III.-— LE PIED BOT

Ce

Nous n'en voulons retenir que ce qui, tout à l'heure, nous

servira à établir les règles du traitement. Allons-nous pour

cela essayer de trouver la clef du pied bot dans la déflormation osseuse ? « Il y a des pieds bots prononcés avec des os à peine déformés » nous répond FARABEUrF. Ce n’est donc pas la déformation osseuse, nullement proportionnée à l'intensité du pied bot que nous examinerons, mais bien l'attitude vicieuse elle-même, dans laquelle nous essaierons d'attribuer à chaque articulation ce qui lui revient dans la genèse de cette déviation complexe, qui est dite pied bot varus équin.

Examinons à cet effet quelquesunes des nombreuses pièces anatomiques que nous trouvons au musée Dupuytren, en procédant du simple au composé, des pieds les moins déformés, aux pieds les plus déformés.

La pièce 546 B nous offre à examiner une déviation très marquée du métatarse sur le tarse (fig. 1). Les métatar-

siens sont déviés dans le plan horizontal, formant avec le

(1) Farageur. Précis de Médecine opératoire, p. 845.

{arse un angle à sinus ouvert en dedans. Cet angle a est d'environ 40°. Cette déformation ny est pas simple; à l'adduction s'ajoute la flexion des métatarsiens, avec une véritable déformation en pied creux. Mais regardant ce pied de profil et d'arrière (fig. 2 et 3) nous ny découvrons aucune autre lésion, d'aucune autre articulation. Le calcaneum a sa situation normale ; 1l n’est dévié ni en extension,

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ni en adduction, ni en rotation interne. L'astragale n'est point en hyperextension sur la jambe. C'est la lésion pure de métatarsus varus, décrite il y a quelques années (1), et qu'on à voulu séparer entièrement du pied bot. Nous allons voir Comment on passe, par transition de l'une à l’autre malformation. En réalité, il n'y a pas un pied bot, mais de multiples déviations articulaires, qui se peuveut diversement combiner, pour aboutir le plus souvent à un complexe désigné par l'expression de pied bot varus équin.

A un degré un peu plus compliqué, nous observons, sur la pièce 546 À, un autre mode de déformation de l'avantpied sur l'arrière pied (fig. 4), mais son siège est cette fois

(1) FRoeLiCH. Le métatarsus varus. Revue d'Orthopédie, 4909.

Nové-J0ssERAND Et FRANCILLON. Un cas de métatarsus varus congénilal. Revue d'Orlhopédie, 1910.

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la médio-tarsienne. C'est du varus de l’articulation de Chopart, exagération du mouvement d'adduction physiologique

légèrement en arrière, la tête s'est déviée en dedans, le calcanéuin à viré, subissant, dans un plan horizontal, un mouvement de rotation interne. En même temps, son bord externe devenait inférieur : le calcanéum a roulé. Mouvement dans un plan frontal, à angulation à sinus interne : c'est de l’'adduction. Mais ici, c'est une adduction pathologique, fixée, en quelque sorte irréductible : ce n'est pas un mouvement physiologique, cest une attitude vicieuse, c'est du varus de la sous-astragalienne, du calcaneunr varum. La déviation

he. de cette articulation. Comme dans Œ le mouvement physiologique normal, & cette déviation en varus est combinée à de la flexion et à de la supination.

Et cette Supination, dont nous con-

naissons le mécanisme, nous dit déjà

assez que le calcaneum doit être dévié, par lésion de la sous astra-

galienne.

En effet, examinant la pièce par sa face postérieure (fig. 5), nous constatons que la face interne du calcaneum regarde

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mesure ici environ 40°. Quant à la tibio-tarsienne, elle

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n'est encore le siège d’aucune déviation. La vue postérieure de la figure 5 nous montre suffisamment qu'il ny à pas d'équinisme.

