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M. le Docteur Souques, médecin honoraire de l’hospice de la Salpêtrière.

M. le Professeur J.-L. Faure, chirurgien de l’hôpital Broca.

EN Froncrions D’INTERNE :

M. le Docteur SORREL.

A MM. les Docteurs :

MOZER, ANDRIEU, DELAHAYE, BOUQUIER et PARIN, médecin et chirurgiens-assistants de l'Hôpital Maritime de Berck.

CALYVÉ et GALLAND, chirurgien en chef et chirurgien assistant de l'hôpital Franco-Américain de Berck.

BRAINE, chirurgien des hôpitaux de Paris.

OBERLIN, WILMOTH, Ch. GARNIER, JACQUE- LIN, chefs de clinique à la Faculté.

LANGEVIN, DEROCHE (in memoriam), BAR- THÉLÉMY, BIDERMANN, LEPAUMIER, anciens internes des hôpitaux.

A MM. GODEL, HAYE, JUBÉ, MAXIMIN, LA- PORTE, internes des hôpitaux.

À M. le Docteur CH. DUCROQUET, chef de la consultation d’orthopédie de l’Hôtel-Dieu.

À MM. les Docteurs

J. AUZIMOUR, René ROBINE, GAUGIER, Care RŒDERER, R. DUCROQUET, Josepm MONNOT, J. POUGET (de Paris-Plage), René WIBAUX :

Auditeur au conseil supérieur d'hygiène publique de France, Jean MIMART (de Berck).

En terminant cetteétude nous tenons à remercier profondément notre Maître M. Sorrel qui, au mois d’août dernier, nous en a indiqué le sujet et quinous a confié les dossiers des coxalgiques observés par lui à l'Hôpital Maritime depuis janvier 1920, ainsi que les compte-rendus détaillés concernant ses opérés,

Nous témoignerons également notre gratitude envers M. Delahaye qui a bien voulu réviser les AL observations que nous avons essayé de commenter.

Celui qui parcourt les longs et clairs couloirs de Maritime, remplis à certaines heures du bruissement des marchants et demi-marchants, et qui, ensuite, voit jouer les mêmes « malades » sur la plage ou dans les dunes, doit vraisemblablement se faire à l’idée que les ostéo-arthrites tuberculeuses sont des maladies aiguës à évolution lente qui ne laissent après elles qu’une infirmité compatible avec une vie active.

Cette facon de voir semblerait vraie, dans l’en-

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semble et chez l’enfant, si l’on ne savait la latence du bacille tuberculeux, dans les coxalgies guéries avant tout et surtout, et « l’équilibre anormal » qu'esquisse, puis accuse avec le temps, au niveau du squelette et des articulations du bassin, du tronc et des membres inférieurs, le moindre vice de position respective des parties coxo-fémorales restantes (Déviations ostéogéniques et statiques, in Broca- Monod, p. 42).

Si toutes ces craintes et tous ces troubles pouvaient être effacés pour la coxalgie guérie, pour les coxalgiques qui guérissent, le pronostic général des ostéo-arthrites tuberculeuses pourrait être considéré comme bon.

Morestin et M. Ménard nous ontappris quel était, voici bientôt 30 ans, l’avenir des coxalgiques. Nous savons l’avenir qu’ils ont pu faire aux leurs depuis cette époque.

En est-il un meilleur possible ? Peut-on l’espérer par les opérations ankylosantes pratiquées en France, depuis la guerre, dans les services de Lyon, puis dans ceux de Paris et de Berck.

Il semble bien risqué d'avancer l’amorce d’une conclusion.

Pour notre petite part, en faisant ce travail, nous avions la déception d’apporter des résultats trop récents au point de vue anatomique et surtout au point de vue fonctionnel.

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Le hasard (« tout est hasard et touts’enchaine ») devait pourtant nous permettre de donner aux pages 83-84-85-86 une observation de M. Ménard — qui en cette matière, comme en tant d’autres, s'est montré un précurseur — complétée grâce au récit détaillé du Père et de la Mère dû malade. Si l'on admet que M. Ménard mit en 1902 son coxalgique dans les conditions d’une arthrodèse intra-articulaire, on conviendra être de 25 ans en avance pour apprécier le rendement d’une opération ankylosante chez un enfant arrivé à la vie active de l'homme adulte.

Certes, il nous a été impossible de donner l’état anatomique dernier de la hanche, et l'observation de M. Ménard poursuivie à distance est isolée. Soulignons toutefois qu'elle concerne un mauvais cas et que l'opération qui fut faite, sans être aussi « laborieuse et grave » que le dit M. Mathieu, comporta la désinsertion du grand trochanter des deux muscles fessiers profonds.

Près Berck, le 11 mai 1998.

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Devant l'impossibilité d'arrêter la marche d’une tuberculose articulaire telle qu’une coxalgie, il ne restait aux chirurgiens de la fin du xixe siècle qu’une ressource : la conduire par des moyens conservateurs comme le leur conseilla M. Ménard en 1898, bien après Bonnet, peu après son maître Lannelongue : depuis sept années il était le chirurgien de l'Hôpital Maritime de Berck.

