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aussi peu grave qu'une quelconque plastique cutanée,

bien différente à ce point de vue des myorraphies et Sur

tout des interventions par voie abdominale, en posiion ue inclinée, avec tous les aléas du choc opératoire ».

Ces. es que nous empruntons à à Cotte et Creyssel, nous paraissent établir très nettement les nombreux

avantages de l'opération de Le F OT4; exécutée suivant la

technique ci-dessus exposée.

"Nous ajouter ons que, plus que tout autre. intervention,

de par sa briéveté plus grande et de par’ cé fait qu elle

porte toute entière sur la muqueuse vaginale, elle paraît‘.

susceptible de se prêter à l’anesthésie locale avec de très

faibles doses d’anesthésique, ce qui supprime le redoutable imprévu de l’anesthésie générale chez ces femmes

âgées. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point, et, no-

tamment, Chiffoliau, dans son récent rapport à la Socié-

‘té de Chirurgie, déclare que Combier et Murard le con-

sidèrent comme un des traits essentiels de l'opération.

Voilà, certes, à l'actif du cloisonnement du vagin, un ensemble de sérieux avantages.

Et que peut-on lui reprocher ? be

En vérité, il semble bien que tous les reproches qui lui ont été faits proviennent de ce qu'on a encore tendance à confondre le cloisonnement du vagin tel qu'il est exécuté actuellement avec le cloisonnement selon la technique initiale de Le Fort. |

Nous nous sommes expliqués, une fois pour toutes, sur la question des rapports sexuels. Le cloisonnement du vagin devant être réservé de façon absolue aux fem-

tu

mes qui, non seulement ne sont plus réglées, mais encore ont renoncé au coït, on ne saurait reprocher à l'opé- … ration, exécutée dans le cadre de ses indications, de com promettre la vie génitale de la femme. Cela pouvait ètre

imputé à l'opération de Le Fort primitive, mais non pas : ée

à celle que l'on pratique maintenant. Re < Nous pourrions en dire autant de l’autre reproche fait

au cloisonnement, savoir d'être inefficace.

Les auteurs qui ont observé les résultats, doignés d'anciens Le F ort, ont-vu parfois qu'un des deux vagins créés par l'intervention s'était, distendu au point de rendre

- presque inutile La cloison médiane, ainsi amincie et Te-

jetée, plus ou moins sur un côté. Ils auraient vu aussi des ‘désunions ‘primitives ou secondaires de la cloison. Enfin, ils auraient observé des récidives, du fait de l’écoulement du périnée et du déroulement de la partie inférieure du vagin qui, flasque et sans soutien, avait fini par entraîner la cloison artificielle, laquelle, disait Richelot, sort alors tout entière, s’effile et s'atrophie comme si une force active exerçait des tractions pour la rompre.

Ici encore on est bien obligé de convenir que si ces faits fâcheux ont pu être observés, avec le Le Fort ancien, ils ont infiniment moins de chance de se reproduire avec la technique actuelle. :

Les désunions primitives ne sont plus connues, et les désunioris lointaines n’ont pas encore été observées chez les anciennes opérées qui ont pu être retrouvées. Cela tient; säns aucun doute, à ce que lés surfaces d’avivement sont à-la fois béaucoup ‘plus larges, et beaucoup

— de

mieux coaplées. (Quant au déroulement. de Le partie infé rieure du vagin, c'est-à-dire de celle qui est située, après she l'opération, au-dessous de la cloison médiane, il a d’au- ja | tant moins de chances de se produire qu' en | fait cette par- et tie du vagin n'existe plus, les surfaces d avivement du moderne Le Fort et, par conséquent, la cloison médiane, descendant jusqu’à la vulve, J. “L. Faure, dans le ss Traité de Gynécologie médico- chirurgicale a bien montré: que, dans: ces conditions, la réunion obtenue, les parois vaginales antérieure et postérieure soudées l’une à l'autre, « la reproduction. du prolapsus est impossible , D: à

2 I: faudrait, dit-il, pour voir survenir la récidive, uR

échec: complet de la réunion, ou une rupture « de la ci-

î Le

catrice lorsque celle-ci existe ». nord Enfin la distension d’un des conduits vaginaux, vraisemblablement due au coït, dans un certain nombre de cas, n'est même pas à envisager avec la technique moe. derne, qui rend impossible tout coït vaginal. Quant aux difficultés de l'opération, elles sont, nous ; Ven l'avons vu, le plus souvent très minimes, j LS . L'opération, avons-nous dit au chapitre de la technides est d'autant plus facile, que le vagin se laisse plus d complètement déplisser, que l'utérus se laisse plus. complètement attirer au dehors. C’est presque dire, puisque F

l'opération est particulièrement indiquée dans le cas de.

