OBSERVATION Î PERSONNELLE

(prise dans le service de M. le Professeur Cravannaz et due à l’obligeance de M. le D' Lougar, chef de clinique.)

& È S Rte Fracture sus et intercondylienne (en YŸ) de l'extrémité inférieure du fémur. Ostéo-synthèse

X..., quarante-neuf ans, manœuvre, entre à l'hôpital Saint-André le 4 novembre 1913, dans le service de M. le Professeur Chavannaz, à la suite d’une chute sur le genou, le mettant dans l'impossibilité de se servir de son membre.

C'est le même jour, à quatre heures du matin, que notre homme, descendant un escalier dans l'obscurité, est tombé en avant, le genou droit portant le premier sur les marches. Il ignore dans quelle position il s’est trouvé, il prétend avoir reculé jusque sur le palier distant de trois où quatre marches. An moment de sa chute, il a ressenti du côté du genou une violente douleur et n’a pu se relever.

X..., célibataire, est habituellement bien portant. Fils de parents morts à un âge assez avancé, il n’accuse qu’une angine, un érysipèle contractés pendant son service militaire. Il nie tout accident vénérien, mais doit avoir quelques habitudes alcooliques.

A son arrivée dans le service, on constate que le blessé est en état de shock assez accentué, il est pâle, le pouls est un peu rapide et faible. Il ne présente de lésion qu’au membre inférieur droit. On constate que

celui-ci est fortement déformé et en atlitude vicieuse. La jambe est en rotation interne, le bord interne du pied au voisinage du plan du lit; le genou est considérablement déformé, globuleux dans son ensemble avec élargissement très considérable du diamètre transversal: Enfin le membre paraît nettement raccourci et la mensuration permet de vérifier qu'il présente 4 centimètres de moins de longueur que le membre inférieur gauche. Le raccourcissement semble surtout porter sur la cuisse qui, dans sa moitié inférieure, est beaucoup plus volumineuse que celle du côté opposé; le genou est reporté en dedans, en sorte que la face interne de la cuisse forme une courbe à concavité gauche.

La palpation permet de se rendre compte que si du côté des os de la jambe il n’y a aucune lésion, le genou et la partie inférieure du fémur sont très modifiés. Le genou est considérablement élargi; la synoviale est distendue; la main perçoit très nettement le condyle externe du fémur un peu déjeté en avant: la rotule est fortement refoulée vers la gauche par ce condyle et a subi un mouvement léger de rotation sur son axe vertical, le bord droit étant nettement senti en avant La rotule

paraît cependant avoir conservé sa forme normale : aucun point de ses

surfaces n’est douloureux; mais la main palpant au-dessous de la pointe s’enfonce librement vers l'articulation, comme si le tendon rotulien était absent ou extrèmement relâché. Cette sensation persiste même quand on dit au malade de contracter les muscles de la cuisse. Le coudyle interne du fémur paraît refoulé un peu en arrière. Enfin la main palpant au-dessus des condyÿles perçoit des irrégularités, du gonflement, de l'empâtement et, par la mobilisation, on détermine une mobilité anormale, transversale, siégeant dans le tiers inférieur du genou. Ces mouvements font naître une crépitalion osseuse remarquable.

L'examen de l’extrémité supérieure de la cuisse ne révèle aucune altération. .

Le diagnostic de fracture de l’extrémité inférieure du fémur, avec lésion articuläire, est porté. La possibilité d’une rupture du tendon rotulien au-dessous de la pointe de l'os. est envisagée. La radiographie montre, en effet, qu’il y a fracture en V sus-condylienne, la pointe du

V dirigée en bas, ayant pénétré comme un coin entre les deux condyles,

séparés par un trait de fracture, réalisant ainsi une fracture en Y de l'extrémité inférieure du fémur, la branche interne de PY remontant

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plus haut que la branche externe. On comprend ainsi l'élargissement de l'extrémité inférieure du fémur, le raccourcissement du membre et

le déplacement en avant du condyle externe refoulé par le fragment supérieur qui était dirigé en arrière et non senti en avant.

Dans les jours consécutifs, le malade se relève peu à peu de son état de shock, la température restant entre 37° et 38°2; localement le gonflement du genou persiste, ainsi que la déformation.

Le 10 novembre, anesthésie chloroformique. Incision en baïonnette sur la face antéro-externe de la cuisse, commençant à 10 centimètres audessus du bord inférieur de la rotule, qu’elle longe un peu en dedans de son bord externe et s’arrêtant à 4 ou 5 centimètres au-dessous de la pointe, sur le bord de l'insertion libiale du ligament rotulien. Par cette … incision on met à nu l’interligne articulaire et la partie antéro-externe de l'extrémité inférieure du fémur, l’aileron rotulien externe étant récliné. Le condyle externe est dénudé en avant et, sur le côté, on met ainsi en évidence le trait de fracture intercondylienne qui met un espace de 2 centimètres entre les fragments sortant au niveau de la partie supérieure. Leur rapprochement est impossible. La dénudation de la partie inférieure de la diaphyse fémorale montre que le trait de fracture qui sépare le fémur de l’épiphyse est bien en forme de V, à branche externe plus courte; mais, en plus, le fragment est taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure; la pointe postérieure de ce fragment a plongé ainsi en arrière et un peu en dedans, s’insinuant entre les

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deux condylés et soulevant particulièrement le condyle externe qui esb rejeté eñ avant, débordant le condyle interne de plus de 2 centimètres. C’est ce fragment qui refoule la rotule en dedans en la faisant basculer légèrement.

La rotule intacte, ainsi que le ligament rotulien sont soulevés el réclinés en dedans par un écarteur. L’articulation est débarrassée du sang coagulé qu’elle contient et on se met en devoir de rapprocher les fragments, pour rétablir Ja continuité et la forme de l'os. Le coin formé par l'extrémité inférieure du fragment supérieur ne peut que très difficilement être ramené en avant, malgré l'extension de la jambe, car il bute contre le bord postérieur du condyle externe; il doit être régularisé et ébarbé pour pouvoir reprendre sa place au-dessus de la région condylienne. Deux fils d'argent encerclent les fragments ainsi rapprochés, coaptant ct maintenant le coin fémoral entre les deux branches condyliennes ; puis une vis enfoncée dans le condyle externe, transversalement, vient rapprocher les deux condyles ramenés au niveau normal. Le rapprochement des deux surfaces fracturées est aborieux et n’est obtenu qu’à 3 ou 4 millimètres près.

Réunion du plan musculo-aponévrotique par quelques points séparés au catgut, suture soignée de la capsule articulaire. Suture de la peau aux crins de Florence, sans drainage. |

Les suites immédiates ont été bonnes; si la température monte à 39°4, le surlendemain de l'intervention, elle redevient normale par la suite. Le suintement sanguin des premières quarante-huit heures est insignifiant et la réunion de la plaie se fait par première intention.

Le membre est maintenu immobile pendant vingt jours dans une gouttière en carton, puis on se contente de laisser le membre allongé maintenu entre deux draps roulés. Pendant dix jours encore un pansement est laissé au niveau de la plaie, mais on commence à faire des séances de mobilisation du genou. Cette mobilisation, douce et prudente, est limitée, car la fracture sus-condylienne ne paraît pas consolidée. Au quarantième jour, on essaie de faire asseoir le malade sur le bord de son lit, pour laisser fléchir le genou, la jambe portant à faux; mais on suspend ces exercices bientôt, car la mobilité anormale sus-condylienne est vraiment trop accentuée dans le sens transversal. On se contente d’un massage léger pour l’assouplissement des parties molles.

