POLYPE FIBREUX NASO-PHARYNGIEN

(Observation inédite, recueillie par M. Ch. FAGUET, interne des hôpitaux.)

D... (Joseph), vingt ans, cultivateur, entre le 19° décembre 1890 à l’hôpital Saint-André, dans le service de M. le professeur Lanelongue, salle 17, lit 28, pour une affection de la cavité naso-pharyngienne.

Antécédents héréditaires. — Son père et sa mère sont encore vivants et jouissent d’une bonne santé. Le malade n’a jamais entendu dire qu’il y ait eu une affection analogue à la sienne dans sa famille.

Antécédents personnels, — Au mois de mars 1890, il eut tous les symptômes d’un coryza, et s’aperçut alors que sa narine gauche était moins libre que celle du côté droit; il avait la sensation d’un corps étranger situé très haut, et qu’il ne pouvait chasser, même en se mouchant très violemment. En même temps, il se trouvait gêné, il éprouvait de l’enchifrènement au niveau de sa narine gauche, et constatait que le passage de l’air devenait de plus en plus difficile. Un mois après le début de ces symptômes, il eut une épistaxis assez abondante et qui se répéta pendant quatre ou cinq jours. En même temps que les épistaxis devenaient de plus en plus fréquentes, la gêne augmentait, et dès la fin du mois de septembre la narine gauche ne laissait plus passer l'air, et celle du côté droit n’était plus aussi libre qu'auparavant; de sorte que le malade se trouvait dans l’obligation de respirer la bouche ouverte; s’il fermait la bouche, il se trouvait dans l’impossibilité absolue de respirer. Le 30 novembre 1890, il eut au moment du repas un saignement de nez très abondant, et se décida, sur les conseils de son médecin, à entrer à l'hôpital Saint-André.

État actuel (1er décembre 1890). — Joseph D... offre tous les attributs d’une bonne santé, mais cependant il présente une pâleur assez accusée des téguments et des muqueuses. Cette pâleur, tout à fait différente de la teinte jaune paille des cancéreux, s’est montrée après l’apparition des épistaxis et a augmenté à mesure que ces, dernières devenaient de plus en plus fréquentes. Il ne ressent aucune douleur, et n’éprouve qu’une sensation de gêne, d’enchi-

frènement dans les narines et plus particulièrement du côté gauche: il respire constamment la bouche ouverte, la déglutition est peu gênée. Là se bornent les troubles fonctionnels.

Le nez n’est pas déformé, la partie antérieure des fosses nasales est libre, ne présente rien d’anormal à la simple inspection. Le spéculum nasi pénètre facilement dans les deux narines, et permet de constater du côté gauche une saillie rougeâtre, volumineuse, occupant toute la cavité nasale correspondante ; à droite la narine paraît perméable, et l'examen au spéculum ne révèle rien de pathologique.

Si on examine l’arrière-gorge, on remarque tout d’abord que le voile du palais dans sa portion moyenne est bombé en avant et offre une tension assez considérable ; il est en outre abaissé, sa coloration est à peu près normale quoique un peu vascularisée. Pendant la déglutition, le voile du palais reste fixé, immobilisé, conservant la disposition indiquée précédemment. Le doigt, introduit dans la bouche, constate en arrière du voile du palais une tumeur régulière, de forme arrondie, de consistance fibreuse, dont il est impossible d'atteindre nettement l’extrémité supérieure, un peu effilée, et qui semble s'implanter sur l’apophyse basilaire. Cette tumeur est indolente et ne présente avec la face postérieure du voile du palais que des rapports de contiguité, ainsi qu'on peut facilement s’en assurer avec le doigt. Cette exploration provoque un léger écoulement de sang. L'’odorat est à peu près complètement aboli du côté gauche; il est conservé du côté droit.

Rien d’anormal du côté des yeux; pas d’épiphora; aucun retentissement névralgique; rien du côté de l’encéphale.