prolapsus ancien et accusé, qu'elle est, somme toute, d'autant plus facile qu’elle paraît plus indiquée. LES Les difficultés, et à la vérité elles ne seront pas en gén | 4 néral très marquées, proviendront donc de l'existence de vallonnements indéplissables de la muqueuse vagina-

Ve DE

— de; mais il n’y a rien là de particulier à l’opération de Le’

Fort : tous ceux qui ont tant soit peu pratiqué ou vu pratiquer la chirurgie vaginale savent que c’est là un pe- À ; tit écueil auquel on peut se heurter au cours de toutes les interventions sur cette région. ci

: Les difficultés que l’on peut rencontrer du fait de CiCa= trices dues à ‘une opération antérieure, au port prolongé d’un pessaire, ne peuvent non plus être imputées à la méthode. On les rencontre surtout dans l’avivement de la surface postérieure. Mais, comme nous le disions plus haut, elles paraissent n'avoir jamais été insurmontables. Toutefois: Cotte et Creyssel signalent qu’au cours d'une de leurs interventions, les manœuvres nécessitées par l'existence de cicatrices amenèrent l’ouverture du cul-de-sac de Douglas. Celui-ci fut d’ailleurs suturé immédiatement et refoulé, sans autre inconvénient.

En somme, on doit dire que si le cloisonnement du vagin nécessite, comme toute intervention chirurgicale, une éducation chirurgicale de l'opérateur, il apparaîtra, à tout chirurgien digne de ce nom,. comme une intervention facile dans la très grande majorité des cas.

Il serait encore prématuré, sans doute, d'affirmer que le cloisonnement du vagin, sous sa forme actuelle, ne connaîtra que des succès. Mais, comme le font remarquer Cotte et Creyssel, quelle opération contre le prolapsus n'a pas connu d'échec ? Remarquons toutefois que les observations de Le Fort selon la technique moderne qui commencent à êtré connues, né montrent pas

d'échecs immédiats, et que les résultats éloignés, chez les

malades qu’on a pu retrouver, sont tous très satisfaisants,

comme le faisait prévoir la très sueprnse remarque du.

professeur J.-L. Faure, citée plus haut.

Remar quons surtout que les avantages de cette opéra-

tion sont d'autant moins indiscutables qu ‘ils apparais-

sent comme infiniment plus certains que ceux de la plu-

part des autrés moyens de traitement qui pourraient être proposés à la catégorie de malades à laquelle elle s'adresse. | | | “# . Pour ces femmes séniles, à périnée musculaire atrophié, on comprend que l'emploi du pessaire soit « sans effet et même nuisible », ainsi que le dit Douay. Quel que soit l'appareil employé, élastique ou rigide, le point d’ap-

pui manque, et l’on doit, si l'on veut voir conserver le

pessaire, recourir à des numéros de plus en plus gros,

qui distendent de plus en plus le vagin.

Nous ne parlerons même pas des « hystérophores »,

qui ne sont que des mécaniques barbares. - Il reste l'intervention chirurgicale.

= Va-t-on enlever cet utérus? L'hystérectomie vaginale est facile et peu choquante, ‘au dire de ceux qui la pratiquent. Mais après cicatrisation, le prolapsus es reparaît. SPAS Les hystéropexies et ligamentopexies ne sont pas indiquées pour ces utérus atrophiés, à ligaments peu résistants ; et d’ailleurs elles seraient aussi illogiques qu’inefficaces : ce n’est pas le poids de ce petit utérus qui refoule le vagin, c'est le vagin qui entraîne l'utérus et le tire vers le bas. | |

PT Un Le

# es eo — 67 —

| Quant 4 aux colpo-périnéorraphies, tout indiquées ne “la femme jeune ou tout au moins encore musclée, elles - «sont, ici — et les mieux faites — extrèmement infidè- |

fe Plout 1è monde est d’ accord sur ce point; et le profes-

seur J.-L. Faure s'exprime avec la plus grande modéra- tion, lorsqu'il dit : « Dans les prolapsus invétérés traités par la colpo-périnéorraphie simple, c'est-à-dire en somme, par un simple rétrécissement de la vulve et du vagin, il peut y avoir distension nouvelle et par conséquent récidive ». En fait, beaucoup d'opérateurs pensent que, dans ces cas, la récidive se produit presque immanquablement. L’étoffe ne tient pas, quelle que soit: l'habileté avec laquelle on l'ait recousue.