Etat actuel (5 février 1914). — Raccourcissement: 2 centimètres. Le malade lève parfaitement la jambe au-dessus du plan du lit, aucun phénomène douloureux spontané ou provoqué. Pas de mobilité antéro-postérieure. Légère mobilité transversale, qui montre que la fracture sus-condylienne n’est pas encore parfaitement consolidée et qui fait qu’on n'ose encore faire marcher le malade. ,

Ogsenvarion Il (P. ALGLAVE)

Femme, quarante-trois ans, projetée, le 17 mai 1919, par une fenêtre située à 3 ou 4 mètres du niveau du sol. Des radiographies, pratiquées le 19 mai, montrent qu'il s’agit d’une fracture diacondylienne complexe.

La fracture est en Y. Le fragment diaphysaire, taillé en biseau, a embroché la masse du quadriceps et on sent sa pointe qui fait saillie sous la peau. Les condyles, divisés suivant l’échancrure intercondylienne, se chevauchent dans le sens vertical et dans le sens antéropostérieur. Huit jours après l’accident, le membre ayant depuis le début reçu les soins appropriés indiqués plus haut, nous intervenons.

L’anesthésie générale est obtenue au chloroforme.

Premier temps : Mise à découvert du foyer de la fracture par la voie transrotulienne. — On relève un volet cutanéo-musculaire qui emporte avec lui la moitié de la rotule et le fragment diaphysaire de la fracture qu’on ne voit guère, car il est caché par le cul-de-sac articulaire sousquadricipital et la masse du quadriceps qu'il embroche l'un et l’autre.

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A ce moment la jambe est placée en flexion par rapport à la cuisse pour faciliter la toilette articulaire et la réduction de la fracture intercondylienne.

Deuxième temps: Toilette de l'articulation du genou et du foyer de la fracture. Réduction de la fracture intercondylienne et vissage des condyles en bonne position. — Le genou est nettoyé du sang et des caillots sanguins qu’il contient, ainsi que le foyer de fracture: Deux esquillés, qui pourraient gêner la réduction ou la consolidation, sont enlevées. La réduction de la fracture intercondylienne est obtenue en particulier grâce à l’action de la puissante rugine de Lambotte, et quand la coaptation des condyles se trouve parfaite, on la maintient temporairement avec le davier à dents de lion du même auteur. Une vis, de dimensions appropriées, va les maintenir définitivement. L'épiphyse fémorale inférieure est dès lors reconstituée.

Troisième temps: Libération du fragment supérieur des tissus qu'il embroche, réduction par rapport à l'épiphyse reconstituée el ostéo-synthèse par prothèse métallique. —-Après avoir dégagé le fragment diaphysaire du quadriceps et fait sa toilette, on le ramène en bonne position en replaçant le membre dans la rectiltude, en le soumettant à la traction soutenue d’un aide, comme pour l'allonger. La réduction obtenue, il nous apparut que le moyen de contention le plus efficace allait être la prothèse métallique. La plaque choisie va s'appuyer par sa moitié supérieure sur le fragment diaphysaire, et, par sa moitié inférieure, sur le côté antéro-interne du condyle interne et se fixer, par quatre vis, à chacune de ces parties.

Quatrième temps : Reconstitution de la rotule en rapprochant intimement ses deux moiliés par une vis appropriée el par une suture périrotulienne au fil de lin. — Reconstitution de la capsule articulaire par une suture au fil de lin. Reconstitution de l’aponévrose par la même suture. Fermeture de la plaie sans drainage.

Après l'opération, la plaie est protégée par un épais pansement ouaté et le membre est placé dans une gouttière en fil de fer ordinaire.

Suiles opéraloires, — Les suites de cette opération sont simples.

Huit jours après, la gouttière est retirée, la plaie opératoire mise à découvert et la plupart des points de sulure culanée enlevés, un simple pansement recouvrira désormais la plaie et le membre restera libre

ON dans le lit pour que l'opérée puisse commencer à mobiliser légèrement et progressivement son genou.

Au douzième jour, les derniers points de suture sont enlevés et désormais la malade va mobiliser son membre à.son gré dans son lit, au bord duquel elle s’assiéra plusieurs fois par jour, les jambes pendantes, pour assouplir son genou et le fléchir par le seul poids de l’extrémilé du membre.

