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La rotule, restée intacte, a supporté le choc, mais agissant à la manière d’un coin mousse appuyé sur la saillie antérieure des deux condyles, elle les a séparés par divulsion, laissant entre eux, en arrière, l'extrémité inférieure de la diaphyse fémorale, taillée en biseau comme un piquet de bois; le trait de fracture ressemblait plutôt à un V qu’à un T. |

Chacun des condyles se prolonge en haut par un éclat très oblique et très aigu, taillé aux dépens de la diaphyse et de sa face externe pour le condyle externe, plutôt de sa face antéro-interne pour le condyle interne. Le déplacement de la diaphyse. en dedans par traction des adducteurs est facilité par ces obliquités.

On voit, au niveau de l'anneau artériel du troisième adducteur, la pointe aiguë et tranchante, saillante en dedans, qui termine l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire. L’articulation communique largement en haut, avec le foyer de fracture intercondylien. Derrière les condyles ainsi séparés, l’on devine le bout inférieur de la diaphyse brisé en biseau tranchant, et cette déduction n’est pas sans inspirer .la plus grande prudence pour les manœuvres de réduction. La rotule et le plateau tibial sont tout à fait intacts. |

Traitement. — Le membre fut immobilisé dans une gouttière, le genou recouvert de compresses d’eau blanche et d’un sac de glace maintenu pendant huit jours.

Au dixième jour, ayant laissé se réparer la vitalité des tissus déchirés par le traumatisme, je décidais l’ostéo-synthèse par le matériel de Lambotte.

Opération. — Lavage et brossage avec la solution alcoolique de savon, l'alcool, l’éther; badigeonnage à la teinture d'iode ; nouveau lavage à l'alcool. Asepsie rigoureuse, gants de Chaput ; anesthésie au chloroforme. Pas de bande hémostatique pour éviter les mouvements communiqués aux fragments aigus. Un aide est chargé du segment inférieur du membre, qu’il devra tirer ou mettre en rotation interne ou externe avec la plus grande prudence. