M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ M. LOEPER

1919-1920 M. ze Docreur MILIAN

M. ze Docreur SAVARIAUD

M. ze Docreur RUDAUX.

Internat Provisoire

1922-1923 M. re PROrEsSEUR AGRÉGÉ HEITZ-BOYER

“1923 1924 M. ze Docreur DENIKER

Dans ce modeste travail, nous aurons surtout pour but de contribuer à réhabiliter une opération qui n'a pas : connu jusqu'ici la faveur à laquelle il semblait qu'elle eût

droit : l'opération de Le Fort, ou cloisonnement du vagin.

Nous dirons tout à l’heure dans quel oubli presque complet elle était tombée et comment la faveur des gynécologues semble devoir depuis peu se tourner vers elle. Cependant, pour fixer les idées, nous voulons, dès maintenant, établir les conditions de cette résurrection.

Conçue à une époque où la plupart des colpo-périnéorraphies actuelles n'étaient pas encore nées, le cloisonnement du vagin devait, dans l'esprit de ses auteurs, s’exécuter dans la plupart des cas de prolapsus génital, quel que fût l’âge de la malade. Il était évident que dans ces conditions il devait se heurter à deux écueils : s’il était solide et suffisant comme moyen de contention, il privait la femme de son sexe ; s’il permettait une vie génitale active, il ne pouvait que se montrer insuffisant comme moyen de cure. Il était donc normal que dans ces conditions les colpo-périnéorraphies le détrônassent facilement.

C'est l'insuffisance même de ces dernières, dans. les

cas de prolapsus sénile, et la possibilité de proposer à la

femme qui a terminé sa vie sexuelle une oblitération totale ou. partielle de son vagin, qui permettent aujourd’ hui de remettre en honneur, dans ces cas, le cloisonnement du vagin. On voit que le domaine de l'opération est beaucoup plus restreint qu'il avait paru devoir l'être à à l’origine. Mais dans ce domaine limité, il semble bien = qu'elle pe comme l'intervention de choix.

Une opération qui, née pour , une certaine Catégorie de malades, connaît sa vraie, fortune sur un champ plus restreint, et cela au bout de près d'un demi- siècle, he” saurait Éidensment présenter! pendant toute cette période, une technique immuable., Nous nous attacherons done, après avoir montré F évolution des idées en, matière de cloisonnement du vagin, à décrire la technique ‘sous laquelle celui-ci se présente aujourd’hui. :

Nous fixerons ensuite les indications et les contre-in- dications de cette opération, qui, à vrai dire, apparaissent facilement dès ces premières lignes. A cette oc- - CasiOn, . nous nous efforcerons d'exposer Jes avantages de l'intervention et de, répondre aux critiques qu'on lui a faites. Nous verrons, à ce sujet, avec quelles autres interventions elle peut être mise en parallèle et quelles sont les indications respectives de ces diverses opérations.

Enfin nous exposerons les résultats de l'opération de Le Fort modifiée, telle que nous l’aurons décrite, telle que la pratiquent les auteurs qui la préconisent aujourd'hui. Plusieurs parmi ceux-ci ont bien voulu nous com-

muniquer.les observations que l’on trouvera à Ja fin de

ce travail ; ce dont nous sommes heureux de les remercier ici.

Nous tenons particulièrement à exprimer toute notre gratitude à MM. les Docteurs Savariaud et Deniker qui ont été pour nous des maîtres bienveillants, et pour qui nous conserverons toujours une profonde reconnaissance.

Le Cloisonnement du Vagin (Opération de Le Fort)

Parmi les nombreuses techniques opératoires proposées pour la cure des prolapsus génitaux, le cloisonnement du vagin, opération décrite il y a plus de cinquante

ans par Neugebauer à Varsovie et par Le Fort en France,

. semblait, au cours de ces dernières années, avoir perdu

droit de cité. Des procédés plus récents, mieux adaptés

aux conditions cliniques de la plupart des prolapsus, l'avaient complètement éclipsé. Il faut reconnaître que les contre-indications n’en avaient pas à l’origine été suffisamment respectées, peut-être parce qu’elle n'avaient pu être nettement posées, à cette époque où les opérations tendant à la reconstitution du périnée, aux plasties et

aux fixations utérines et vaginales, n’avaient pas encore

cours. Peut-être aussi les insuccès de la méthode, dus, comme on est à peu près unanime à le penser aujourd'hui, à une technique insuffisante, en ont-ils détourné beaucoup de gynécolôgues. Quoi qu’il en soit, ce procédé avait presque disparu de la pratique chirurgicale de ces dernières années.

Il semble vouloir connaître aujourd’hui, sous une for-

me un peu modifiée, et dans des conditions différentes

Dep idezs de celles que fixèrent ses promoteurs, une fortune meilleure. Quelques études, parues au cours de ces toutes dernièrés années, notamment un travail de la Clinique Chirurgicale de Lyon, de Cotte et Creyssel (1),ont rappelé l'attention sur lui, Il a fait, tout récemment, à la Société de Chirurgie de Paris (2), l’objet d'un rapport,et d’une — discussion qui n'est pas encore terminée. Enfin il est à | prévoir que le prochain Congrès de Chirurgie, à l'ordre

duquel figurent les différents procédés de cure des prolapsus génitaux, le tirera de l'oubli où il a été injustement

laissé et lui donnera la place qu'il mérite parmi les in-

terventions vagino-périnéales. |

Pour notre part, nous essaierons surtout, dans ce mo-

deste travail, de fixer les indications, les contre-indications et la technique du cloisonnement du vagin. Ainsi qu'il en est arrivé de la plupart des interven-

tions chirurgicales, c'est pour s'être insuffisamment

préoccupé, dans la pratique de l'opération de Le Fort,

de ces différents points, qu'on a connu insuccès et

déboires. L'expérience de nos prédécesseurs, l’enrichis-

sement de notre patrimoine chirurgical, nous permettent aujourd'hui de ne pas retomber dans les errements

du passé, et de réserver le cloisonnement du vagin aux

cas où il est nettement indiqué, et où il donne — de

l'avis de maîtres tels que J.-L. Faure — des résultats

pour la plüpart du temps supérieurs à ceux des périnéor-

raphies communes.

(L' Traitement du prolapsus génital des vieilles femmes par le cloisonnement du vagin (opération de Le Fort). Journal de Chirurgie, 1922, T. XX n° 2,p.145. t

(2) Soc. de Chirurgie de Paris. Séance du 16 mai 1928 et suivantes ; in Bull. et Mém. de la Soc. T. XLIX Nes 17 et suivants.

L'opération de cloisonnement du vagin, dans ses traits” essentiels, est de beaucoup antérieure aux travaux du chirurgien qui y a attaché son nom. En 1823, Romain Gérardin, médecin français de Metz, semble avoir, le premier, conçu et réalisé le projet de s'opposer au prolap-

sus par une suture médiane, après avivement, des parois | antérieure et postérieure du vagin, transformant ainsi ce conduit en deux conduits séparés qui ne permettaient plus l'issue de l'utérus.

En 1867, Neugebauer, de Varsovie, reconnaissant l'ef.

ficacité du procédé de Romain Gérardin, exécute pour la première fois, dans le cas de prolapsus utérin, une opération qui ne différait que très peu du procédé de Gérardin : il avivait sur les parois antérieure et postérieure du vagin, loin de l'orifice vulvaire et un peu en dehors de la ligne médiane, deux, surfaces PRESS d’ étendue réduite (4 em. + de long sur 2 cm. 1 de large) qu ‘il réunissait par opposition au moyen de fs de cuivre ou d’argent. De r867 à 1880. Neugebauer pratiqua r1 fois, avec ro succès complets, cette intervention, qu’il ne décrivit d’ailleurs qu’en 1881, sous le nom d’élytrorraphia mediana sive elytrocleisis partialis médiana.

LE ans après les premiers essais de Neugebauer, le professeur Léon Le Fort, sans connaître, semble-t-il, es travaux du chirurgien dé Varsovie, décrit un. procédé nouveau pour la guérison du prolapsus, procédé qu'il communique à la Société de chirurgie de Paris (1877).

Le Fort pensait que le prolapsus utérin était tou-jours secondaire à une cystocèle : « Ce qui sort à la vulve avant l'utérus, disait-il, c’est la partie de la muqueuse vaginale la plus rapprochée dé l'orifice vulvaire, le reste suivant comme par une sorte de déplissement », Donc, empêcher le vagin de glisser en dehors, c'était empêcher l'utérus de l'y suivre. Or « si l'on maintient en rapport les parois antérieure et postérieure du vagin, on les empêche, en s'écartant, de laisser passer les parties profondes de ce conduit »: Pour cela point n’était besoin d’un avivement très étendu des surfaces à accoller : il suffisait d’une bride cicatricielle assurant « un contact in: time, permanent et limité des parois vaginales antérieure et postérieure ».

Aussi la technique de Le Fort diffère- telle à peine dé celle de Neugébaüer : la cloison vaginale, un peu plus longue (6 cm.), est même un peu moins large (2 cm.).

Il réalisait ainsi un cloisonnement partiel du vagin qui, dans son esprit, devait gêner à peine l'accouchement ét. pas du tout la copulation.

On conçoit que cette dernière stipulation ait nui au succès de la communication de Le Fort. La notion d’une bride cicatricielle gênant « à peine » un accouchement, et suffisant cependant à assurer un soutien effectif et durable à la colonné Yagino-utérine, eët à priori peu sédui-

Ù | $ EPA

sante. D'autre part, les observations apportées par Le Fort portaient sur des cas trop récemment opérés pour qu'on pût apprécier les résultats lointains de l'intervention. Celle-ci fut jugée sans valeur par ses collègues, qui, pour la plupart d’ailleurs, ne croyaient pas, alors, à la possibilité d'une guérison chirurgicale définitive du prolapsus génital. NS Li

Si l'expérience ne permet pas de souscrire aujourd’ hui | aux affirmations de Le Fort, qui croyait sa technique à la fois efficace contre le prolapsus et applicable chez des femmes dont la vie sexuelle n’est pas terminée, du moins son procédé est-il intéressant à plus d’un point de vue. Cette technique, ainsi que le: font remarquer Cotte et Creyssel, témoigne même de la présence dans l'esprit de son auteur, d'une idée entièrement nouvelle : à savoir que toute cette opération. vaginale devait se passer à ciel ouvert, le prolapsus ne se réduisant que progressivement au cours de la suture, au lieu d'être exécutée très péniblement, au fond du vagin, après réduction préalable de l'utérus. Point de technique qui noùûs paraît aujourd'hui tout simple, mais dont l'établissement a été riche de conséquences au point de vue de l'exécution opératoire.

Le Fort et ses imitateurs n'acceptèrent d’ailleurs pas la condamnalion dont son procédé avait été lobjet. Au cours des années qui suivirent sa communication malheureuse à la Société de Chirurgie, d'assez nombreux succès furent publiés par les chirurgiens qui avaient bien voulu essayer sa méthode. Il ne semble pas, à en juger par leur attitude, que l'opinion des membres de la Société de Chirurgie en ait d’ailleurs été modifiée,

117 | as :

Cependant, Hicquet de Liège) communiquait 3. succès, présentés par Le Fort en 1879 ; Panas 1 succès, chez une : malade opérée antérieurement et inutilement par Tillaux,

qui lui avait fait un rétrécissement vulvaire. Les résul-

tats éloignés heuréux s ‘accumulaient, la proportion des 3 échecs restant, semble-t-il, minime. Certaines observations paraissaient probantes : telle celle de: Zancarol (d'Alexandrie), où la malade étant venue mourir à l'hô-

S pital de tuberculose pulmonaire, 27 mois après son opération vaginale, on put constater, à l’autopsie, -qu ‘aucune récidive ne s'était produite malgré les quintes. de toux, et qu'il persistait une cloison vaginale solide, maintenant parfaitement l'utérus. Bref, en 1889; Le Fort, dans la thèse de son élève André (3) pouvait affirmer que sur les ho observations de cloisonnement. recueillies en France à cette date, il n ÿ avait eu que 5 insuccès, dont