Au trente-cinquième jour, la malade descend pour la première fois de son lit et fait quelques pas soutenue par une infirmière.

L'extension de la jambe par rapport à la cuisse est complète et la flexion le quart de son amplitude habituelle.

Au soixante-quinzième jour, elle va et vient dans la salle où se trouve son lit, et elle monte et descend les escaliers de l'hôpital pour aller se promener dans la cour, sans soutien d'aucune sorte, et donnant l’impression d’une confiance absolue dans la solidité de son membre.

Actuellement, après plus de quatre mois, les mouvements d’extension sont complets et ceux de flexion arrivent presque à angle droit. Ces mouvements s’accomplissent sans frottements ni craquements articulaires, et, de semaine en semaine, nous avons l'impression que le jeu de l'articulation, déjà satisfaisant, continue à faire des progrès.

Critique de l'opération. — Dans l'opération que nous venons de décrire, au moment où il s’est agi.de maintenir la réduction du fragment supérieur par rapport à l’épiphyse reconstiluée, nous nous sommes demandé quel serait, de la ligature ou cerclage par un ou deux lils métalliques, ou de la prothèse métallique avec vissage, celui des deux moyens qui assureraient le mieux la contention des fragments. Après examen de leur forme, il nous a semblé que la prothèse avec plaque devait être préférée. Cependant par l'exécution de celle-ci, nous avons constaté que si, du côté du fragment diaphysaire, l'os offrait assez de résistance pour que les vis que l’on y enfonçait puissent, pendant la consolidation, le retenir avec toute la solidité nécessaire, il n’en était pas de mème du côté de l’épiphyse.

Ici le condyle interne, dans lequel nous enfoncions les vis, n’offrait pas la résistance que nous avions espéré y trouver. Il était relativement friable. Peut-être ce manque de dureté et de résistance de son tissu était-il le fait d’une nutrition affaiblie depuis le moment de la fracture,

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mais nous avons eu l'impression que ce tissu n'offrait pas aux vis « toute la solidité de prise » désirable, pour retenir, avec toute la force nécessaire, pendané les premiers jours, l'épiphyse coaptée à la diaphyse. Et de fait, les radiographies ultérieures nous ont montré que, dans une certaine mesure, nos appréhensions au moment de l’opération étaient fondées. Il s’est produit un certain jeu des vis par rapport au condyle et à la moitié inférieure de la plaque et le bec du fragment diaphysaire, au lieu de rester étroitement appliqué dans l’encoche intercondylienne où il avait été replacé, s’est un peu relevé vers la surface, en même temps qu’un léger chevauchement se reproduisait.

Le résultat fonctionnel obtenu ne paraît guère souffrir de ce léger déplacement secondaire et le raccourcissement du membre qui en résulte est à peine sensible; mais pour la raison que nous venons d’exposer, de friabilité relative de condyles mal nourris après la fracture et permettant le jeu post-opératoire des vis qui y sont implantées, nous avons pensé, devant ce premier cas, que si nous avions à faire pareille opération dans l'avenir, nous rapprocherions le fragment supérieur des condyles, de préférence par ligature avec des fils métalliques solides, si la direction et l’obliquité des traits de fracture le permettaient. Il est évident que si Le trait diaphyso-épiphysaire est transversal ou presque, la ligature n’est pas applicable et que la prothèse avec plaque reste le moyen de contention le plus efficace.

Dans les deux observations qui vont suivre, nous avons précisément eu recours à la ligature diaphyso-épiphysaire.

O8serVATION III (P. ALGLAYE)

Femme, quarante-deux ans, fait le 21 juillet 4912 une chute d’une hauteur de dix marches d’un escalier droit et se brise le fémur.

Les radiographies montrent qu’il s’agit d’une fracture diacondylienne en Ÿ. La branche inférieure de l’'Y divise les deux condyles, qui sont écartés l’un de l'autre de plus de 1/2 centimètre et se chevauchent dans le sens postérieur et enfin de bas en haut. ;

La branche externe de l’Y sépare le condyle externe de la diaphyse et va aboutir sur le bord externe de celle-ci, à quelques centimètres

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au-dessus du condyle. La branche interne est très longue et aboutit au voisinage de la partie moyenne de l'os. Le condyle externe se prolonge ainsi en haut par une lame osseuse en forme de lame de sabre qui à basculé en arrière pour embrocher le muscle vaste interne.