La conduite d’une coxalgie se résuma dès lors en des moyens d'ordre orthopédique et général mis en œuvre pendant un temps déterminé (3 ans minimu mn) :

D'une part immobilisation (extension continue, appareils plâtrés), ponctions d’abcès, redressement d’attitudes vicieuses, et éventuellement interventions sanglantes de nécessité telles que débridement d’abcès, recherche de séquestres, résection, désarticulation ;

P. Poisson : I

SNS

D'autre part héliothérapie et climat marin.

Le traitement orthopédique de la coxalgie guérie consista seulement en des redressements de positions vicieuses anciennes sous-anesthésie, en l’ostéotomie, en appareils de marche amovibles type Bouvier-Ducroquet.

Trente ans de pratique de ces méthodes ont prouvé leur supériorité sur les anciennes. Toutefois il est permis de se demander aujourd’hui si nous sommes arrivés « au meilleur résultat que nous puissions obtenir par le traitement d'une coxalgie», M. Sorrel ;

Si la conduite doit être la même pour toutes les formes de la coxalgie et pour les coxalgiques adultes et adolescents comme pour les coxalgiques enfants ;

Si l'appareil amovible, l’'ostéotomie, le redressement manuel de positions vicieuses anciennes résument bien tout le traitement orthopédique de la coxalgie guérie ;

Et sienfin la conduite de la coxalgie, tout en restant conservatrice, orthopédique, pouvait tendre vers un meilleur résultat : vers une guérison durable, vers un minimum de séquelles par « un traitement chirurgical convenable » et non « uniquement par l’immobilisation et l’orthopédie chez l'adulte comme chez l’enfant » (Leriche, in Lecène-Leriche, 1926, p. 617). M. Leriche reconnait toutefois qu’ « à l'heure actuelle l’école de Lyon ne partage nullement le goût du moment pour les longues expectations sous plâtre, chez l’adulte et même chez l'enfant ». Et il

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ajoute : « À partir de 16 ans, il faut s’armer d’une longue patience en courant le risque d'un échec. La plupart des chirurgiens sont d’accord pour considé-

rer que la tuberculose ne guérit pas sans opération après 25 ans......

À cause de cela la cure solaire, sans interruption, à l'altitude ou à la mer, pendant des années, particulièrement dans les tuberculoses à foyers multiples, doit être réservée aux malades riches, susceptibles de faire les frais d’une immobilisation

aléatoire de plusieurs années (p. 501)....

C’est en me basant sur l’expérience traditionnelle de la chirurgie de Lyon et sur la mienne propre que j'exposerai les différentes méthodes opératoires applicables au traitement de la tuberculose articulaire, sans chercher à faire un compromis avec les opinions régnantes ailleurs, en jugeant la valeur actuelle des opérations en elles-mêmes, comme je les pratique, sans m'occuper des classiques objections périmées sur le danger de la généralisation tuberculeuse, de la fistulisation locale secondaire, et. du mauvais résultat fonctionnel » (p. 493).

M. Leriche, néanmoins, à part les méthodes orthopédiques classiques, n’envisage que les évidements suivis de plombages et la résection de la hanche ; encore, dit-il, cette opération doit elle être réservée. D'opérationsankylosantes conçues soitdans le but d’immobiliser l’article et de mettre au repos

les lésions, soit dans celui de provoquer une anky-

SUETES

lose articulaire ou périphériqueau stade de séquelles, il n’est pas question dans son livre.

Il en va de même dans celui de Broca et Monod sur « les difformités articulaires ». Cet ouvrage, de même que la Thérapeutique chirurgicale de Lecène- Leriche, parut dans les premiers mois de 1926.

Le travail de Mathieu et Wilmoth et le rapport de M. Mathieu datent de la deuxième moitié de la même année.

C'est dire que l’arthrodèse de la hanche est encore à l'étude. Albee la tenta, pourtant, voici 20 ans pour la première fois. Il fut suivi par de nombreux chirurgiens étrangers. En France et en Suisse on s'abstint soit dans la crainte de « réveiller le chat qui dort », soit par fidélité à la méthode d’expectation qui n’avait jamais donné de gros déboires.

C'est-le mérite de MM. Nové-Josserand et Tavernier d’avoir commencé en France,en 1922 l'étude de l’arthrodèse coxale.

Les résultats qu’ils en ont obtenu dans des coxalgies anciennes, trainantes ou guéries, la justifient. Ils permettent d'espérer mieux encore, grâce aux perfectionnements apportés depuis à la technique opératoire. Dans les années qui vont suivre se succéderont les observations. Malheureusement, à l’heure actuelle, il en existe peu d’anciennes : «les seules qui soient intéressantes ».

Celles que nous rapportons sont, pour la plupart, encore à leur début.

Aussi nos conclusions ne porteront-elles guère que’