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Nous envisagerons successivement :

Le choix de l'intervention ;

La technique (voie d’abord et temps opératoires) commune à chacune de ces interventions et les variantes de celles-ci ;

Les lésions constatées à l'intervention ;

Les incidents pendant et après l'intervention.

«) Le choix de l'intervention

On s’adresse d’abord à 3 pseudarthroses extra-cotyloïdiennes,

Dans le 1% cas il s’agissait d’un adulte jeune. Un enchevillement fut tenté dans le but de réaliser un butoir intra-cotyloïdien (obs. [). Sous anesthésie il avait été impossible de faire descendre le trochanter

Dans les 2 autres cas on avait affaire à des enfants âgés respectivement de 11 et 15 ans 1/2. Chez ce dernier l’état déplorable de parties molles, la fragilité du squelette ne permettaient pas de tenter un redressement de hanche, encore moins une arthrodèse. Outre l'obstacle réalisé par la forme de la pseudarthrose, il fallait ajouter l'absence de cotyle (obs. HIT). Bien que le raccourcissement füt déjà énorme, il n'y avait à faire qu’une ostéotomie basse.

Chez le malade de l’obs. IT, au contraire, l’état des parties molles et du squelette étaient bien meilleurs. I semblait exister, jusqu’à un certain degré, un fond de cotyle. On espéra un moment par une simple

manœuvre sous anesthésie redresser la hanche. Devant l’échec de cette tentative l’idée d’une arthrodèse après redressement par arthrotomie fut écartée. Une ostéotomie basse fut pratiquée.

A cette opération succédèrent à très peu d'intervalle, 2 arthrodèses mixtes pour pseudarthroses intracotyloïdiennes.

Dans le premier cas (obs. IV) l'appui paraissait réalisé par le sommet du grand trochanter partiellement enfoncé dans la cavité. Cette dernière était très creusée et peu détruite. À l’arthrodèse intraarticulaire on adjoignit la mise en contact du trochanter sectionné avec le bord cotyloïdien dénudé.

Dans le deuxième cas, au contraire, (obs. V) le cotyle était aggrandi et un moignon de col s’accrochait sous son rebord supérieur. Une tentative de redressement sous anesthésie n'ayant pas réalisé la rectitude et un bon appui, les deux seules arthrodèses à envisager étaient l’extra-articulaire et l’arrhrodèse mixte avec greffons afin d’être, le plus possible, assuré d’un bon résultat.

Dans le cours de l'année 1927 l’arthradèse fut pratiquée chez 6 malades.

Sur ces 6 opérés, 4 (obs. VI, VII, X, XD) avaient présenté une évolution fistuleuse grave. Trois d’entre eux (obs. VII, X, XT avaient été réséqués 4 ans auparavant. De plus l’un de ceux ci (obs. XT) avait été opéré de son foyer juxta-articulaire 4 ans 1/2 auparavant, puis débridé 9 mois plus tard.

Le dernier des 4 malades (obs. VI) avait quelques

petits ganglions rétro-cruraux 3 ans 1/2 après la terminaison apparente de sa coxalgie, 3 ans après la fermeture de ses fistules.

La notion d'uneévolution fistuleuse gravechez ces 4 malades, celle d’une adénopathie de retour chez l’un d’eux plaidaient en faveur d’une mise à plat du foyer coxalgique.

Deux des 6 opérés d'arthrodèse (obs. VIII et IX) n'avaient pas fait d'évolution fistuleuse. Chez celui de l’obs. VIIT la douleur à la marche, malgré un appui en apparence satisfaisant, pouvait être interprétée comme un signe du même ordre que l’adénopathie de retour notée dans l’obs. VI. Elle portait à suivre la même ligne de conduite que pour le malade de cette observation. 4

Chez le malade de l'observation IX, par contre. la douleur était liée à un mauvais appui. La seule tendance aux attitudes vicieuses poussait à pratiquer une arthrodèse extra-articulaire.

Chacun des 6 opérés était porteur d’une pseudarthrose intra-cotyloïdienne.

Deux d’entre eux (obs. VI et XI) présentaient une pseudarthrose type Ménard. De même que pour l’opéré de l’obs. V dont la hanche était anatomiquement analogue, c’est à l’arthrodèse mixte avec greffon (obs. XI), sans greffons (obs.VT) qu'on s’adressa. C'est également cette arthrodèse qui fut mise en œuvre pour le malade de l’obs. VIII. Chez ce malade le fond du cotyle était fortement éculé.

Chez le seul opéré d’arthrodèse extra-articulaire

(obs. IX) le toit du cotyle était sensiblement oblique en haut et en dehors.

Les deux opérés d’arthrodèse intra-articulaire (obs. VIT et X)présentaient une pseudarthrose topographiquement différente : chez celui de l’obs. X il existait un certain appui sur le bord supérieur du cotyle. Chez l’autre, par contre, le moignon de col chevauchait à distance sur le bord supérieur du cotyle. Ce malade relevait avant tout d’un redressement de hanche, après une arthrotomie au cours de laquelle l’arthrodèse intra-articulaire n’était qu’un temps opératoire.

