SE À

Une radio de juillet 1924 montre un bon appui de la tête fémorale sur le bord supérieur du cotyle.

La malade est faite exeat en octobre 1924 : elle marche bien. Elle a été revue en juin 1927 : elle n’a jamais eu d’incident depuis son départ de l’'H. M. Elle marche, prend le tramway. Elle ne souffre pas.

La hanche est sèche. Il n'existe pas d’adénopathie rétrocrurale. La boiterie est extrêmement légère. Le pas est un peu plus court du côté sain.Il existe une légère atrophie des muscles du mollet. 4

L'étendue des mouvements est de 140-180° pour la flexionextension, de 30° pour l’abduction, de 45° pour la rotation externe. La rotation interne est bloquée. On obtient un

léger degré d’hyperextension.

Ce.. Christian, 8 ans 1/2.

Entre à l'II.M. le 15 février 1922 pour une coxalgiée gauche dont le début remonte à plus de3 ans1/2. Un abcès apparaît en février 1923, se fistulise en juillet 1923. La fistule est fermée en février 1924. Terminaison par pseudarthrose intracotyloïdienne serrée.

En mai 1925. — Malgré la persistance de quelques mouvements dans l'articulation, la marche est assez bonne et la claudication relativement peu marquée ; en particulier la flexion du corps et l’abaissement de l'épaule du côté malade au moment de l’appui sur le membre malade n'est chez lui que très peu marquée. L’atrophie musculaire est pourtant importante et il semble que cela soit dû au bon emboitement

de la tête et à la presque ankylose de l'articulation.

Exeat en juin 1925.

= 0e Gi... Léontine...

Exeat à 15 ans 1/2 en octobre 1996, après 5 ans 1/2 d’évolution. La terminaison s’est faite par pseudarthrose intra-cotyloïdienne, sans appui au bord supérieur du cotyle (1). En octobre 1926 :

La marche est bonne, autant que peut le permettre le raccourcissement(5 cm. 1/2).L’enfant marche depuis 15 mois sans s'être jamais plaint et la marche est allée en s’améliorant.

Les mouvements sont étendus : flexion-extension 135-190 ; l’ad et l’abduction sont à peu près bloquées. Les mouvements de rotation sont possibles dans une petite étendue.

La marche est meilleure qu’elle ne le serait avec une ankylose. L'enfant ne souffre pas. Il n'existe pas actuellement d'indication opératoire.

Seul l’avenir montrera s'il vaut mieux essayer d'obtenir

une ankylose.

Be... Georges, 10 ans 1/2.

Entre à l'H. M. en février 1921 pour une coxalgie gauche multi-fistuleuse dont le début remonte à août 1914.

La hancheest fixée en flexion à 60°, en adduction à 50°, en rotation externe de 15°. Elle est sèche en octobre 1923.

Terminaison par pseudarthrose extra-cotyloïdienne.

En mars 1924, on écarte l'idée d’une ostéotomie car il n'existe pas d’ankylose.

On pourrait songer à essayer de déterminer une ankylose

1.Signalons toutefois une ombre marquée descendant du sourcil cotyloidien vers l’échancrure située entre grand trochanter et col. Cette ombre se retrouve sur toutes les radiographies.

PRE sole

ae" ee plus solide si la fistulisation n’était terminée depuis peu, et

aussi si l'enfant marchait depuis plus longtemps.

Août 1924. — Malgré la déformation considérable du membre et sa position extrêmement mauvaise, la marche se fait d’une façon suffisamment facile et il semble inutile de tenter une reposition sanglante de la tête, ce qui, dans l’occurrence, serait probablement une intervention sérieuse.

Fait exeat en septembre 1924.

Une terminaison aussi heureuse dans les pseudarthroses extra-cotyloïdiennes n’est certainement pas un fait isolé. Lst-elle bien durable ? Comme le grec de la fable qui portait tous les jours sur ses épaules un jeune animal et arriva sans peine à le porter quand il fut devenu grand, comme lui la hanche, fixée, elle, par du tissu fibreux, peut-elle supporter sans faillir le poids du corps progressivement plus lourd.

M. Vignard écrit{loc. cit., p. 283-284): «il n’est pas impossible que les conditions statiques d’une articulation jadis malade, déformée, et qui doit supporter un poids plus lourd et des efforts plus grands, puissent entraîner des douleurs, des contractures, capables d'en imposer pour un retour offensif de la maladie première. Une immobilisation de quelques mois met souvent un terme à ces symptômes douloureux, et c’est toujours par elle qu’il faut commencer le traitement ».

C'est pour ces hanches instables (1j avec tendance

1, Quelle que soit la forme de !a pseudarthrose.

à l'attitude vicieuse que M. Calvé conseïlle une période d'extension continue suivie du port d'un appareil amovible immobilisant la hanche. Il lutte ainsi contre la boiterie antalgique due à « l’étirement sur la cicatrice articulaire ». Cet étirement s’objective, chez le malade au repos, par l'épreuve d'appui unilatéral à cloche pied sur le membre malade (1). L'extension continue par périodes et surtout le port d’un appareil amovible ne s'appliquent guère aux besoins de la clientèle hospitalière. La remarque de M. Vignard (loc. cit., p. 251) au sujet de l'appareil amovible est sans cessé vérifiée par MM. Sorrel et Ch. Ducroquet : l’appareilest vite quitté, et défi-

nitivement.

b) LES INDICATIONS PROPRES AUX OPÉRATIONS ANKILOSANTES ET LEUR TECHNIQUE

Nous envisagerons successivement :

le choix de l'intervention, la technique suivie.