60 moins étaient dus nettement à l'indocilité des malades. sl Fe nus ous ’ | A l'étranger, il semble: que le ‘cloisonnement ait, à

cette époque, connu des succès comparäbles

En Allemagne, en Autriche, en Russie, l'opération de

Neugebauer se réparidait assez rapidement : Sokolof, exposant dans les Annales de Gynécologie les résultats obtenus par Slavjansky de 1887 à 1884, rapporte sur 14 in-

terventions : ro succès après une seule intervention, n succès après une réintervention. Parmi cette” série, relevons, à titre de curiosité, le cas d’une femme qui accou-

-cha 7 mois après l'opération, par simple section de la

| (8) André. Thése de Paris, 1889.

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ne médio-vaginale, et dont le prolapsus n'aurait pas récidivé après l'accouchement !

En Amérique, dès 1881, Fanny Berlin, déçu par l'insuffisance des méthodes chirurgicales alors employées dans son pays comme moyens de cure des prolapsus, ten- ‘te l'opération de Le Fort et obtient 3 succès. |

Au cours des années ultérieures, les travaux des auteurs anglo- saxons semblèrent non moins favorables à la méthode : tels ceux de Gaillard, Thomas, Winckel, ‘Anna Broomel, Mary Schmitt, Elisa Cushes, Sa Allen, qui rapportent des cas heureux. | |

D'ailleurs, peu à peu, la technique s’améliorait, les indications se précisaient., Il est même intéressant de constater que, dès célte époque, on voit les idées, en cètte ma-

tière, évoluer dans le sens des modifications qui nous

permettent aujourd'hui de présenter l'opération de Le

Fort, non pas comme une curiosité du passé, mais comme une intervention actuellement utile. | Peu après 1880, Eustache ( de Lille), après deux échecs attribués par lui à la minceur de la cloison réalisée par la technique primitive de Le Fort, porte de » à A centimètres la largeur des surfaces avivées et suturées ; à la suite de cette modification, les succès durables se font’ plus nombreux, et Eustache, pour sa part, guérit k malades, guérisons contrôlées plusieurs mois après l'intervention. « Ces résultats, disent Cotte et Greyssel, l’amènent à inspirer la thèse de Brunet, où il s'éfforça de préciser les indications et contre-indications de la méthode ». Le souci de définir les cas ‘où l'opération de Le Fort apparaît plus particulièrement indiquée et de leur en ré-

NE ne Vice \ Me mn ROSE A

server le bénéfice, apparaît également de façon nette dans l'étude très documentée que Charles E. Taft fit paraître, en 1889, dans The international Journal of medical Sciences. Les conclusions de cet auteur, très favorables à à l’ opération de Le Fort, s appuient sur les nombreux travaux des auteurs anglo-saxons que nous avons cités plus haut. Point particulièrement digne de remarque, et qui nous fait prévoir l'opinion actuelle sur les contre-. indications tirées de l’âge de la. malade, Charles E. Taft réserve l'intervention aux femmes ayant passé RE de la ménopause.

Cette précision nouvelle aurait dù permettre à la méthode un essor nouveau en améliorant ses résultats. Mais, quand on étudie, à travers les générations chirurgicales, le sort d’une méthode opératoire, il ne faut pas perdre de vue que la dite méthode n’évolue pas en vase clos, et que son histoire ‘subit le contre-coup des faits chirurgicaux contemporains. L'opération de Le Fort, qui semblait, vers 1890, devoir conquérir droit de cité parmi les opérations efficaces dirigées contre. le prolapsus, se vit fortement concurrencer par les nouvelles interventions de plastique vaginale décrites depuis 1880. Sans doute on pouvait s'attendre à-ce que le succès croissant de ces dernières fassent poser plus rarement l'indication de l'opération de Le Fort. Maïs on ne pouvait penser que cette intervention dûüt disparaître presque entièrement des habitudes chirurgicales en gynécologie operaioes

