LEMONNIER
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vaux. Aucun animal traité n’est mort de tétanos. Un seul cheval, injecté cinq jours après sa blessure, a eu un tétanos léger dont il a facilement guéri. Dans le même espace de temps les mêmes vétérinaires ont observé, parmi les animaux non traités, 259 cas de tétanos, dont 191 chevaux.
Cette communication démontre d’une façon éclatante le pouvoir préventif du sérum antitétanique.
Quelques auteurs ont cité des cas où les injections préventives n'auraient pas préservé l'organisme de l'infection tétanique. |
Nous avons pu retrouver les cas suivants.
Le P° Berger en signale un cas (1), maïs les circonstances dans lesquelles l'injection fut faite ne sont pas relatées. Ke
M. Monod en signale un autre cas (2), le tétanos se
déclare quatorze jours après l'injection préventive. Le ma- ‘lade guérit grâce à l'amputation et à une nouvelle injection de sérum antitétanique. M. Monod explique ce cas en disant que son malade, très alcoolique, était sans doute en état de moindre résistance, interprétation qui s'accorde avec les faits expérimentaux établis par Roux à ce sujet.
Le troisième cas appartient à M. Reclus (3) : des in- Jections sous-cutanées préventives furent pratiquées chez un malade, ce qui ne l'empêcha pas de présenter des phénomènes de tétanos. On lui fit alors une injection intracérébrale de sérum antitétanique : 24 heures plus tard il mourait.
(1) Berarr. Académie de méd., 29 octobre 1805. (2) Moxop, Société de chir., 11 mai 1898.
(8) Recrus. Société de chir., 23 novembre 1898.
M. Remy rapporte l’observation (1) d’un blessé auquel il fit une injechon préventive de sérum antitétanique le 18 février, le malade présenta des signes de tétanos le 6 avril, quarante-six jours après l'injection. Il est juste de dire que ce malade présenta des accidents phlegmoneux de sa plaie qui favorisèrent l’éclosion du tétanos. M. Remy attribue avec raison cet insuccès à l'épuisement de l’immunité.
Enfin, tout récemment (2), M. Reynier, au sujet d’une petite épidémie de tétanos ayant éclaté dans son service, rapporte 1 cas d’un malade âgé de 48 ans que l’on opérat le 16 février d’une hernie inguinale.
Deux malades venant coup sur coup de mourir du tétanos dans le service, on crut prudent de faire avant de cominencer l'opération une injection préventive de dix centimètres cubes de sérum antitétanique. Le 2 mars, quatorze jours après l'injection, les premiers symptômes de tétanos apparaissent: sous l'effet de la morphine, du chloral à très haute dose et d’injections sous-cutanées de sérum antitétanique, le malade est guéri le 18 et quitte le service à la fin de mai.
Cette dernière observation est tout particulièrement intéressante, car ici l'injection préventive fut faite avant même que la plaie opératoire ne fût créée, on était done dans les meilleures conditions possibles pour réussir. D'autre part, on ne peut ici accuser l'épuisement de
l’immunité.
(1) Thèse, Juzrx. Paris, 1898.
(>) Reynrer. Société de chirurgie, séance du 5 juin 1901.
On sait en effet que si l'immunité dure au plus 50 Jours, elle n'est jamais inférieure à 19 jours, mais elle tend à diminuer le plus souvent à partir du 15° Jour. D'autre part, nous savons que limmunité est acquise immédiatement et proportionnelle à la dose de sérum injecté.
Pour expliquer l'échec qu'a subi la sérothérapie préventive dans l'observation de M. Reynier, il faudrait admettre que le malade avait déjà contracté le télanos au moment où on lui fit son injection préventive, mais l'observation ne relate aucune porte d'entrée du germe infeclieux antérieure à l'injection.
En résumé, ce ne sont pas les cinq insuccès que nous avons cités qui peuvent faire douter de la valeur du sérum antitétanique au point de vue préventif. D'ailleurs, parmi ces insuccès, on doit éliminer celui de M. Remy où le tétanos se déclara 46 jours après l'injection.
Mais que sont ces quelques insuccès, auxquels on peut toujours opposer l'idée d'une infection télanique antérieure méconnue, auprès des innombrables cas où des injections préventives furent faites sans insuccès, auprès surtout des statistiques rapportées par Nocard et qui sont une démonstration évidente du pouvoir préventif du sérum antitétanique.