1. Signalons l'utilité, chez un malade reposé, de rechercher, — à l’exemple de M. Ch. Ducroquet lorsqu'il examine une paralysie infantile, — la valeur des muscles fessiers par l'étude du maintien des attitudes volontairement ou passivement imprimées à la cuisse, les membres inférieurs débordant la table d'examen.

En position assise on explore la contraction du moyen fessier ; en décubitus dorsal celle du tenseur du fascia lata ; en décubitus ventral celle du grand fessier. Pour ce dernier il faut placer la cuisse en abduction: Du côté sain la cuisse se porte en hypertension-abduction.

Signalons que le grand fessier est un « succédané du quadriceps » (Ch. Ducroquet, Cours de juillet à l’'H. M.) : Il contribue à la stabilité du genou et à son extension. De plus il concourt à la fixation du bassin. 11 se contracte pour propulser le bassin en arrière. [D’après M. Ch, Ducroquet.]

ve Ni

x) Le choix de l'intervention.

Le but que l’on doit se donner est d’arriver avec le minimum de manœuvres, avec les meilleures manœuvres, au meilleur résultat.

Voyons donc tout d’abord, étant donné l’état de nos malades, s’il était permis d'envisager une autre opération qu’une opération ankylosante.

Il ne pouvait être question d’une arthroplastie, opération importante, et surtout périlleuse, incertaine dans ses suites.

Deux manœuvres simples s’offraient tout naturellement : l’ostéotomie ; le redressement de hanche sous anesthésie.

Le redressement fut tenté chez 3 de nos malades et fut suivi d’un échec. Chez l'un d’eux, porteur d’une pseudarthrose intra-cotyloïdienne, l'indication de cette manœuvre était très discutable : il existait un genu valgum qui allait progressivement en s’accentuant. De plus, s’il ne s'était agi que d’une attitude vicieuse on devait être en droit d’escompter sa correction spontanée dans cette forme de pseudarthrose {in Ménard, p. 320).

Chez les 2 autres malades, tous deux porteurs de pseudarthroses extra-cotyloïdiennes, par contre, il était indiqué de tenter le redressement pour obtenir un allongement réel du membre. Chez l’un d'eux, cétte manœuvre échoua en raison, semble-t-il, du comblement de la cavité par du tissu fibreux.

LEE n pres

Chez l’autre on n'oblint également aucun résultat. On tenta l’allongement, il est vrai, seulement comme temps préopératoire (sous anesthésie). Peutêtre eut-on pu faire précéder l'intervention d’une série de redressements incomplets : à chaque fois « se contenter d’un demi-succès et immobiliser le membre pendant quelques semaines à l’aide d’un appareil plâtré, puis, dans une deuxième séance, répéter la tentative de redressement ».

Après avoir fait « des milliers de redressements, dont un bon nombre se rapportaient à des attitudes vicieuses d’origine ancienne », M. Ménard estime (p. 307) que « généralement on réussit. On est étonné, même, le plus souvent, du relâchement des tissus après une immobilisation du membre à moitié redressé ».

Par des redressements aurait-on pu obtenir un allongement, une descente du grand trochanter ? Le compte rendu opératoire suivant permet d'en douter,

Ro... André, 10 ans.

Débridement de fistule et extraction d’un petit séquestre cotylien le 8 août 1927... Evidement du fond de la cavité cotyloïde qui est fermée par un tissu fibreux épais. On constate alors qu'il est impossible d'amener dans la cavité l’extrémité supérieure du fémur, car elle est à 3 cm. au moins au-dessus de la cavité et on ne pourrait l’abaisser qu’en faisant des désinsertions musculaires importantes et qui com-

promettraient le fonctionnement du membre...

rome

Les deux échecs d’allongement relatés dans nos observations se superposent aux conditions d’échec du redressement manuel qui apparaissent dans 3 obs. importantes de coxalgies anciennes marchant à béquilles rapportées par M. Ménard (loc. cit., p. 323-326) ; cet auteur fit d'emblée la réduction par arthrotomie, et cela au prix de la désinsertion du grand trochanter des deux fessiers profonds (p. 326).

Tout en faisant donc les plus grandes réserves sur le succès d’un allongement, il est cependant légitime de l’espérer par une série de redressements manuels suivis d'appareils plâtrés selon la pratique de M. Ménard, par extension continue préalable au besoin.

Si un résultat vient jamais à être obtenu, il ne peut être considéré que comme un résultat d'attente, ou comme le temps préparatoire d’une arthrodèse, selon l’évolution de la marche.

Au contraire du redressement, l'ostéotomie soustrochantérienne ne trouvait aucune indication chez nos malades: l’attitude vicieuse n’occupait pas le premier plan. L’ostéotomie ne pouvait être envisagée que basse dans le but de rechercher un appui bas et un cal assez solide au niveau du foyer de fracture. Toutefois l’ostéotomie basse ne devait s'adresser qu'aux cas où il serait impossible de faire l’arthrodèse, à nos 3 pseudarthroses extra-cotyloïdiennes. Elle fut pratiquée chez 2 malades inca-

pables de marcher. Pour la troisième, qui, pour