11 décembre. — M. le professeur Lanelongue incise le voile du palais sur la ligne médiane afin d'explorer plus complètement la tumeur et plus particulièrement son point d'implantation.

18 décembre. — La cicatrisation des deux lambeaux du voile du palais s’est faite isolément, elle est à peu près complète, et on aperçoit, en faisant ouvrir la bouche du malade, la face antérieure du polype légèrement ulcérée. Le pédicule est plus facilement atteint jusqu’à son point d'implantation par toucher.

23 décembre. — Épistaxis abondante qui dure environ trois quarts d'heure ‘et qui ne cède qu'aux injections nasales d’eau boriquée très chaude pratiquées à l’aide de la canule de Weber.

2 janvier 1891.— M. le professeur Lanelongue place sur le pédicule du polype une pince à pression continue construite sur ses indications par M. Gendron.

3 janvier. — La pince est bien tolérée par le malade, elle ne provoque par sa présence qu’une gêne peu considérable; elle ne fait pas obstacle à la déglutition.

7 janvier. — La pince, jusqu’à ce moment très immobilisée, l’est aujourd'hui beaucoup moins; elle est enlevée sans difficulté, sans être désarticulée et entraîne à sa suite le polype. Pas d’épistaxis. La narine gauche est libre; l'air passe aisément et le malade peut respirer la bouche fermée.

L'examen pratiqué avec le doigt fait cependant percevoir encore au point

d'implantation du polype une saillie peu volumineuse qui est un reste du pédicule. |

Le malade quitte l'hôpital le 20 janvier 1891.

En mars 1892, Joseph D... revient à l'hôpital et on constate de nouveau la présence d’une tumeur au point où avait été appliquée la pince. Il n’y a rien d’anormal à la partie antérieure des fosses nasales, pas de déformation du nez, aucun trouble des fonctions oculaires; pas de douleurs, quelques épistaxis.

Cette tumeur n’est pas pédiculée, bien qu’elle fasse un relief assez appréeiable au toucher.

L'examen au spéculum ne fait apercevoir qu’une partie de la tumeur qui n’oblitère pas complètement la fosse nasale gauche.

Nouvelle application de la pince à pression continue qui tombe au quatrième jour. La partie du polype située au-dessous de la pince est tombée ; il reste une tumeur du volume d’une noix.

La suite de l’observation est recueillie dans le service électrothérapique de l'hôpital Saint-André.

Après un examen rhinoscopique, et vu la disposition de la tumeur, il est décidé qu’on utilisera la méthode bipolaire. Deux aiguilles d’acier isolées par un bout de sonde urétrale d'homme jusqu’à peu près 3 centimètres de leur extrémité sont introduites dans la tumeur. Le rhéostat à liquide de la clinique est placé sur le circuit et l’on amène peu à peu l'intensité du courant jusqu’à 70mma avec une légère augmentation de l’intensité vers la fin de la séance. Les phénomènes douloureux manifestés par le malade pendant le passage du courant ne sont pas très marqués; il a la sensation d’un arrachement, d’une traction sur la tumeur. Durée : dix minutes. À ce moment-là le courant étant ramené peu à peu à O0, on essaie, pour éviter une hémorragie à craindre au niveau de l’aiguille négative, de faire l’inversion du courant, c’est-à-dire de rendre positive l'aiguille primitivement négative et réciproquement, en passant par l’intensité 0. Mais cette inversion ne se fait que très incomplètement et malgré la diminution considérable de la résistance du rhéostat, il est impossible d’élever l'intensité du courant plus haut que 12": encore le courant ne se maintient à cette intensité que fort peu de temps. Ce phénomène a d’ailleurs souvent été observé dans des cas semblables et qui peuvent s’en rapprocher tel que par exemple dans l’électrolyse des déviations de la cloison. Lorsqu'on retire les aiguilles, une hémorragie se produit, qui cède facilement à des injections chaudes boriquées.

Le malade revient deux jours après cette première séance; il n’a eu ni fièvre ni nouvelle hémorragie et on le renvoie à huit jours.