Chez ces deux opérés, des enfants très jeunes (obs. VIL : 9 ans ; obs. X : 6 ans 1/2), en particulier chez celui de l’obs. X anatomiquement et topographiquement le plus favorable, du moins en apparence, il était intéressant de suivre l’évolution d’une arthrodèse intra-articulaire. Signalons toutefois que primitivement, 21 mois avant l'intervention, au moment où l'éventualité d’une opération ankylosante fut envisagée, c’est à une ostéotomie basse autant qu'à une artrhodèse que l’on songea chez l’un d'eux dont la hanche était ballante. Lorsque l’arthrodèse fut décidée on pensa lui adjoindre une

ostéotomie intertrochantérienne.

8) La technique.

Nous envisagerons la technique suivie dans chacune des opérations ankylosantes pratiquées chez nos 11 coxalgiques.

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Enchevillement (obs 1). — Le fémur fut perforé à la base du trochanter au moyen du perforateur électrique. On procéda ensuite à la mise en place d’un greffon, long de 5 cm., prélevé sur la crête tibiale.

Ostéotomie basse (obs, IT et IT). — L'ostéotomie fut faite en face de la cavité cotyloide.

Pour parfaire la coaptation (obs, IT) le fragment

inférieur fut retaillé.

Arthrodèses (obs. IV à XI). — Point commun de technique.

Voie d'abord de l'article. — Incision en « taba-

tière » d'Ollier. Désinsertion etrelèvement du grand trochanter. Incision large de la capsule articulaire par sa face supérieure.

On obtint ainsi un jour très grand sur l’articulation et l’on put très facilement, en faisant plier la cuisse et en la tordant en rotation externe et interne, explorer toute la tête.

Instrumentation. — Curette tranchante : ciseaux courbes de Putti; ostéotome ondulé des ostéosynthèses (dans quelques cas).

Réunion. — Fixation du grand trochanter aux aponévroses par une série de points au catgut.

Réunion des plans cutanés au fil de soie.

Points particuliers de technique :

Arthrodèses intra-articulaires (obs. VII, X). —-

Nettoyage du fond et du toit de la cavité cotyloïde par évidement, dénudation ;

Avivement des surfaces (obs. VID) ;

Mise en place.

Arthrodèse extra-articulaire (obs. IX). — Abaissement d’un greffon pris sur la face externe de l’aile iliaque. Verrouillage trochantérien.

Soulignons qu'au cours de cette opération la face supérieure du col fut avivée,

Arthrodèses mixtes (obs. IV, V, VI, VII, XI). — L’arthrodèse intra-articulaire une fois préparée, on tentait celle des surfaces extra-articulaires, avec ou sans greffons.

Obs. IV et VI: mise en contact du trochanter sectionné avec le bord cotyloïdien dénudé.

Obs. V, VIII et XI.

Obs. V : détachement de minces copaux osseux du sourcil cotyloïdien et des parties adjacentes de l’iléon. :

Obs. VIII : taille de copaux dans le col ; dissémination de ces copaux autour et à l’intérieur de l'articulation.

Obs. XI : rabattement d’un greffon pris sur l’aile iliaque.

Le verrouillage trochantérien était le dernier temps dans ces arthrodèses mixtes : remise en place du trochanter dans la plupart des cas, verrouillage proprement dit dans l’obs. XI.

free Les appareils plätrés.

À chacun de nos 11 malades un appareil plâtré long fut appliqué après l'intervention. On rechercha toujours l’abduction légère. Dans un cas toutefois (obs. IL) il fallut une très forte abduction pour permettre une bonne correction.

Toutes les interventions furent pratiquées et tous les appareils plâtrés faits sur la table de M. Sorrel [(photographie in Journal médical français, no 1 de janvier 1925, page 18, fig. 20, in article Sorrel : «De la correction par ostéotomie des déformations des membres inférieurs et en particulier des déforma-

tions rachitiques »|.

y) Les lésions

Dans l’obs.IIT, outre l’état déplorable des parties molles, on relève leur éburnation : la section était très pénible et la tranche ne saignait pas. Dans les observations suivantes où le foyer coxalgique fut mis à plat (sauf dans l’obs. IX) les lésions ordinairement constatées résidèrent en la présence de tissu fibreux qui nécessita soit un évidement, soit une simple dénudation. Dans l’obs. IV on note l’existence d’un tissu lardacé, sans fongosités ni pus, qui donnait l'impression que les lésions étaient parfai-

tement éteintes.

y) L'état du squelette.

La fragilité osseuse notée dans l'obs. III mise à part, il faut signaler l’état en très grande partie cartilagineux du trochanter dans l’obs. X chez un opéré de 6 ans et demi.

à) Les incidents.

Pendant les interventions aucun incident ne fut à signaler (à noter que tous nos malades ont été anesthésiés à l’éther) (1).

Après elles,on note un incident léger dans 3 cas:

Obs. IV : le 17e jour après l'opération un léger décollement sous-cutané accompagné de violentes douleurs au niveau de la hanche et du genou ;

Obs. IX :le 15° jour après l'opération des tiraillements au niveau de la cicatrice opératoire ;

Obs. XI: dans les 5 jours qui suivirent l'opération un mouvement fébrile et des douleurs au niveau de la cicatrice opératoire annoncèrent une désunion légère de celle-ci. Il existait une suppuration minime.

Après avoir taillé une fenêtre au niveau de la fône opératoire, il fut toujours facile d'expliquer la cause de l'incident.