CHAPITRE PREMIER

Les méthodes thérapeutiques

En présence d’une grossesse extra-utérine, le probleme se pose différemment suivant qu'il s’agit d'une forme cataclysmique ou d’une grossesse extra-utérine en évolution. Quoi qu'il en soit, les méthodes thérapeutiques utilisées sont identiques et, suivant ce que nous avons observé, elles peuvent se grouper en deux classes :

les méthodes expectalives, les méthodes opératoires.

1° Méthodes expectatives

L'expectalive n'est autorisée, qu'autant qu'il s'agit d’expectative armée. Elle doit être réalisée, par conséquent, dans un Service hospitalier, où l'observation de la malade peut être continuée sous une surveillance avertie, Ce n’est pas — même dans les cas d'hémorragie

grave — une méthode à rejeter, et certains chirurgiens, à la suite de Laroyenne, préfèrent encore attendre quelques heures avant que d'intervenir sur une malade saignée à blanc, froide et shockée au plus haut point. Cette méthode cependant doit être rejetée, du moins comme règle systématique, dans le traitement de l'mondation péritonéale. L'expectative et l'abstention opératoires immédiates ne sont jusüfiées alors qu'autant qu'elles sont transitoires et suffisantes pour permettre de réchauffer la malade, de parer aux phénomènes de shock et surtout de réaliser, comme 1° temps opératoire, une transfusion massive. On n’a pas insisté assez sur le rôle de cette transfusion préopératoire. Elle seule, justifie les quelques heures d’expectative qui, surtout dans les cas d'inondation, doit être aujourd'hui complètement rejetée si l'accident survient près d'une formalion hospitalière.

Mais cette expectalive, préjudiciable, à notre sens, lorsqu'il s’agit de formes aiguës où le vaisseau qui saigne réalise rarement l’hémostase spontanée, reste une règle immuable lorsqu'on se trouve en présence d'une forme chronique ou plutôt d'une forme à évolution plus lente. En gynécologie surtout, on ne doit pas se hâter et celte règle s'applique aux grossesses tubaires à évolution torpide. Les malades doivent être observées de près et n'êlre opérées que le diagnostic réellement établi et dans certams cas, l’état général remonté. Nous avons observé de nombreux cas où l'expectative a apporté des renseignements supplémentaires el surtout nous à permis de remonter l'état général des malades pour tenter chez elle à coup sûr une intervention heureuse.

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Si nous insistons sur ce point, c'est qu'à la lumière des publications récentes, on se rend trop souvent compte que pour le chirurgien, grossesse tubaire égale intervention d'urgence. Oui, le fait est exact, s'il s'agit de formes cataclysmiques. Ici, point d'hésitation, Après une transfusion, intervention, Mais lorsque l'on a allaire à ces formes salpingiennes, à ces incidents d'ictus à répélition, quand la malade est bien surveillée en chnique où à l'hôpital, point n'est besoin de trop se hâter. De la glace sur le ventre, le repos absolu au ht, de petites transfusions faciliteront le traitement du shock et assureront, d'une facon efficace, le pronostic de l'intervention. Cette règle a été appliquée dans le service de notre Maître, M. le P' Tixier, et à la lecture de nos observations, on se rendra compte que, sauf dans les cas d'extrême urgence (formes cataclysmiques, inondation péritonéale, formes hémorragiques), l’intervention n'a Jamais été brutale et immédiate. Nous avons toujours essayé d'élayer notre diagnostic par des examens successifs, par des réactions biologiques (Brauha) avant que d'intervenir.

Cette expectative, cependant, ne saurait être que transitoire. Et pourtant, que l’on nous permette d'émeltre ici, une hypothèse. — L'évolution habituelle de la orossesse extra-utérine se fait vers la fissuration ce la trompe et sa rupture dans le grand ventre. Mais l'on doit admettre que cette évolution d'une nidation ectopique de l'œuf pour être habituelle n'en est pas moms anormale, Il est des cas — el certaines constatations opératoires en font foi — où l'œuf ne trouvant pas ses conditions de vie, ne peut évoluer, et l'avortement lu-

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baire se produit, La forme hydrosalpinx caractérisée par l'apparition d'une tumeur para-utérine ne s’accompagnant, en dehors de signes frustes de grossesse, d'aucune douleur, d'aucune perte, peut évoluer favorablement vers l'avortement. Ce sont ces formes là qu'il importe de mettre au repos, et après avoir affirmé son diagnostic par des constatations cliniques (retard de règles, colostrum des seins, sensation de grossesse, réaction de Brauha), on se doit ce surveiller ces malades. Nous sommes persuadés — sans avoir d’autres preuves que certaines constatations opératoires sur lesquelles nous reviendrons — qu'un grand nombre de grossesses tubaires sont arrêtées dans leur évolution par un avortement qui assure la guérison, en même temps que la parfaite perméabilité de la trompe, fortement compromise dans son action physiologique. Cette hypothèse seule suffirait à justifier l’expectative dans les premières semaines du développement de la grossesse extra-utérine.

2° Méthodes opératoires

Toutes visent à supprimer la cause de l'hémorragie el, pour ce faire, sont à tendance différente.