Examinons maintenant un pied encore plus défermé, celui de la figure 6, qui représente la pièce 544 B du musée Dupuytren. Les lésions précédentes s’y observent encore :

1° Dans la médio-tarsienne : flexion, adduction (varus de la médio-tarsienne), supination. |

2° Dans la sous-astragalienne : Rotation interne du calcanéum et calcaneum varun (fig. 7).

‘8° En outre, dans la tibio-tarsienne un équinisme considérable, l'astragale est en hyperextension, en même temps qu'il semble déplacé en nasseen avant ; il a abandonné la partie postérieure de la mortaise ; il est comme luxé en avant de la mortaise. ee

MAJNONIi D'AUTIGNANO, dans la Revue d'Orthopédie de Septembre 1923 a voulu faire de cette luxation de l'astragale la clef du pied bot.

La pièce 546 À du musée Dupuytren est déjà un puissant argument contre cette théorie ; elle nous montre en effet toutes les lésions du pied bot, sauf celle justement qu'on veut mettre à l'origine de toutes les autres. Mais la phy- Siologie aussi nous dit que « dans l'extension, la poulie astragalienne, glissant d'avant en arrière, tend à sortir de la mortaise » (Poirier). Cette subluxation de l’astragale est donc physiologique. Tout astragale en hyperextension est subluxé. Et une radio de pied normal en hyperextension, prise de profil, présente un aspect sensiblement analogue à celui décrit par M. MaJNoNI comme Symptomatique de la luxation de l’astragale, D'ailleurs, la lecture d’un cliché radiographique de pied d'enfant est difficile et comporte . D ue cause d'erreur. L'ossification de l'astragale se fait d'avant en arrière, Lamy dans sa thè ( I reproduit des coupes saisissantés. EN M radiographique, Un astragale paraîtra en position d'autant plus antérieure que l'enfant sera plus jeune, sa partie anté-

Adi rieure, seule, étant osseuse et opaque aux rayons. Il importe donc d'être très prudent, sous peine de conclure souvent à une luxaüon inexistante.

Néanmoins la subluxation existe : elle est physiologique sur un astragale en hyperextension. Et ici, l'astragale étant constamment en hyperextension, se développant en partie en dehors de sa mortaise, va se développer anormalement ; la parte postérieure de la mortaise, abandonnée, va s'atrophier et se combler de tissu fibreux. Et quand on voudra redresser cet équinisme, corriger cette hyperextension, l’astragale ne pourra plus aller occuper sa place normale. € Dans la flexion, la poulie astragalienne glisse d'avant en arrière, et s'enfonce dans la mortaise tibio-péronière. » Eh bien là, l’astragale ne s enfoncera point ! La rotation de l’astragale se produira autour d'un axe antépulsé, au lieu de s'accompagner d'une rétropulsion de cet axe, comme cela se passe dans le mouvement de flexion normal.

Il se produit quelque chose de comparable à ce qu'on observe lorsqu'on veut redresser un genou ankylosé en flexion par une arthrite tuberculeuse par exemple. Par suite de l'organisation fibreuse qui s'est faite, le mouvement d'extension s'effectue sans S accompagner de l'antépulsion de l'axe du plateau tibial qui lui est normalement CONCOMItant. Le genou, une fois : redressé, est alors subluxé en arrière. S Quoi qu'il en Soit, si la luxation de l'astragale ne résume pas tout le pied bot, il est bon cependant de ne pas la négliger. Elle existe, ou du moins nous la créerons, si nous essayons de redresser l'astragale sans le rétropulser, et ceci sera l'amorce d’une récidive. Il faut tenir compte de ce fait dans notre thérapeutique, et être reconnaissant à M. MAJNont de l'avoir mis en lumière.

Résumons-nous maintenant. Dans un pied bot varus équin, au HaxImUM de complexité, nous observons.

&) Au niveau de la médio-tarsienne, une triple déformation en flexion, adduction, supination. L'élément le plus Caractéristique et le plus marqué de cette déformation, c'est