Dix jours après la première séance, une nouvelle électrolyse dans les mêmes conditions est faite, en tâchant toujours d'atteindre les points les plus turgescents de la tumeur. Intensité : 80m; durée : dix minutes.

Huit jours après, nouvelle séance d’électrolyse. Même intensité, même durée.

-. Une nouvelle séance est faite ‘après la chute d’une eschare comprenant la plus large partie de la tumeur. L’intensité ne dépasse pas 45mms ét la dûrée dix minutes. Le traitement nous paraît términé; nous n’avons plus qu’à attendre la cicatrisation du point escharifié. Cette cicatrisation s'effectue lentement, mais sans que la tumeur manifeste aucune tendance à la récidive, |

Nous revoyons le malade trois mois après la dernière électrolyse, au mois de juillet 1892. A l'examen rhinoscopique on ne constate plus aucune saillie au niveau de la place de la tumeur. Le malade affirme n'avoir plus eu aucune hémorragie; il respire aussi facilement par une narine que par l’autre. Ses mouvements de déglutition sont très faciles; enfin il se déclare enchanté du traitement qu’il a suivi.

POLYPE NASO-PHARYNGIEN.

(Observation inédite, recueillie par MM. BERGONIÉ et MOURE.)

L. V..., treize ans. — Le malade, au moment où il vint consulter M. le Dr Moure, se plaignait déjà de phénomènes d’enchifrènement et de difficulté pour respirer. On s’apercevait autour de lui que, depuis deux ans à peu près, il s’anémiait de plus en plus, avait de très fréquents saignements de nez, dormait la bouche ouverte et éprouvait, pendant les grandes chaleurs surtout, de telles lassitudes, qu’il n’avait pas la force nécessaire pour jouer. Son teint était verdâtre, ses traits tirés, ses yeux légèrement saillants et injectés de sang parfois. Des hémorragies nasales survenaient presque toujours sans cause bien mette, à la suite d’un effort, par exemple, pour se moucher, ou même sans cela, car le malade était devenu très habile pour se moucher sans efforts dangereux.

La difficulté de respirer s’augmentant de plus en plus, et à cette difficulté s’ajoutant celle d’avaler des aliments, surtout lorsque ceux-ci étaient solides ou formés de fragments aigus (croûtes de pain), sans provoquer d’hémorragie, le malade fut amené à la clinique de M. le Dr Moure pour faire examiner son nez. Cet examen donna lés résultats suivants :

Tout le pharynx est occupé par une tumeur du volume d’une grosse noix à point d'implantation, situé très bas et comme enchâssé dans une espèce de cavité creusée dans le corps des premières vertèbres cervicales. Cette tumeur remplit surtout le côté droit du pharynx, bouchant complètement l’orifice postérieur de la fosse nasale droite, qui est absolument imperméable à l'air aussi bien à l'inspiration qu’à l'expiration. L’orifice de la trompe du même côté est également obstrué et l’ouie est diminuée. L’orifice postérieur de la fosse nasale gauche est, en partie, obstrué par la tumeur, ainsi que l'orifice de la trompe ; mais, néanmoins, l’air passe encore et l’ouie est bien conservée de ce côté. La tumeur est très fragile et l’examen, pratiqué cependant avec beaucoup de ménagements, provoque une hémorragie très abondante qui récessite un tamponnement à la ouate boriquée.

Il est décidé que l’on essaiera sur cette tumeur, pour laquelle le diagnostic

de polype naso-pharyngien ne saurait être douteux, un traitement par l’élec trolyse. Mais, pour pouvoir attaquer la tumeur, une opération préalable très simple est jugée nécessaire : c’est celle de l’incision du voile du palais, que M. Moure pratique quelques jours après ce premier examen (17 avril 1888); en la faisant porter même sur la portion horizontale de l'os palatin. Les suites opératoires sont on ne peut plus simples. Le malade n’a ni fièvre ni hémorragie. Quinze jours après, il est complètement rétabli, mais il est un peu gêné lorsqu'il boit ; il est plus sensible au froid et s’enrhume facilement. On laisse son état général s'améliorer autant que possible, et l’on prescrit pour cela un régime alimentaire substantiel et des vins généreux. ;