Pendant longtemps, en présence d'une grossesse extra-utérine, ayant provoqué une hématocèle, on a pratiqué une colpolomie ; celle-ci aujourd’hui ne peut plus être préconisée. Le temps n'est plus où, par crainte d'une laparotomie, on allait inciser le Douglas, évacuer

les caillots qu'il contenait et, à l'aveuglette, essayer d'atteindre la trompe malade que l'on ramenait parfois à bout de pince. heureux de la chance qui faisait éviter l'apport trop fréquent d’une anse grêle libre, Nous avons pu recueillir quatre observations de colpotomie — opération qui ne peut trouver sa justification que dans le cas d’hématocèle Imfectée, diagnostiquée après poncüon du Douglas, Nous n’en parlons donc que pour mémoire quoique, dans les mains des chirurgiens expérimentés de la Charité, elle ait pu donner de beaux succès.

À la colpotomie, on préfère aujourd’hui la laparotomie médiane ou le Pfannenstiel qui, donnant un jour large, permet d'apporter à la trompe malade le traitement rationnel. Mais celui-ci diffère suivant les auteurs et les méthodes proposées vont du simple au composé.

En présence d'une grossesse tubaire bien individualisée, sans fissuration large de la trompe, certains ont préconisé la simple expression de la trompe, l'accouchement de l'œuf et des membranes par l'orifice tubaire. En 1922, M. Cotte, à la Société de Chirurgie de Lyon, présentait 2 observations de grossesse tubaire ainsi opérées et ayant eu par la suite des grossesses normales. Cette conduite est la ligne que l’on doit suivre et vers laquelle on doit tendre chaque fois que la lésion est intra-tubaire et non pariétale. À notre avis, cet avortement est praticable dans bon nombre de cas. Il n'en- - traîne aucune complication hémorragique et, dans Îles diverses statistiques publiées, ne s'accompagne d'aucun trouble, Mais les auteurs — et surtout les auteurs alle-

mands — font à cette méthode deux reproches. En premier lieu, elle n’est qu'exceptionnellement réalisable, demandant pour ce faire, une lésion très limitée et uniquement intratubaire. De plus, la grossesse doit être ampullaire et proche du pavillon.

Le deuxième reproche est de plus d'importance. En poussant ainsi la conservation au plus haut point, on expose la femme à des récidives, qui compromettent ‘non seulement la vie, mais tout l'avenir génital de la femme. Et ce reproche s'adresse à toute la chirurgie conservatrice. En réalité, les récidives de grossesses extra-utérines sont-elles si fréquentes ? Les a-t-on comparées au nombre de grossesses normales survenues après une intervention pour grossesse extra-utérine ? Pour notre part, nous avons observé 5 cas de grossesses extra-utérines itératives et 9 cas de grossesses normales chez les 48 malades que nous avons revues. En réalité, ce reproche ne peut être valablement invoqué. On ignore tout où à peu près tout du mécanisme pathogénique de la grossesse tubaire. S'il est classique de craindre la récidive, nous ne pensons pas que celte possibilité soit suffisante pour excuser une mutilation importante de l'appareil génital de la femme, Aussi, chaque fois qu'il sera possible de le faire, chaque fois que la lésion tubaire ne sera pas allée jusqu'à la fissuration, l'avortement par manœuvre d'expression restera le traitement de choix de la grossesse extra-utérine.

La salpingectomie isolée — c'est-à-dire l'ablation seule de la trompe — est l'opération la plus souvent réalisée. Les lésions rencontrées sont telles que la trompe n'est

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plus utihsable. Dans quelques cas assez rares d'ailleurs, on à pu réaliser des salpingectomies sous-séreuses. Le plus souvent, une pince saisit le pédicule tubaire, une autre son point d'insertion utérin, el la trompe est enlevée en totalité. C'est ce que l'on retrouvera dans soixante de nos observations. Cette salpingectomie supprime donc toute la trompe. Elle ne doit être réalisée ainsi qu'autant que les lésions le commandent et après exploration préalable des annexes du côté opposé. Cette conduite ne peut être justifiée, en effet, qu'autant que la : lésion est gravement destructive el qu'autant que la trompe du côté opposé est saine d'apparence. Nous y insistons, Car la salpingectomie totale — et à plus forte raison l’ovario-salpingectomie — est une opération élégante, facile, rapide.

Est-il nécessaire de faire une salpingostomie ? Nous ne le pensons pas. La ligature tombe et la trompe demeure parfois perméable. En tous cas, ses chances de perméabilité sont aussi grandes qu'après salpingostomie.