On devra donc faire des injections préventives aux blessés dont les traumatismes, soit par leur siège, soit par leur nature, soit par les circonstances dans lesquelles ils se produisent, sont parüculièrement favorables au développement du létanos, c’est ainsi que nous citerons les
plaies par écrasement, les plaies contuses souillées de terre,
les plaies avec pénétration de corps étranger ayant été en contact avec le sol, etc. |
Enfin, les injections préventives seront encore indiquées chez tous les blessés appartenant à un pays où le télanos se trouve à l’état endémique.
Le procédé le meilleur est celui que M. Reclus a conseillé et qui consiste à faire une injection de ro centimètres cubes le premier jour, 10 centimètres cubes après quarante-huit heures, 10 centimètres cubes après le, dixième jour et, s'il survient quelque complication de la plaie, 1l sera prudent de renouveler l'injection et même, si la plaie dure longtemps, il conviendra de faire une in- Jection préventive tous les quinze Jours.
Il faut donc bien se pénétrer de cette idéé que le vrai traitement efficace, le seul qui réussisse toujours, consiste à prévenir le télanos.
Aussi, M. le P' Landouzy a fixé en peu de mots le devoir de tout médecin en présence d'une plaie suspecte en disant : & Attendre l'éclosion du lélanos chez un suspect esl une faule, agir contre une suspicion de lé-
lanos devient une règle (x). »
Il. — Trailement curalif.
La valeur du traitement curatf par la sérothérapie sous-cutanée n'est pas expérimentalement démontrée.
Malgré cela, il est peu de médecins qui, en présence d’un
(1) Lanpouzx. Les sérothérapies, p. 48.
MT ae
cas de télanos déclaré, rejettent complètement ce mode de traitement.
C’est qu'en eflet, si cette méthode n'a donné au cours d'expériences sur les animaux que des résultats mégiocr es, elle a donné en clinique des résultats beaucoup plus ceftains.
Ce fut en 1891 qu'on fit pour la première fois une in- . jection sous-cutanée de sérum anttétanique : 1l s'agissait d'un enfant du service de Baginski (de Berlin) qui fut traité par Kitasato ; l'injection fut trop tardive, le pouvoir antitoxique de ce sérum n'avait pas été déterminé, mais il est certain que la quantité de sérum injecté fut trop faible : l'enfant mourut. Puis, en Italie, huit cas de tétanos d’intensité moyenne (iucubation de 8 à 15 jours) furent traités par le sérum de Tizzoni et Cattani: tous les malades guérirent.
En France, sur sept cas, cités par Roux et Vaillard (1) el traités par la sérothérapie sous-cutanée, il ÿY eut cinq morts et deux guérisOons.
Rénon, en 1892, injecta chez deux tétaniques du sang de lapin immunisé et simplement défibriné : le résultat fut dans les deux cas négatif.
Enfin, signalons un malade de Behring guéri par cette méthode et un malade du P* Berger également guéri par les injections sous-cutanées de sérum antitétanique, mais chez lequel on fut en outre obligé de pratiquer l'amputation du membre blessé.
Tel était le bilan en 1893 des cas traités par cette
méthode. La sérothérapie abaissait d’une façon notable le
(1) Roux et Varcrarp. Annales de l'Inst. Pasteur, 1893, p. 65.
es
chiffre de la mortalité, puisque sur ces dix-huit cas on ne comptaitque huit morts, soit 44 pour 100 de mortalité. D'autre part, cette méthode ne présentait aucun inconvénient ; c'est à peine st, dans quelques cas, on nota une légère urticaire localisée au niveau des piqüres.
À De tels résultats ne purent qu'encourager les médecins de tous les pays à se servir de la sérothérapie. C'est à partir de cette époque que les cas, où cette méthode fut employée, devinrent de plus en plus nombreux et actuellement, malgré la concurrence des nouvelles voies d'introduction du sérum antitétanique, la vieille méthode sous-cutanée est toujours employée. Q
Aussi nous semble-t-1l, ainsi que le faisaient remarquer l'année dernière MM. Lœper et Oppenheun dans leur excellent travail sur la € Sérothérapie curative du tétanos traumatique » (1), que deux faits se dégagent d’une manière évidente des nombreux cas traités par cette méthode:
1° Guérison par l'injection sous-cutanée de cas graves et qui n'auraient probablement pas guéri spontanément ;
2° Amélioration immédiate ou tout au moins arrêt brusque dans la progression des accidents dès l'injection dans certains tétanos subaigus.
Il est facile de se rendre compte de l'exactitude de ce que nous avançons ; 1l suffira de parcourir le tableau 1 pour se convaincre que des cas graves ont guéri avec des injecjections sous-cutanées et n'auraient probablement pas. guéri sans elles.