Ce n’est que trois mois après l’incision qu’une première séance d’électrolyse est faite. Par crainte d’une hémorragie abondante au niveau de l’aiguike négative si l’on utilisait la méthode bipolaire, on utilise, par prudence, la méthode monopolaire. Une grosse aiguille d'acier, longue d’à peu près 12 centimètres, est enfoncée dans la partie la plus saillante et médiane de la tumeur. Elle est réunie au pôle positif, tandis que l’autre pôle, formé par une large plaque de 250 centimètres carrés, est placé au niveau de la nuque du malade. Le courant est progressivement amené au moyen d’un rhéostat- à hiquide jusqu’à l'intensité de 35mma,

Dès le début du passage du courant, on constate, bien que le malade soit très courageux et très raisonnable pour son âge, que la douleur causée par l'électrolyse est intense. La sécrétion des larmes est abondante. Les irradiations douloureuses au niveau des dents, du cou tout entier et surtout des oreilles sont accusées et manifestées par les gestes très expressifs du malade. L'intensité ne peut être élevée au-dessus de 35" malgré le désir que nous en aurions et la séance ne peut être poussée au delà de dix minutes. Le courant est ramené à O progressivement, l'aiguille est retirée couverte d'oxyde de fer qui la noircit inégalement par plaques, mais sans hémorragie consécutive. Le malade rentre chez lui un peu fatigué par la séance. Le lendemain, des douleurs dans la tête surviennent et s’accentuent toute la. journée, s’irradiant dans le cou et les oreilles. Une huitaine de jours après, on constate qu’un abcès s’est formé au niveau de l'oreille externe, qui guérit rapidement par des soins antiseptiques. Il n’est pas possible de déterminer si cet abcès a été causé ou non par la séance d’électrolyse. Toutes les douleurs sont rapidement dissipées, et le malade est venu deux mois après lorsque l'eschare électrolytique positive s’est détachée non sans avoir donné lieu à une. hémorragie assez abondante. La tumeur s’est à peine affaissée par cette première séance et il est urgent de recommencer. C'est ce que l’on fait (novembre 1888). s

Deuxième séance. — Même technique, même intensité limite que précé-. demment. Réactions sensationnelles également fort vives. Même durée du passage du courant; suites de l’électrolyse identiques bien qu'un peu moins. accentuées. Également petit abcès à l'oreille droite, Résultat obtenu-: chute, d’une eschare assez volumineuse et diminution de la tumeur.

Troisième séance. — Faite trois mois après, la tumeur ayant manifesté sa. vitalité par une augmentation de volume. Im possibilité de dépasser l'intensité

de 30%. Douleurs toujours très intenses. Suites de l’électrolyse identiques. De nouveau, petit abcès à l’oreille.

Une quatrième et une cinquième séance sont faites ainsi pendant l’année 1889 avec des résultats douteux, la tumeur ne diminuant pas de volume, mais ne s’accroissant pas non plus. L'état général du malade est toujours assez mauvais.

C'est au mois de novembre 1889, après une observation déjà assez longue sur le pouvoir destructeur des tissus de la méthode bipolaire, dans l’électrolyse des déviations de la cloison du nez que nous nous décidons à employer cette méthode dans le cas des polypes naso-pharyngiens. Deux aiguilles d’acier recourbées en forme de crochet sont introduites parallèlement l’une à l’autre dans la partie la plus saillante de la tumeur.