On a recommandé parfois les vagino-fixations : l’uté- rus est attiré par une brêche créée dans le cul-de-sac postérieur (FREUND) ou antérieur (WerruEIM) et fixé dans la cayité vaginale, où il joue, par sa masse, le rôle de pessaire. Nous voyons mal les avantages de cette opération pour les malades qui nous occupént ici ; ét nous en voyons assurément tous les inconvénients, qui nous paraissent nombreux.

Le procédé de Schauta, qui incorpore l'utérus dans - l'épaisseur de la cloïson vésico-vaginale, peut rendre parfois des services. Cotte et Creyssel ont dû l’employer pour une malade très âgée, qui refusait de renoncer au coït vaginal. Mais la technique en est difficile et seulement réalisable si le corps utérin est peu volumineux.

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En vérité, dans-le cas:où: nous nous plaçons : femme A LE . î 7 Ge FA mé À =)! Û ; 2 âgée, ayant renoncé au coït, deux opérations seulement

s'offrent au chirurgien : le cloisonnement du vagin ou

la colpectomie totale.

Gett. dernière opération, décrite. par Müller de Berne,

en 1906, reprise et vulgarisée en France par Savariaud,

consiste à aviver toute la paroi vaginale recouvrant le prolapsus, entre deux incisions circulaires tracées l'une sur Je col, près de son orifice, l'autre au ras de la vulve ; ve

puis à columniser le vagin par: plusieurs étages de sutres, au moyen d’une série de fils serrés en bourse et qui s'étagent de bas en haut, du col vers la base du prolapsus. À chaque suture, l’invagination d'une partie du tissu cruenté se produit, En fin d'opération, l'utérus est

tout entier enfermé dans la profondeur. ' La grosse objection qui a été faite à l’ opération ê Mül-

ler, c’est qu’elle incarcère ainsi dans la profondeur un

organe avec sa muqueuse, qui peut secréter, s’infecter,

dégénérer, Cette éventualité est bien rare dans le cas de

petit utérus atrophique des vieilles femmes ; mais elle ne peut évidemment jamais être considérée comme impossible. | a |

Desmarets (1) et ses élèves (2) répondent à cette criti-

que d’une façon victorieuse en commençant par enle-

ver l'utérus : l'opération, qui débute par une hystérecto- |

mie vaginale, se termine par une colpectomie. Mais il nous semble que la durée de l'opération et peut-être

(1) Bull. Soe.-Chir.: 11 mai 1996 : Résultats de 10 colpectomies totales. DESMARETS (Papport de SAVARIAT D): et 25 mai 1920: La colpectomie dans le traitement des grands prolapsus génitaux par LAPOINTE.

(2) De la colpectomie totale. H. DELIVET. Thèse de Paris 1920.

Re . — 69 —

même ses difficultés sont, de ce fait, augmentées ER dans des proportions qui ne permettent plus de compa-. ; rer. exactement ses : SARL avec ceux du cloisonnement du vagin. |

En réalité, il at a qu ‘une. intervention qui pourrait soutenir la comparaison avec le cloisonnement du va-. gin : c’est la colpectomie totale, conservatrice de l'uté- : rus, suivänt la technique de Müller- Savariaud. Comme le cloisonnement- du vagin, élle assure la guérison du prolapsus en. supprimant le canal vaginal. Mais elle ne peut s'adresser ‘qu'à des utérus absolument sains. Peutêtre, dans ce dernier Cas, pourra“t-ON Y avoir recours, | surtout si la femme désire : ‘conserver quelques chances de coït limité : ; CAT, selon Jacob (x), toutes les femmes opérées par ce procédé conservent ‘un rudiment de vagin toujours assez profond pour admettre au moins ‘une partie du pénis. |

æ G. aa: Traitement du prolapsus génital des femmes âgées par la colpectogre totale conservatrice de l’utérus.— La Gynécologie, avril

F Le

La description de la technique opératoire du cloison-

nement du vagin et les planches que nous y avons jointes, permettent de se faire une idée du résultat immédiat

de l'opération. La lecture ,des observations que nous joi-

gnons à cette courte étude, et notamment des observations 8 et 10, qui comportent une description de la région peu de temps après la sortie des malades, nous dispensent de nous appesantir sur ce point.

L'opinion des auteurs quant aux résultats immédiats, est d’ailleurs unanime. i |

En totalisant la statistique de Cotte et Creyssel, qui porte sur 8 cas, celle de Combier et Murard, qui porte sur 12 cas, et les 10 observations de notre statistique personnelle, on trouve, sur 30 cas traités par le Le Fort modernisé, 30 résultats immédiats très satisfaisants. Or, ces résultats sont obtenus par la pratique de chirurgiens très divers, opérant à Lyon, au Creusot, à Paris, etc, entre 1912 et 1923. La question du résultat immédiat est donc jugée.

