CHAPITRE II

Les indications opératoires

Elles se posent dans deux ordres de cas bien différents et suivant la forme clinique même de la grossesse extra-utérine.

Un principe cependant commande toutes les indications de l'intervention dans les 5 premiers mois de la grossesse tubaire : toute grossesse tubaire diagnostiquée, quelle que soit sa forme, doit être surveillée de près et opérée tôt ou tard.

Il est inutile d'essayer d'obtenir une évolution heureuse de cette gravidité ectopique et d'exposer la malade à des accidents d'autant plus graves que la grossesse est plus avancée en âge.

Mais l'intervention d'urgence ne se pose vraiment qu'en présence de la forme inondation péritonéale, soit que celle-ci se fasse d'emblée et comme premier symptôme, soit qu'elle ne soit que l’aboutissant d'une série

LOSC

d'ictus à répétition amenant à l’anémie aigué. L'histoire clinique de la malade, la notion accident aigu, associés à un état syncopal chez une malade suspecte de gravidité, — l'aspect même du faciès, — le pouls petit, filant. dépressible, — les renseignements fournis par le toucher, poussent à l'intervention. La malade saigne. Il ne faut pas compter sur l'hémostase spontanée et après avoir réchauffé la malade, avoir pratiqué une transfusion, la laparotomie est de rigueur.

Seule, la laparotomie médiane, rapide et simple, permet en peu de temps, avec un minimum d’anesthésie, d'aller saisir l'utérus, de cueillir la trompe gravide et rompue, de pincer son pédicule et d'arrêter l'hémorragie. L'opéralion rapidement pratiquée, sans bouger la malade, sans la basculer en Trendlenburg, ne nécessite aucun drainage. Le sang reste dans la cavité abdominale pour se résorber peu à peu. Des transfusions postopératoires ou pendant l'intervention aident à lutter contre le shock hémorragique.

Les soins post-opératoires sont généralement simples. La malade récupère rapidement ses globules perdus. Pendant quatre à cinq jours, elle conserve un ballonnement abdominal et un peu de température, mais rapidement les signes s’amendent et la guérison est assurée en 10 à 15 jours. Nos résultats le prouvent.

Il nous paraït inutile — sinon grave — de proposer, comme Chosson l’a fait, l'hystérectomie totale pour assurer un drainage efficace el supprimer toute possibihté de récidive, Même chez une femme avancée en âge, la conservation de l'utérus s'impose. L'hystérectomie demeure contre-Indiquée dans une telle forme.

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Mais à côté de ces cas d'urgence, qui imposent l'intervention immédiate, les autres formes permettent la temporisation sous surveillance armée. Quoiqu'il n'y ait aucun intérêt à attendre, il est des cas cependant où sans danger on peut relarder l'opération pour préciser un diagnostic où remonter temporairement un état trop précaire. Mais on ne saurait ici encore rien attendre d'une trop longue inertie. Comme le répète M. le Prof. Tixier, on ne doit pas ici surtout se contenter, en présence de telle malade, du trop facile « on verra bien ». On ne voit jamais rien de bien, dit notre Maître, et ceci s'applique en particulier aux grossesses extrautérines.

Le Pfannenstiel"demeure l'incision idéale dans ces cas où l'urgence n'est pas trop grande. [ci encore, on doit éviter de basculer la malade et, après s'être rendu compte de la forme de grossesse tubaire à laquelle on a affaire, explorer le côté opposé et se montrer chaque fois qu'on le peut extrêmement conservateur.

Dans la forme ictus à répétition, avec trompe éclatée, sang dans le ventre décelé par le « péritoine endeuillé », avec souvent des adhérences épiploïques limitant une hématocèle pré ou rétro-utérine, l'intervention se limite souvent à la résection tubaire isolée ou tubo-ovarienne, chaque fois que les lésions ovariennes sont lrop avancées.

La question à discuter est celle du drainage souvent nécessaire lorsqu'on à évacué le contenu de l'hématocèle. Il persiste parfois une paroi lardacée hémorragique d'une poche qui peut saigner dans les jours qui suivent. Certains auteurs laissent une mèche au contact

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de la paroi. D'autres — et c'est la majorité — préfèrent fermer, quitte à colpotomiser en cas de collection.

Dans la forme salpingite aiguë, la salpmgectomie

s'impose, économique au plus haut point, après vérificallon du côté opposé. Chaque fois qu’elle est possible, on doit la limiter à une portion tubaire.

Il est tout à fait inutile le plus souvent de faire une salpingostomie.

La forme fausse-couche ou hydrosalpinx sans fissuration aucune, peut imposer la salpingectomie. Mais, dans tous les cas, il faut toujours être conservateur le plus possible et 1l vaut encore mieux ne conserver que l'utérus que de faire une hystérectomie totale.

Telle est la règle de conduite qui ressort de l'étude du traitement de la grossesse extra-utérine.