MAITRES DANS LES HÔPITAUX
Slage :
Proresseur CARNOT PRorEssEuR GOSSET Docreur CHABROL
E Docreur BAUMGARTNER
Proresseur FIESSINGER
Docreu
r WEIL-HALLÉ
Externat :
DocrTeu
r HOUDARD
Docreur CAPETTE
Docreu
Docreu
Docreu
R FAROY R CLEISZ R ROUGET
Contribution à l’Étude du Traitement du Vaginisme de la Ménopause par les courants de haute fréquence associés au Traitement opothérapique
Introduction.
Le vaginisme se caractérise essentiellement par une hyperesthésie douloureuse de la vulve et du vagin et par une contracture réflexe, spasmodique, des différents muscles qui constituent le sphincter de la vulve.
Le vaginisme s’observe assez fréquemment chez la femme jeune. Dans ce cas, la vaginite est le plus souvent due à l'infection gonococcique.
Nous nous proposons d'étudier ici les accidents semblables observés à la ménopause, par suite de l’atrophie consécutive à la castration naturelle ou chirurgicale. Cette atrophie produit un rétrécissement de l’orifice vulvaire, qui peut se compliquer de vaginite, par infection surajoutée, ou de vaginisme, par contracture des releveurs de l'anus. Ces trois lésions, quelquefois isolées, sont souvent associées.
Nous voudrions, dans ce travail, exposer surtout les moyens thérapeutiques que nous avons à notre disposition actuellement : les courants de haute fréquence sous forme d’effluves, associés au traitement opothé-
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rapique.Tels qu’on les pratique à la Clinique Chirurgicale de la Salpêtrière, dans le Service du Professeur Gosset, à la consultation de gynécologie dirigée par Mme Je Docteur Francillon-Lobre ; c’est là que nous
avons recueil ces observations.
Etiologie et Pathogénie.
Le vaginisme s’installe le plus souvent chez des femmes d'une grande irritabilité nerveuse. Il survient sur un terrain prédisposé, neuro-arthritique, particulièrement fréquent à la ménopause, où s’observent si souvent des troubles nerveux.
Le terrain ne suffit pas toutefois à tout expliquer, et pour se développer le vaginisme exige encore l’apparition de causes locales, dont l'importance est au moins aussi grande.
Normalement, la muqueuse vaginale, grâce à sa structure, protège suffisamment le vagin contre les innombrables microbes qui y pullulent.
La muqueuse, atrophiée après les nombreuses congestions (menstrues, grossesses, accouchements et irritations) qu’elle a subies pendant sa vie génitale, se trouve en état de moindre résistance, et se laisse plus facilement infecter par les germes qui étaient inoffensifs.
La vaginite peut être secondaire à une lésion de voisinage, vulvite ou métrite, qui se propage par la continuité des muqueuses. Cette infection est favo-
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risée par l’atrophie de l'appareil génital, consécutive à la ménopause.
La vaginite peut être primitive, et provenir de l’exagération de la virulence des microbes normaux du vagin. Cette vulvo-vaginite sera à la base du vaginisime.
Cette affection trouve un lieu de fixation sur la muqueuse vaginale, qui, au moment de la ménopause, subit des transformations la mettant en état de réceptivité à l'égard de l'invasion microbienne. Après la ménopause, les organes génitaux de la femme s’atrophient. Cette atrophie porte à la fois sur l’utérus, le vagin et la vulve.
Le calibre du vagin se rétrécit, l’orifice vulvovaginal est étroit et rigide, les petites lèvres sont atrophiées.
La muqueuse vaginale est amincie et fragile, les rides disparaissent. Sur la paroi rougeâtre on voit parfois des zones blanchâtres scléreuses et des brides vaginales. Lorsque sur ces lésions trophiques se surajoute une infection banale, on voit apparaître une vaginite trophique (Douay).
Dans ce cas, les brides, l’atrésie vulvo-vaginales, déterminent le vaginisme tardif, avec douleurs pro-
voquant un spasme réflexe.
Anatomie pathologique.
La vaginite de la ménopause présente un aspect particulier.
La paroi vaginale est atrophiée, pâle, les plis ont tendance à disparaître. Le revêtement épithélial est aminci, ou détruit, laissant voir des saillies dont le centre se ramollit et s’ulcère, amenant souvent la formation de brides, d’adhérences et de rétrécissements du vagin.
Dans le derme, on note la présence de tissu scléreux, décrivant sur la paroi des zones blanchâtres
qui contribuent aussi au rétrécissernent.
Etude clinique.
Dans sa forme habituelle, le vaginisme se caractérise par une hyperesthésie plus ou moins accusée de la vulve, et par de la contracture des muscles qui entourent et qui ferment le vagin.
L’hypéresthésie de la vulve est rarement spontanée, elle se réveille seulement à l'occasion du coït, ou encore sous l'influence du moindre frôlement, ou de tout autre contact.