Quant aux résultats lointains, qui sont évidemment les seuls que l’on puisse encore contester, on ne pourra net- - tement les établir que lorsqu'on aura un nombre suffi-

- sant d'observations de femmes revues plusieurs années

après leur opération. Gette statistique ne peut . être

“encore établie. :

Cependant, dès maintenant, les chiffres donnés sont

de bon augure. | Fos :

Parmi les 8 malades de bles et Murard, un certain nombre, 6, ont pu être revues par Les is

plusieurs années après l'opération.

Sur ces 6 malades : 3 avaient été opérées 2 ans auparavant.

travait été opérée 5 ans" + un —

Siavaient été-opérées 10:ans : —

Dans ces 6 cas, le résultat éloigné était très satisfaisant.’

Nous n'avons malheureusement pas à ajouter à cette statistique des chiffres permettant d'emporter l'opinion, les malades dont nous rapportons l’observation ayant été

opérées depuis trop peu de temps.

Cependant l’une d’ elle (obs. 2) a ‘été revue par le chirurgien qui l'avait opérée plus de 2 ans après l'intervention : le résultat était excellent.

Il nous semble intéressant de rapporter ici la description -que Combier et Murard donnent d’un des deux cloisonnements vaginaux observés pt eux plus de dix ans après l'intervention

« Dans la position couchée la vulve est oblitérée par un

rideau de muqueuse, qui reste en grande partie caché

entre les. grandes lèvres. En écartant celles-ci, on apercoit de chaque côté l’orifice du couloir latéral, au fond

TR

d’un petit entonnoir. Cet orifice admet seulement | une S pince de Kocher fermée. 1 RANCE le à | É

La colonne de soutien vaginale nt souple, peu fibreuse, ainsi qu'on peut s’ en rendre compte à l aide. de depx doigts placés l’un à la vulve, l’autre dans le rectum. Bien que l'accollement ne soit Pas, rigide et, subisse ‘une im- - pulsion à la toux, il joue. néanmoins un rôle de soutien très suffisant : il n'ya pas € de hernie vulvaire dans la position couchée, Lors des secousses de toux, l'impulsion fait déplisser légèrement la paroi antérieure, la puor ss

. postérieure est mieux maintenue.

L'utérus est perçu à sa place normale.

Dans la position debout, la muqueuse vaginale fait une légère saillie entre les grandes lèvres ; la toux ne détermine qu'un peu de chute de la paroi antérieure. |

La miction s exécute normalement, iln y'a pas de Tré-

sidu vésical après la miction.

En somme le résultat anatomique et fonctionnel est

Le très suffisant. : AS : j

On voit que ces constatations sont de nature à COrrO- M

borer l'opinion de J.-L. Faure qui, dans le Traité de Gy-

nécologie médico-chirurgicale, dit :

« Lorsque le vagin à été cloisonné, la cloison ainsi fai RE AN te forme sous l’utérus une sangle qui ne peut laisser passer l’utérus qu’à condition de se rompre ».

__ Les résultats des statistiques déjà établies permettent de croire que cette rupture doit être très rare, puisque

e L CO # Ÿ Sr A 7 = ee: Jusqu'ici elle n’a pas encore été observée. Seb Ra

Observations

Nous donnons, ici, ro observations qu’il nous a été possi-

ble de recueillir et que nous devons à l’obligeance de MM.

le professeur J. L. net Deniker, Savariaud, Douay,., et none Bloch. D

Elles ont. trait à des interventions qui, toutes, ont été. pratiquées entre 1919 et 1923. | $

Sur ces ro opérées, une seule (obs. n° 2) a pu être aimait | plus de deux ans après l'opération.

Sans doute ces. chiffres ne présentent pas un intérêt aussi net que ceux de Combier et Murard, qui montrent, sur 8 ob- : servations, deux résultats permanents au bout de dix ans.

Mais on voudra bien nous tenir compte de ce fait que, d'une part, la faveur retrouvée par le cloisonnement du vagin est, nous l'avons dit, de date récente; que, d'autre part, il est extrêmement difficile de retrouver, dans l’agglomération parisienne, des opérées qui se considèrent à juste titre comme guéries et ne fréquentent plus volontiers l'hôpital.

Pour l'instant, nous avons dû nous contenter de montrer par ces observations, que le cloisonnement du vagin ne connaît pas d’insuccès immédiats et qu’il est bien, comme il a été dit, rapide, facile et bénin.

Nous sommes assurés, pour notre part, que les résultats lointains justifieront les espoirs que les gynécologues qui l'ont pratiquée placent en cette opération ; et nous voulons espérer que les observations qui vont suivre inciteront ceux qui ne

J'ont pas encore pratiquée, à y avoir recours.