ACTE EX

Elle garde néanmoins une valeur indéniable dans les cas d'hématocèle suppurée enkvystée, ayant son origine dans une grossesse extra-utérine et son étiologie, en général, soit dans des manœuvres abortves, soit dans des lésions annexielles inflammatoires .anciennes ou concomilantes.

Nous insistons donc sur l'intérêt de la ponclion du Douglas, qui, dans certains cas, précisera le diagnostic el incitera le chirurgien à intervenir par la voie abdominale. [l est sûr, en effet, que la laparotomie, donnant un Jour plus large et une vue plus exacte des lésions, est mieux à même de satisfaire pleinement son esprit.

Mais cette laparotomie sera-t-elle faite longitudinalement ou transversalement ? Cette question est tranchée, en général, par l'urgence de l'intervention, car s'il est évident que le Pfannenstiel donne une cicatrice à la fois plus solide et plus esthétique que la laparotomie médiane, il n'en reste pas moins vrai que celle incision allonge notablement le temps opératoire — et, c'est là, une question primordiale à envisager lorsqu'on se trouve en présence de femmes exsangues et déjà très shockées. Aussi, la laparotomie médiane sous-ombilicale reste-t-elle l'apanage des formes de grossesse tubaire à inondation péritonéale cataclysmique qui nécessitent une intervention immédiate de courte durée. Cette constatation explique que notre statistique comporte 45 Pfannenstiel et seulement 42 laparotomies médianes sous-ombilicales. Dans les premières, il s'agissait de malades pouvant faire sans risques les frais d'une opération plus longue. 41 est logique que-le chirurgien, non

influencé par le facteur urgence, ait alors préféré le

Pfannensliel à la laparotomie médiane sous-ombilicale.

Pour être impartial, nous signalerons que nous avons trouvé une incision de Jalaguier faite dans un cas (observalion XXI) d'erreur de diagnostic, alors qu'on pensait à une appendicite pelvienne.

Nous regrettons de ne pas connaître la nature de l’incision dans 13 de nos observations.

Notre statistique démontre aussi la supériorité de la chirurgie conservatrice, En effet, si nous ne trouvons qu'un seul avortement tubaire (thérapeutique, — opéralion conservatrice idéale, — il a été fait, outre 4 colpotomies, 60 salpingectomies contre 29 ovario-salpingectomies, 4 salpimgectomies bilatérales et 7 hystérectomies. Ces chiffres imposent comme thérapeutique de choix de la grossesse tubaire, une des interventions la moins mutilante, la salpingectomie unilatérale.

Nous voulons simplement ajouter quelques mots, d'une part sur notre unique cas d’avortement tubaire thérapeutique, dont la réalisation est malheureusement rarement possible — et, d'autre part, sur les indications des sept hystérectomies.

Il faut, en effet, signaler quelles sont les Indications très particulières qui nous ont conduit à pratiquer ces véritables mutilations totales ou sub-totales, puisque nous sommes, malgré tout et le plus souvent possible, partisans convaincus des opérations conservaltrices.

L'avortement thérapeutique a été pratiqué chez une femme de 37 ans, ayant présenté une semaine avant l'opération, un ictus abdominal. Le 12 mai 1927, M. le Professeur Tixier, après Pfannenstiel, découvre une

IS nee

grossesse tubaire ampullaire avec écoulement sanglant par le pavillon. Par expression, il fait tomber dans sa main, l'œuf complet ; le pavillon reste ouvert et ne saigne pas. C’est l'opération conservatrice typique et idéale. Dans les suites immédiates, la malade a été revue en parfait élat et ses règles étaient revenues 40 jours après l'accouchement opératoire.

Pour les 7 hystérectomies, les raisons qui ont poussé à ces interventions sont les suivantes : 4 fois, il s'agis-

sait de femmes présentant de la température et des lé--

sions salpingiennes bilatérales ; 1 fois, de difficultés dans l’hémostase.

Le protocole opératoire dans ce cas signale, en effet, de grosses difficultés à cliver une poche d'hématocèle, limitée par le sigmoïde et des anses grêles. Dans cette poche, on a trouvé un fœtus de 4 mois et demi environ. Comme l'espace laissé Libre par l’ablation de cette tumeur sanglante est très considérable, que les adhérences anciennes font que cela saigne et qu'il serait impossible de réaliser une péritonisation basse, on a pratiqué une hystérectomie totale.

Les deux dernières hystérectomies ont élé pratiquées pour des grossesses extra-ulérines coïncidant avec des fibromes. Dans un cas, il s'agissait, en effet, d'un utérus volumineux, bourré de noyaux fibromateux, chez une femme de 40 ans, ayant 4 enfants vivants. Dans l’autre cas, il s'agissait également d'un utérus fibromateux avec grossesse tubaire gémellaire concomitante. C'est l’observalion dont nous reproduisons la photographie de la pièce et dont les détails sont fournis dans notre premier chapitre. Nous n'insistons pas.