C’est pourtant ce qui se produisit,

Le Congrès français de Chirurgie de 1896 consacre la. défaite du cloisonnement du vagin. Parmi les rapports

mn —— 20 —

présentés à à cette assemblée sur la question du traitement

des prolapsus génitaux, dés uns omettent complètement

de signaler cette méthode, les autres ne la mentionnent que pour la rejeter : Routier, ancien chef de clinique de Le Fort, confesse avoir trouvé le procédé séduisant, mais dit l'avoir abandonné, Quant à Richélot, il dit : « Ge pro-

cédé ne peut réussir qu'à condition d’aviver de larges surfaces » ét nous pourrions encore avaliser cette déclaration ; mais il ajoute tout aussitôt que, même au prix

de l’oblitération presque complète du vagin, le procédé :

« ne mérite pas beaucoup de confiance ». «J'ai vu, ditil, la partie inférieure du conduit, flasque et sans soutien, entraîner la cloison, qui sort tout entière, s'éffile et

S “atrophie, ‘comme si une force active exerçait des trac-

tions pour la TOPIC

Il est certain qu’au cours de ces dernières années, la plupart des auteurs français ét étrangers ignoraient la méthode ou ne lui accordaient qu’un intérêt rétrospectif et historique. La plupart, sans lavoir jamais employée, la condamnent ‘sévèrement. Lés plus indulgents en parlent comme d’une chose du passé et non sans désinvolture : « Si sa description figure dans les traités classiques, dit à veu près Barozzi, c'est par habitude ; et nous ne craindrons pas de manquer à cétte piéuse coutume, ce qui, nous en sommes persuadé, ne chagrinera personne ».

Cependant, l'opération de Le Fort, conservait “pendant tout ce temps, quelques fidèles irréductibles, qui, res-

treignant ses indications premières, et améliorant sa

technique originale, la considéraient encore comme susceptibles, dans certains cas, de rendre de réels services.

-- or 7 : A Bordeaux, Le série d'auteurs : Dubourg, Lannelongue, Chavonnaz, continuaient à l’'employer et ne cachaient pas leur surprise de la voir aussi | généralement aban- donnée, J.-L. Faure, dans le Traité de Gynécologie médico- chirurgicale, la, ‘considère comme donnant en pra- 4 tique, dans les prolapsus eomplets, des résultats excellents ; et dans la troisième édition du traité de J.-L. Faureet Siredey, tout ‘récemment parue, cette appréciation élogieuse a été maintenue. À l'étranger, quelques auteurs : Wyatt (1912-1913), Fothergill, Eden, Griffith et Lockyer, Trossen (1917), Berkeley et Donney (1920) insistent pour que leurs collègues n’abandonnent pas une intervention qu Le considèrent comme HAE méprisée..." | Et, tout dernièrement. il semble que l'ère des réparations se soit ouverte pour la vieille opération de Le Fort. EN 1920, Douay, chef de clinique de J.-L. Faure, pu- | blie dans Gynécologie et obstétrique (1) un article sur le « prolapsus génital sénile » où il dit : « Il nous paraît bien injuste d’avoir laissé dans l'ombre, au cours de la discussion à la Société de Chirurgie (2), une opération bien française, imaginée, employée et décrite plus de vingt ans avant celle de Müller. C’est l’opération de Le- Fort ou cloisonnement du vagin... Mon maître, le professeur J.-L. Faure, l’emploie fidèlement depuis toujours ».

En 1922, Cotte et Creyssel, dans un remarquable article que nous avons cité dès le début de cette étude, ef

a Gynécologie et Dbtétrique 1920 T II No 4 p. 258. (2) Bull. Soc. Chir., 11 et 25 mai 1920.

Es Es RE auquel nous aurons maintes fois l'occasion d’avoir re- COUTS, apportent une statistique de 12 cas personnels, V. Combier et J. Murard (du Creusot), adressent à la Société de Chirurgie, un travail sur la question, illustré de 8 observations, travail qui fit l’objet d’un rapport de Chifoliau à la Société et amorça une discussion des plus intéressantes, laquelle se poursuit actuellement.

