 10 centimètres de longueur, parallèle à ce tendon. Après ténotomie du tendon d'Achille, et en écartant les lèvres de l’incision cutanée, il arrive sur la face postérieure de l'articulation. I fait l’'abrasion des cartilages de l'articulation tibio-tarsienne et de la sous-astragalienne.

Mais cette voie ne fournit pas un espace suffisant et ne permet pas de dépouiller complètement les surfaces de leur cartilage articulaire. Ce qui pourrait la légitimer, ce serait l'espoir d’ankyloser l'articulation astragalo-calcanéenne. Kirmisson prétend obtenir ce résultat par l’enchevillement, tel qu’il a été décrit précédemment.

Enchevillement sans arthrodèse préalable

Certains auteurs ont pensé fixer l'articulation tibiotarsienne en bonne position par le seul enchevillement, sans abrasion des cartilages. Cette contention du pied en bonne position est le plus souvent temporaire. M. Kirmisson qui pratique fréquemment l’enchevillement associé à l’arthrodèse a en effet constaté qu'après deux ans en moyenne les chevilles d'ivoire sont résorbées.

Pour assurer l’exacte coaptation des surfaces articulaires abrasées de leur cartilage, on pourra par mesure de prudence pratiquer l’enchevillement. Mais cette pratique ne sera qu'une précaution complémentaire et non un procédé opératoire suffisant par lui-même.

Arthrodèses associées

Souvent la paralysie infantile fait sentir son action sur l'articulation médio-tarsienne. Le pied est entrainé en dehors et prend une attitude semblable à celle du pied plat valgus douloureux, où au contraire il est dévié en dedans. Pour corriger cette déformation, on pourra être amené à pratiquer l'arthrodèse astragaloscaphoïdienne ou calcanéo-cuboïdienne.

Dans les cas de talus valgus, par exemple, on pourra être obligé de faire l'arthrodèse tibio-tarsienne et la résection du tendon d'Achille pour corriger le talus, puis larthrodèse astragalo-scaphoïdienne pour redresser le

valgus médio-tarsien. Il sera nécessaire d'enlever une certaine partie de la substance osseuse de l'astragale, en même lemps que la tubérosité du scaphoïde. On pourra compléter par l’enchevillement de l’articulation. |

Dans le varus équin, au contraire, l'intervention complémentaire portera sur l'articulation calcanéo-cuboidiennne.

Discussion des diverses méthodes

Après avoir passé en revue les diverses méthodes employées dans larthrodèse tibio-tarsienne, nous essaierons d'en faire la critique impartiale.

Le procédé primitif d'Albert est maintenant abandonné. La section transversale portant sur la peau, les muscles, les tendons hypotrophiés, à plus forte raison la section des vaisseaux, en compromettent définitivement la vitalité.

L'opération de Bade est calquée sur la précédente, mais respecte les vaisseaux du dos du pied. Elle est cependant passible d’un reproche assez grave.

Bade se propose d'obtenir une ankylose relativement mobile ; il laisse même des îlots cartilagineux à cette intention. Dans ce cas, les ligaments passifs de l'articulation et les ligaments actifs (muscles), devraient être respectés. Nous craignons que la mobilité relative dépasse l’angle de 20° désiré par l’auteur et que les déformations récidivent.

La méthode de Kirmisson donne de grandes facilités pour abraser parfaitement les cartilages. Mais l'ostéo-

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tomie du péroné en élargissant la mortaise tibio-péronière peut être une cause de déplacement du pied en dehors. Dans ce cas la marche serait gêénée au même titre que dans le pied plat valgus.

Le même reproche est à adresser au procédé de Rœrsch qui luxe le pied en dedans, mais est obligé de faire également l’ostéotomie du péroné pour aborder par l’incision externe les surfaces articulaires.

Quant à l’arthrodèse par voie postérieure, elle n'avait de raison d'être que l'idée directrice de-son auteur: pouvoir intervenir à la fois sur le tendon d’Achille et les deux articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne. Mais dans les cas où une simple arthrodèse tibio-tarsienne est suffisante, cette méthode nous semble la plus compliquée en même temps qu'elle donne le moins de facilités pour abraser les cartilages.