Le fragment diaphysaire a une forme tourmentée et son extrémité tranchante et irrégulière chevauche les fragments condyliens.

La préparation du membre à l'opération est faite suivant les règles indiquées et l'opération est pratiquée par nous, le 6 août 1910, seize jours après l'accident, sous l’anesthésie chloroformique, avec l’assistance de M. Moure.

Une technique identique à celle décrite dans l'Observation IT est suivie pour la mise à découvert des fragments et leur réduction.

On remarque cependant que les fragments sur lesquels on intervient ici, seize jours après l'accident, sont recouverts d’une épaisse gangue, déjà durcifiée, et représentent une ébauche de cal provisoire qu'il s’agit d'enlever de toutes parts pour favoriser la réduction et arrêter le développement des ostéophytes possibles autour des fragments. Après quelques tentatives, la réduction finit par être obtenue d’une façon assez satisfaisante. Pour les condyles, la contention est assurée par une vis de Lambotte et, pour la fracture diaphyso-épiphysaire, elle l’est par deux puissants fils métalliques disposés en ligatures.

L'opération est terminée en rapprochant les deux moitiés de la rotule par une vis appropriée et en suturant au fil de lin les plans fibreux pré et péri-rotuliens, comme aussi la capsule fibreuse articulaire et les aponévroses latérales. On ferme la plaie sans drainage par une suture cutanée au crin de Florence.

Suites opératoires. — Au sixième jour, l’opérée ne souffrant pas du tout, on enlève la gouttière et le membre est laissé libre dans le lit, la plaie opératoire restant protégée par un simple pansement. Dès ce moment, la malade commence à remuer un peu son membre et à mobiliser son articulation du genou.

Au onzième jour, elle soulève elle-même sa jambe pour s’asseoir au bord de son lit, les jambes pendantes; elle répétera cette manœuvre chaque jour, deux ou trois fois par jour.

Au vingt-huitième jour, elle se lève d'elle-même et s’assied sur la

chaise qui estauprès de son lit.

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Au vingt-neuvième jour, nous enlevons la vis transrotulienne qui fait un peu saillie sous la peau. L'ablation est faite à la faveur d'une minime incision et après injection de quelques gouttes de cocaïne sous la peau.

Au trente-quatrième jour, la malade se lève et fait le tour de son lit sans l’aide de personne.

Au quarante-cinquième jour, la malade va et vient dans la salle où elle est couchée et monte et descend les escaliers de Phôpital pour aller se promener dans la cour, marchant-sans apput d'aucune sorte.

Au soixante-deuxième jour, elle quitte l'hôpital. Elle marche parfaitement bien.

Ogservarion IV {P. ALGLAVE)

Homme, trente-deux ans, projeté d’un tramway en marche le 8 août 1912. Dans cette chute, le genou droit va porter contre un arbre du bord de la route et il se produit une fracture de l'extrémité inférieure du fémur.

Entré à Laënnec, les radiographies nous montrent une fracture diacondylienne en Y, avec chevauchement et écartement des condyles, : lun par rapport à l’autre, et du fragment diaphysaire, par rapport aux fragments condyliens.

Nous l’opérons à la Pitié, service de M. Arou, le 44 août 1912. Nous abordons la fracture par la voie transtubérosilaire antérieure du tibia et nous suivons, pour les autres temps opératoires, la technique indiquée à l’Observation II.

Il ya ici un épanchement sanguin considérable dans le genou, sous forme de sang liquide et de caillots.

Après réduction parfaite, les fragments condyliens sont maintenus par une longue vis de Lambotte et le fragment diaphysaire est maintenu rapproché de lépiphyse par un fil de bronze, lui-même immobilisé par une vis.