Enfin, J.-L. Faure, Hartmann, Savariaud et Deniker,

tant dans les travaux qu'ils ont inspirés, que dans Jeur

pratique personnelle, considèrent le cloisonnement du -

vagin à la manière de Le Fort, mais élargi, comme une opération digne d’être proposée et exécutée dans la plupart des cas de prolapsus génital sénile.

Le moment semble donc propice pour fixer, d’après

ces différents auteurs, la technique d’une opération qui,

certes, a ses contre-indications, mais qui, exécutée cor-

rectement dans les limites de ses indications, mérite la faveur que l'opinion des gynécologues semble maintenant disposée à lui témoigner. |

Technique

Avanÿ d'en arriver là, il nous semble intéressant de rapporter la technique originale de Le Fort, telle qu’elle est exposée par l’auteur dans le Manuel de Médecine opératoire de J. P. Malgaigne et Léon Le Fort (1889, Alcan). On appréciera mieux ensuite, les différences qui séparent la technique moderne de cette technique primitive, tout en mesurant ce que l'intervention actuelle doit à

celle que décrivit Le Fort.

1° TECHNIQUE PRIMIMIVE DU PROCÉDÉ DE LÉON LE Fort.

je La malade est placée dans le décubitus dorsal et dans la position de speculum. L'utérus. étant-à l'extérieur de la vulve, je fais sur la paroi antérieure du vagin 4 incisions limitant un lambeau de muquêuse ayant en général de 4 à 5 centimètres de longueur sur À ém. à de largeur. Ce lambeau commence à 3 ou 4 centimètres de l’urèthre, car il importe que la partie la plus inférieure de la cloison (lorsque l'utérus aura été remis en position) réponde à l’entrée du vagin, afin de s'opposer à la reproduction de la cystocèle et de la rectocèle. LE | - Pour mieux juger de la place où doit être pratiquée l’avivement, j'ai l'habitude, avant de commencer l'opé-

(D'après Le Fort)

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1° Point de suture. : Lefil a rapproché les surfaces avivées. La réduction L'utérus est en prolapsus. QUE | commence et le vagin $e reforme. TANT / jé (2) ASE “el Une partie des surfaces avivées est suturée. L'opération est terminée. L’utérus est complète-. Le vagin est presque reconstitué. ment réduit et le vagin reconstitué au-dessus (DAS : de la cloison.

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pe : Ê ration, et lorsque la femme est déjà sous l'influence du & chloroforme, de réduire l'utérus le plus complètement possible et de faire une petite incision. transversale au point où les parois antérieure et postérieure se mettent en contact à l'entrée du vagin; ces deux petites inci-

sions marqueront les limites extrêmes de l’un et de l'au- Tre-avivementi ut Dion at HHoCUn centimètre et demi est la largeur qui convient le ‘mieux pour l’avivement ; si cette largeur est moindre, la. cloison sera trop mince et la réunion aura moins de L chance des ‘effectuer ; si elle est notablement plus forte, il y aura un rétrécissement ‘trop considérable des deux : conduits vaginaux accolés, et de plus les fils de suture n’arrivant pas au centre de l’avivement, on risquera de voir la réunion manquer au centre de la partie avivée,

car les bords seuls auront été accolés.'

ait est.prudent de décrire tout. d’abord par 4 incisions le quadrilatère dans l'aire duquel la muqueuse devra être enlevée. L'avivement. peut se pratiquer avec le bistouri ou avec Les ciseaux, suivant les habitudes personnelles de l'opérateur, On ne doit enlever que la partie superficielle de la muqueuse et dans tous les cas ne pas dépasser l'épaisseur, de la muqueuse.

il ne faut pas oublier, en effet, que le péritoine n'est

pas loin, surtout en arrière, et il faut craindre si l’on fait un avivemént. trop épais et trop. profond, que l’inflammation du tissu cellulaire intermédiaire ne se propage au péritoine. Du reste, cet avivement trop profond ouvre les vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire et:amène