C'est ainsi que notre tableau mentionne sept cas de
(1) LœpPer et OPPENHEIM. Archives gén. de méd., avril 1900.
télanos puerpéral avec deux guérisons dont l'un fut amélioré dès le premier jour par une injection de trente centimètres cubes et définitivement guéri en quinze Jours: Nous reproduisons plus loin l'observation (Obs. VIT).
Or, on sait que le télanos pucrpéral est la forme la plus grave que l'on puisse observer.
Nous pouvons ajouter à la liste des tétanos graves guéris par la sérothérapie sous-cutanée le cas de Lund (iucubation de cinq jours), où l’on note dès la première injection une amélioration immédiate: le cas de Hale, télanos céphalique, également immédiatement amélioré, puis guéri; le cas de Long (incubation de cinq jours), le cas de Van Natta (incubation de quatre jours), dont l'effet immédiat produit par la première injection fut une diminution très rapide des accidents.
Les observations de tétanos subaigus guéris par la sérothérapie sous-cutanée sont moins démonstratives. Il est facile d’objecter que ces cas eussent probablement guéri sans l'aide du sérum, mais cependant on ne peut mier le pouvoir qu a eu le sérum sur la rétrocession immédiate de certains symptômes : c'est ce qu'on peut remarquer dans les observations V et VI. Il est probable que le sérum injecté agit, soit en neutrahisant la toxine non encore fixée sur les cellules nerveuses, soit même probablement en détruisant le poison déjà fixé et en permettant la réparation rapide des lésions anatomiques. (
Quelle que soit la façon dont agit le sérum introduit par la voie sous-cutanée, 1l ne nous semble pas douteux qu'il a dans de nombreux cas une action favorable sur la marche de la maladie.
=: hr 2e
La quantité de sérum à injecter varie dans de très grandes proportions. Si l'on peut obtenir des résultats satisfaisants avec de faibles quantités (30 centimètres cubes dans l'observation VD), il est des cas où la quantité doit être beaucoup plus considérable. Mixter en injecta jusqu'à 3290 centimètres cubes, tant par la voie sous-culanée que par la voie intra-veineuse. Nous croyons qu'il est impossible de fixer de règle absolue, les circonstances seules devront guider le médecin, qui se basera sur l’aggravation ou l’atténuation des accidents pour régler le nombre et la dose des injections. Rappelons cependant la conduite que Roux et Vaillard (1) conseillent de suivre en cas de télanos grave : € On doit injecter aussitôt et d'emblée une centaine de centimètres cubes de sérum très actif; exciser le foyer d'infection ; administrer encore le lendemain et le surlendemain cent centimètres cubes par jour. Si le tétanos est enrayé après une dizaine de jours, surtout si l’on n'a pas pu enlever le foyer, donner encore du sérum pour prévenir ces retours du. télanos que nous avons signalés chez les animaux. | Re
Appliquons-nous donc à augmenter l’activité du sérum et à concentrer l’antitoxine sous de petits volumes pour en faire pénétrer plus rapidement de grandes doses. »
Examinons maintenant quel est le pronostic du tétanos traité par la sérothérapie sous-cutanée. Nous sommes arrivés à réunir 167 cas de tétanos traités de cette façon. Si nous les décomposons en cas aigus (incubation de
moins de 10 jours) et en cas subaigus et chroniques
(1) Roux et Varrrarn. Loco citato.
ER CR « (incubation de plus de 10 jours), nous arrivons aux
résultats suivants :
BCE : CAM ù ë ( 39 morts, Cas où l'incubation a été inférieure à 10 jours: 93 cas Fe AC ï l )J4 guérisons,
soit 42 p. 100 de mortalité.
| TE + Pr raie 3 : D 9 morts, Cas où l’incubation a été supérieure à 10 Jours: 91 cas ue 42 guérisons, \ soit 17,6 p. 100 de moftalité.
k : Fe , ; 11 morts, Cas où la durée de l'incubation est inconnue : 23 cas
12 guérisons, soit 47,8 p. 100 de mortalité.
EE ( 59 morts, Statistique globale : 167 cas \ J Le | 108 guérisons,
soit 35,3 p. 100 de mortalité.
La sérothérapie sous-cutanée donne done une proportion de mortalité inférieure de 30 pour 100 à celle du traitement ancien exclusif. |
La clinique démontre donc que le sérum antitétanique améliore d’une façon relativement considérable le pronostic du tétanos déclaré.
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