Elles sont parfaitement isolées du voile du palais et de l’arcade dentaire par un bout de sonde fine d'homme qui est enfilée sur elles et poussée jusqu’à leur point d'implantation. Le courant est peu à peu amené au moyen du rhéostat jusqu’à une intensité de 60%, Le malade ne manifeste que des sensations douloureuses très supportables. Pas de douleurs de tête, surtout pas de douleurs dans les oreilles, ce qui l'étonne beaucoup, car il s’y attendait d’après les séances précédentes. La durée peut être poussée jusqu’à quinze minutes. On retire les aiguilles, mais non sans une hémorragie, facilement arrêtée d’ailleurs, lorsqu'on retire l’aiguille négative. Les suites de cette première séance bipolaire sont très simples. Le malade n’a plus ni douleurs de tête ni courbature au niveau du cou, ni abcès de l'oreille. L’eschare se détache au bout d’un temps assez long qui ne peut être fixé par le malade, et l’on constate alors une énorme brèche faite dans la tumeur. Le malade peut déjà mieux avaler et mieux respirer que jadis.

Au mois de mars 1890, la tumeur donne encore des preuves de sa vitalité. Nouvelle séance bipolaire. — Intensité: 75wm: durée: vingt minutes. Pas de douleurs pendant la séance, pas d’hémorragie après, pas de réactions douloureuses consécutives. L’eschare se détache au bout d’un mois à peu près et l’on fait aussitôt une nouvelle séance.

Huitième séance. — Mai 4890. — Électrolyse bipolaire. Intensité, 80mms; durée: quinze minutes. Suites semblables à celles de la dernière séance. — Le malade est perdu de vue depuis la dernière séance; nous le revoyons dix mois après au mois de février 1891. La tumeur a encore poussé quelques petits lobules nouveaux, bien qu’une grande partie paraisse définitivement tuée par les opérations antérieures. Cette séance porte surtout sur l'implantation osseuse de la tumeur et ce sont des aiguilles droites dont on se sert, en les enfonçant autant que possible. Intensité maxima: 85"; durée: vingt-cinq minutes. Les phénomènes douloureux sont très peu marqués et les suites immédiates de l’opération sont simples. M. Moure le revoit deux mois et demi après la chute de l’eschare. Le malade est très satisfait, il respire beaucoup mieux; son état général est très bon, la déglutition ne cause plus jamais d’hémorragie. A l'examen rhinoscopique et au pharyngoscope, on constate cependant que la place n’est pas absolument nette. On juge inutile de faire une séance nouvelle, et le malade est renvoyé à plus tard sous la surveillance

de M. Moure, qui doit le revoir de temps en temps. Le malade continue à aller on ne peut mieux pendant une année; mais à ce moment-là, par précaution, on juge qu’il est nécessaire de lui faire une petite séance pour réprimer certains bourgeons, très peu saillants d’ailleurs, qui semblent vouloir réapparaître.

Février 1892. — Séance bipolaire. Intensité : 55"; durée : quinze minutes. Pas de douleur bien marquée pendant la séance, un peu de lourdeur de tête disparue dans la journée ; légère hémorragie lorsqu'on retire l’aiguille négative. Cette séance donne un résultat beaucoup moins marqué au point de vue destructif que les précédentes. Le malade allant bien, on ne juge pas utile de recommencer; il est surveillé de temps en temps par M. Moure, qui constate l’amélioration de plus en plus marquée de son état général.

: État actuel. — Nous revoyons le malade à la clinique des maladies de la gorge, des oreilles et du nez, le 15 décembre 1892, et voici le résultat de l'examen qui a été pratiqué. La narine gauche et toute la fosse nasale gauche sont complètement libres, l’air passe très facilement aussi bien à l'inspiration qu’à l'expiration. L’orifice postérieur de la fosse ainsi que l’orifice de la trompe sont absolument libres et la muqueuse est tout à fait normale. À droite, il n’en est pas tout à fait de même et le malade ressent encore une certaine gêne pour respirer. L’orifice postérieur à droite n’est pas libre. Au toucher on trouve le pharynx libre, mais très haut derrière le voile du palais fendu subsiste encore une tumeur de la grosseur d’une cerise, bien que peu saillante. Son aspect est grisâtre; elle est dure au toucher comme si son tissu primitivement très friable s'était rétracté par les cicatrisations successives. Le pédicule de la tumeur, c’est-à-dire son point d'implantation, est comme enfermé dans une cavité creusée sur le corps des premières vertèbres cervicales. Cette tumeur n’a pas sensiblement changé d’aspect depuis l’avantdernière séance. Sa présence d’ailleurs ne paraît pas affecter sensiblement la santé générale du malade, car son état général est parfait; il va se fortifiant de jour en jour, ayant beaucoup grandi et grossi surtout depuis six mois. Les hémorragies autrefois si abondantes sont devenues une rareté. Le malade peut manger n’importe quel aliment sans voir son nez et sa gorge se remplir de sang.