Dans quelques cas, indépendamment de crises douloureuses qui reviennent seulement à l’occasion des tentatives de coït, la malade présente encore d’autres manifestations névralgiques, dans la sphère génitale, ou à distance, Parfois, en plus de son vaginisme, la malade se plaint de ténesme vésical, de coccygodynie, ou de névralgies pelviennes, plus ou moins étendues.
La vaginite Ge la ménopause, se manifeste par des pertes grisâtres, sales, assez abondantes, fétides. L'examen montre une muqueuse uniformément rouge, saignante, dont les rides et les plis sont peu accusés. Quelquefois, existent des brides transversales, retenant les secrétions, et augmentant l’inflammation.
On peut voir également, des érosions entourées de
membranes grisâtres, sur une muqueuse rouge, lisse, facilement saignante. Cette vaginite s'accompagne souvent de vives démangeaisons, quelquefois de cuisson assez pénible, se faisant sentir à l’orifice du vagin, et plus profondément sur toute son étendue.
Sa vaginite trophique, est liée à l’atrophie sénile de l'appareil génital, qui se traduit par une rétraction sclérosante de la vulve, du vagin, et de l’utérus. Elle se produit avec une égale fréquence, après la ménopause naturelle, la castration chirurgicale, ou sous l'influence des rayons X. Peu importante à son début, cette atrophie peut provoquer par la suite, au niveau de la vulve, le kraurosis vulvae ; au niveau du vagin, la rétraction vaginale et le rétrécissement circulaire du vagin. À ces lésions atrophiques, peut s’ajouter une infection, donnant lieu à la vulvo-vaginite trophique. Se traduisant cliniquement par de la leucorrhée, pertes blanchätres, plus ou moins fétides, quelquefois légèrement sanguinolentes, ou bien, ce sont des sécrétions purulentes et fétides. Ces pertes irritantes provoquent un prurit intense. Elles s’accompagnent d’une sensation de brûlure, de cuisson, et la muqueuse vaginale est sensible au contact.
A l’examen, l’orifice vulvaire est rouge, et très sensible au toucher. Le vagin est également rouge, et saignant facilement. On peut voir par places, des zones blanchâtres, scléreuses avec tendance au rétrécissement du calibre vaginal, ou à la formation de brides transversales. Parfois, ces brides sont circulaires ou falciformes. Si on les incise, elles se refor-
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ment en général assez promptement. Les mucosités s'accumulent sur leur face supérieure, et il en résulte des vaginites chroniques localisées.
VAGINITE TROPHIQUE ET VAGINISME.
La vaginite trophique, inflammation se greffant sur une muqueuse atrophiée, amincie et fragile, pourra être le point de départ du vaginisme.
Les pertes, purulentes ou non, irritent la vulve et occasionnent du prurit vulvaire, et par la suite, des ulcérations.
La muqueuse vaginale irritée, est très sensible. Les ulcérations peuvent être le point de départ d’une douleur vive, qui, par réflexe, donnera du vaginisme.
Le vaginisme se compose de deux éléments :
hyperesthésie et contracture. La contracture, se manifeste sur le constricteur de la vulve, si l’hyperesthésie siège à l’orifice génital externe. Elle porte sur le releveur de l’anus, lorsque la sensibilité réside au fond du vagin. Mais le plus souvent, les deux muscles se tétanisent en même temps, quel que soit le point de départ du réflexe.
L’étroitesse de l’orifice vaginal due à l’atrophie vulvaire de la ménopause, le spasme du constricteur vulvo-vaginal, rendent les rapports douloureux et l’examen presque impossible. Le vaginisme s’accompagne parfois de prurit, ce qui entraîne, par grattage, des ecchymoses, des érosions, des ulcérations et des
MA suintements désagréables, masquant parfois la lésion causale.
La leucorrhée entretient la vulvo-vaginite, d’où l'intérêt de commencer par traiter celle-ci.
L'examen, qu'il faut toujours pratiquer avec beaucoup de douceur, montre l’orifice vulvaire rouge, et souvent de petites érosions, très sensibles au contact.
Le spéculum, qui doit être petit, pénètre difficilement et laisse voir une muqueuse rouge, qui, déplissée, fait sourdre de petites gouttes de sérosité ou même de sang.
Les vaginites trophiques après la ménopause, s’accompagnant de spasme, sont justiciables du traitement par les courants de haute fréquence, sous forme d’effluvation.
VAGINITE ESSENTIELLE.
On observe quelquefois une forme spéciale de vaginite, en dehors de tout processus infectieux. Ces vaginites se caractérisent par une sensation de brûlure, de cuisson, presque continue, avec rougeur très vive de la muqueuse, sans suintement excessif. Elle s'accompagne parfois de prurit.
Ces vaginites sont d’origine inconnue ; mais elles semblent cependant bien être dues à la suppression de la fonction ovarienne. La disparition de la ponte ovulaire et du flux menstruel, entraîne en même
temps la suppression de sa sécrétion interne.