Nous n'avons envisagé ici que la salpingectomie unilatérale et n'avons fait que signaler la possibilité d’ablalion bilatérale des trompes. Les lésions peuvent l'imposer, soit qu'il s'agisse de grossesse tubaire itérative, soit qu'il faille enlever une lésion différente du côté opposé à la trompe gravide. Le fait n’est pas exceptionnel et la conservation de l'utérus et des ovaires doit toujours être préférée, chaque fois qu'elle est possible et ‘sans danger pour la malade, à l'hystérectomie totale ou sub-totale. Mais si nous avons attiré l'attention sur ce point, c'est qu'à la lecture d’observalions, on est frappé du nombre de salpingectomies bilatérales réalisées par

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les chirurgiens pour traiter des lésions bilatérales des trompes. Nous sommes persuadé qu'un certain nombre de salpingectomies réalisées du côté opposé à la lésion l'ont été à tort, M. Villard a insisté à la Société de Chirurgie de Lyon (février 1922), — et M. Tixier le montre souvent dans son service, — sur la fréquence d'un aspéct pseudo-Inflammatoire de la trompe Gpposée dans la grossesse tubaire rompue. Souvent la trompe saine apparaît turgescente, tendue et rougeâtre. Un chirur- .gien non averti peut la croire malade et l'enlever. En réalité, il n’en est rien et la trompe n’est qu'un reflet des modifications subies par tout l'arbre génital au cours de l’évolution d’une grossesse extra-utérine. D'ailleurs, le pavillon ouvert révèle son intégrité et l'erreur — commise certainement — serait d'enlever une telle trompe.

Mais si la salpingectomie est possible et réalise le traitement idéal des grossesses développées au niveau de l’ampoule ou de l'isthme, elle devient imefficace et souvent dangereuse pour les grossesses développées dans la portion interstitielle, qui réalisent de véritables gravidités angulaires. Inefficace en effet, la salpingectomie ne peut supprimer la gravidité et elle devient dangereuse car, dans ces tissus mous, friables. hémorragiques, toute intervention sur la corne utérine risque de conduire à l'hystérectomie. La conduite idéale reste l'incision de la trompe, l'ouverture de la corne et l’accouchement de l'œuf suivi d'une suture au point en U avec du très gros catgut et une aiguille sertie. Pas toujours réalisable, elle doit toujours être tentée.

Si nous avons insisté sur ces points, c'est que cette

possibilité d'ablation de la grossesse « in situ » a été étendue à la trompe et que des auteurs, à la suite de Kermauner, ont tenté la conservation à outrance après une vérilable césarienne réalisée au niveau de la trompe. Les difficultés opératoires semblent grandes, les indications restreintes d’une telle intervention et la salpingectomie Gemeure à nos yeux l'intervention idéale à condition qu'elle soit économique et par conséquent la moins mutilante possible.

Mais cependant, les lésions souvent s'étendent jusqu'à l'ovaire. En réalité, celui-ci est moins lésé qu'il re peut le paraître au premier abord et bien souvent, on enlève des ovaires paraissant malades, mais qui en fait participent à la réaction générale inflammatoire de l'arbre génital, dont nous parlions ci-dessus.

Dans d’autres cas, au contraire — et en dehors même des grossesses ovariennes — la glande génitale est lésée. Le placenta s'insère à son niveau. L'intervention enfin peut être facilitée par l’ablation en entier du pédicule tubo-ovarien et l'hémostase assurée de façon plus efficace et sûre. Ces faits suffisent à justifier l’ovariosalpingectomie qui est le plus souvent une intervention d'urgence qui assure une rapide opération à une malade déjà fortement saignée à blanc. |

Dans les autres cas, il faut justifier cette opération par des lésions manifestes de l'ovaire et surtout par une intégrité de la glande génitale du côté opposé. Ce n’est ici encore qu'après une minutieuse exploration que l’on se décidera à supprimer, avec la trompe, un ovaire manifestement trop malade pour être conservé. Nous verrons d'ailleurs que l’ovario-salpingectomie

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n'entraîne pas — à condition d’intégrité des annexes du

côté opposé la stérilité.

Ainsi, quelle que soit la forme anatomo-clinique de la grossesse extra-utérine, quel que soit le moment où on la voit, les méthodes conservatrices restent celles que l'on doit utiliser, depuis la simple expression tubaire provoquant l'avortement, jusqu'à l’ovario-salpingectomie et la salpingectomie double. Elles conservent à la malade ses fonctions principales de femme, Jui assurent des règles normales et lui permettent de poursuivre sa vie sexuelle.

A ces interventions conservatrices, s'opposent les interventions radicales : l'hystérectomie sublotele ou totale.

L'hystérectomie subtotale semble un pis aller si l'on considère la tendance conservatrice générale de la gynécologie actuelle, et cependant on verra, parmi nos observations, certaines d'entre elles avoir comme sanction thérapeutique Ja subtotale. Cette opération, il faut bien le dire, n'est pas en réalité indiquée par la seule grossesse tubaire, mais par les lésions associées constatées à l'intervention pour une grossesse extra-utérine. Il est certain que chez la malade qui présente une grossesse tubaire avec une lésion utérime manifeste, des lésions évolutives des annexes du côté opposé, il vaut mieux préférer l’hystéreciomie. La préconiserons-nous totale ou sublotale ? Il s'agit de cas d'espèce, de tendance personnelle de chaque chirurgien. En réalité, en présence d'une malade shockée par son hémorragie, jeune encore, Il vaut mieux préférer la subtotale à la totale. Et celle-ci n'est indiquée que dans les cas où un drainage