L'opération est terminée en reconstituant par des points au fil de lin le cul-de-sac articulaire sous-quadricipilal, les attaches du ligament adipeux au ligament rotulien, la capsule fibreuse articulaise et les plans aponévrotiques latéraux,

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La tubérosité antérieure est relixée en bonne position par une vis enfoncée perpendiculairement dans le tibia et dont la tète va se dissimuler dans les fibres d'insertion du ligament rotulien.

La plaie est relermée sans drainage et, après pansement, le membre est remis dans une goutlière.

Au dixième jour, les fils cutanés sont enlevés et, au quinzième jour, le malade commence à s'asseoir au bord de son lit pour assouplir son genou.

M. Alglave n’a pas encore fait connaitre le résultat éloigné de ces observations au moment où nous publions ce travail. Cepéndant, déjà dans son article de la Presse médicale (A9 novembre 1912), il reporte l'attention sur les deux premières, dont l’une datait alors de plus de quatre mois et l’autre de plus de deux mois : ; «Dans le premier cas, l'opérée, qui dès le huitième jour avait son membre libre dans son lit, au bord duquel elle s'est assise le douzième jour, a commencé à se lever au trente-cinquième jour et à marcher sans appui d'aucune sorte le soixantequinzième jour pour continuer à faire des progrès depuis ce moment-là.

» Dans le second cas, l’opérée s’est levée d'elle-même le vingt-huitième jour. Elle a marché seule et sans appui, sans même une canne, dans la salle et dans la cour de l'hôpital dès le quarante-cinquième jour, et elle a demandé à sortir le soixante-deuxième jour pour aller faire elle-même, disait-elle, son déménagement ! »

En cé qui concerne l’Observation IV, P. Alglave a bien voulu nous dire que le résultat fonctionnel avait été salisfaisant. (Communication faite en décembre 1913 : P. Alglave allait chercher à revoir ses malades.)

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Osservarion V (LeGran, d'Alexandrie) (Rapportée par M. Mavccairr, Société de chirurgie, 7 janvier 1914)

Fractures articulaires de l'extrémité inférieure du fémur, intercondylienne et sus-condylienne en T. Ostéo-synthèse par vissage des condyles et d’une attelle mécanique intercondylo-diaphysaire. Guérison. Résultat au bout de six mois.

D..., trente-quatre ans, matelot des Messageries Maritimes, est tombé d’une hauteur de trois mètres sur le pont du navire, face en avant; la paume des mains et le front présentent contusions et éraflures, témoins de cette direction du traumatisme. ;

La force du choc, toute la masse a porté sur la face antérieure du genou gauche, qui, le premier, en demi-flexion, a pris contact avec la plate-forme ligneuse et dure du pont. Par les soins du docteur Alibert, médecin du paquebot, le blessé a été transporté à l'hôpital européen d'Alexandrie (10 février 1912).

Le genou est très enflé, élargi, empâté, mais ne présente aucune

plaie; la palpation le montre plein de sang; crépitation spéciale des caillots. La rotule, noyée dans l’empâtement, paraît intacte. - Au côté externe, on sent, un peu plus haut que l'union de la diaphyse avec l’épiphyse, une pointe osseuse dirigée en haut et qui se continue avec le condyle externe. Au côté interne, on sent une pointe située symétriquement, mais dirigée en bas et qui appartient à à la diaphyse, que l’on trouve attirée en dedans par les adducteurs. Des mouvements communiqués avec ménagement font percevoir la crépitation osseuse, le frottement dur des os broyés, sensation de sac de noix, et une solution de continuité, au-dessus des condyles.

Raccourcissement : 3 centimètres.

Diagnostic. —- L'extrémité du fémur a été fracassée ; il s’agit évidemment d'une fracture comminutive, intercondylienne, de la fracture dite en T, avec séparation de l'extrémité inférieure et de la diaphyse fémo-

rale.

Une radiographie donne la confirmation de ce diagnostic, montre le détail du trait de fracture en même temps qu’elle en fait comprendre le mécanisme.