Il est certain que l'on s’est attaqué là à un polype naso-pharyngien à forme maligne. On peut en donner pour preuve l’état de dépression pour ainsi dire cachectique dans lequel le malade était au début.

Cette observation présente de plus un grand intérêt parce qu'on y voit les deux méthodes d’électrolyse, la méthode monopolaire et la méthode bipolaire simultanément employées. Cette comparaison permet de conclure

d’une façon précise à l’emploi exclusif de la méthode bipolaire. On obtient en effet avec elle des destructions beaucoup plus étendues avec la même quantité d’électricité (coulombs) employée. De plus, chose assez importante, les phénomènes douloureux et réactionnels sont pour ainsi dire annulés. Nous trouvons donc là une confirmation expérimentale des vues théoriques exposées dans le chapitre IT, d’après les travaux de M. le professeur Bergonié.

Bien que l’on ne puisse pas considérer la guérison du malade en question comme définitive, on conviendra cependant que l'amélioration obtenue au point de vue local et général est si importante qu’elle promet d'aboutir à une guérison définitive, surtout si l’on considère que cinq séances seulement d’électrolyse bipolaire ont été faites, dont une avec des intensités élevées.

ue (Dunes

‘Action de l’électrolyse.

Nous n'avons pas l’intention d'étudier en détail l’action destructive de l’électrolyse. Cette étude théorique nous écarterait de notre sujet essentiellement clinique.

Nous nous contenterons de résumer les idées qui ont cours sur son mode d'action.

Action chimique. — Le passage du courant décompose les liquides de l'organisme : il se forme des acides au pôle positif, des alcalis au pôle négatif. L’eschare qui se forme au pôle positif est brune, sèche et donne une cicatrice rétractile; l’eschare du pôle négatif est molle, blanchâtre et donne une cicatrice peu rétractile. Au bout de quelques jours les parties sphacélées se détachent. On a prétendu que l’action du pôle négatif était plus destructive que celle du pôle positif. Cette assertion n’est pas admise par tous et aurait besoin d’être démontrée. (Weiss, Bergonié.)

Action catalytique. — L’électrolyse n’agit pas seulement par destruction chimique, elle agit aussi sur la tumeur par son action catalytique, qui produit un amoindrissement dans la nutrition de cette tumeur et par suite son atrophie. Quant au processus par lequel l'électricité amène cet amoindrissement de nutrition, il n’est pas connu dans sa nature intime. L’électricité agit-elle direc-

Hoi tement sur les cellules, sur les nerfs vaso-moteurs ou sur ces nerfs trophiques qu’on tend à admettre de plus en plus? Son action est-elle due au contraire à des échanges moléculaires, à des combinaisons chimiques inconnues? Voilà quelles sont les principales opinions tour à tour émises et combattues.

Quoi qu'il en soit, cette action catalytique est indiscutable. Tous les opérateurs qui ont employé l’électrolyse, ont attiré l'attention sur le double mode de destruction de l’électrolyse par action chimique et par catalyse. C’est l'action catalytique que constatait déjà en 1866 Cimiselli, dans sa note à la Société de chirurgie de Paris: « Mais, chose remarquable, sur laquelle je rappelle votre attention, honorables Messieurs, les restes de la tumeur qui existaient encore après la chute des eschares sans apparence de mortification, disparurent spontanément. »

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