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efficace doit être assuré — c’est-à-dire après la suppuration d'une hémalocèle enkystée.

Enfin, la possibilité de grossesse tubaire et de fibrome concomitant n'est pas exceptionnelle. M. le P' Tixier a rapporté à la Société de Chirurgie de Lyon l'observation el la pièce enlevée chez une malade qui présentait avec un gros fibrome utérin une grossesse gémellaire développée dans une trompe.

Il s'agissait d'une malade qui posait un délicat problème de diagnostic. L'examen clinique et les réactions de laboratoire affirmaient une grossesse et le toucher utérin en imposait pour un fibrome.

Voici d’ailleurs cette observation :

Mme Bruy... (Ste-Anne, 1931, tome I, p. 166) entre dans le service de M. le Professeur Tixier le 26 avril 1931. Agée de 43 ans, elle a eu un enfant mort de méningite et une fausse couche de 2 mois. Elle est habituellement bien réglée quand, le 9 avril, elle accouche, au milieu de douleurs abdominales très violentes, d'une espèce de membrane offrant la résistance d’une feuille de papier à cigarettes. Ces douleurs persistent et s’accompagnent d'oligurie et de besoins impérieux d'aller à la selle. À son entrée à l'hôpital, la température est à 38° et le pouls à 120, et l'examen met en présence de la difficulté de diagnostic, citée plus haut. On se décide à intervenir le 27 avril 1931. Après une grande laparotomie médiane sous-ombilicale, on tombe sur une masse de caillots et de sang, située entre les anses intestinales. On en recherche l'origine. Le fibrome, gros, mou, violacé, est enclavé dans le Douglas et remonte

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Mme Bruy... (Ste-Anne, tome I, page 166).

Fibrome avec grossesse tubaire gémellaire.

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jusqu'à 3 travers de doigt au-dessus du pubis. Les annexes gauches sont saines, mais à droite, on trouve une trompe grosse comme une aubergine, distendue par du sang et noyée dans une grosse hématocèle. Il s’agit d'une grossesse extra-utérine rompue. On a la surprise de découvrir un placenta et deux fœtus. Après la toilette des caillots, on pratique une hystérectomie, On fait une péritonisation basse et on ferme. Le 30 avril, Ja température est à 39,4 et la malade a fait ses gaz. Le 1* mai, la malade est dyspnéique, le pouls est à 130, le ventre est ballonné, et elle succombe, sans doute, à la suite d’une septicémie péritonéale.

On conçoit que, dans des cas semblables, l’hystérectomie subtotale ou totale ne puisse être discutée. Mais on est étonné de voir certains chirurgiens allemands et dernièrement encore, à la Société de Chirurgie de Marseille (février 1929), certains gynécologues, faire de lhystérecitomie une méthode thérapeutique à préconiser dans le traitement de la grossesse tubaire. Nous pensons qu'aujourd'hui — et nous le répétons ici — il ne peut y avoir de discussion. L'hystérectomie totale ou subtotale est un traitement trop mutilant et inutile dans la thérapeutique de la grossesse tubaire. C’est un pis aller, disons-le encore, qu'excusent les lésions associées, l'impossibilité d'obtenir une bonne hémostase, el non une règle thérapeutique à laquelle on veut astreindre le chirurgien.

C'est d'ailleurs, en se basant sur la possibilité fréquente de récidive que les auteurs précités ont envisagé cette solution. Mais outre que la récidive est rare rela-

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tivement (nous le montrerons par la suite), elle ne suffi pas à excuser une mutilation aussi grave qu'une hystérectomie chez une femme jeune et en pleine puissance génitale,

Ainsi, les méthodes de traitement vont du simple au composé. À l’expectative pure, qui est justifiée jusqu'à un certain moment et dans des conditions particulières de temps préopératoire, peut s'opposer l'opération radicale qu'est l'hystérectomie, certainement rarement indiquée. Entre ces deux extrêmes, se comptent les opérations conservatrices dont il importe de préciser les indications et les résultats à la lumière de faits personnels recueillis dans le service de notre maître, M. le Prof. ‘Fixier:

Mais auparavant, deux points nous paraissent dignes .d’attirer l'attention. Quelle incision pratiquer ? Et l'opération terminée, surtout lorsqu'il s’agit d'inondation péritonéale, quelle conduite tenir en présence du sang épanché ?

La discussion de l’incision à choisir reste toujours pendante. À ceux qui vantent la rapidité de la laparotomie médiane répondent les partisans du Pfannenstiel, invoquant sa parfaite cicatrice ultérieure. Il est certain que la laparotomie médiane est seule indiquée lorsqu'il s'agit d'inondation péritonéale. Il faut aller vite, aller saisir dans le fond du pelvis l'utérus et appendues à lui les deux trompes dont une au moins saigne. La laparotomie sous-ombilicale remplit ce but. Donne-t-elle demauvaises cicatrices ? Plus que le Pfannenstiel, mais on verra à la lumière des résultats que chez des femmes jeunes, cette incision sans drainage, même refermée en:

un plan au fil métallique ne donne pas de trop mauvais résultats et que, somme toute, l’éventration est assez rare. [Il n'en est pas moins vrai que le Pfannenstiel, chaque fois que les conditions d'urgence ne le contreindiquent pas, demeure une incision remarquable, non seulement par le jour qu’elle procure, mais par la qualité des parois qu'elle assure,

C'est de plus une incision esthétique et chez une jeune femme, ce point ne saurait être négligé, pas plus que la solidité de la cicatrice au cours d’ultérieures grossesses, mais cette fois normales. Nous en verrons les avantages quand nous étudierons les résultats.

Le deuxième point important est la conduite à tenir en présence du sang contenu dans la cavité abdominale. En évitant de basculer la malade en position de Trendlenburg, on pare à l'inconvénient — souvent grave — de voir le sang s’accumuler sous le diaphragme. Mais faut-il, quand l’hémostase est assurée, éponger ce sang, l’aspirer et, comme certains l'ont prétendu, drainer d’une- mèche isolée ou d'un drain habillé de gaze la cavité abdominale ? Nous ne le pensons pas. Très rarement — on le verra à la lecture de nos observations — nous avons été obligés de mécher ou de drainer. Nous estimons que ce drainage, loin d'être utile, peut être dangereux. Le plus souvent, M. le Prof. lixier se contente d'enlever rapidement les gros caillots qui se présentent et laisse — suivant le principe de Pollosson — le sang de la cavité abdominale réaliser « une autotransfusion ». Peut-être ce sang est-il à l'origme du ballonnement et de la température présentés par certaines malades dans les 48 heures après l'intervention ?

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Quoi qu'il en soit, cette méthode nous a donné toujours de bons résultats et nous n'avons jamais constaté de complications septiques au niveau de ce véritable bouillon de culture, représenté par ce sang au contact des anses intestinales,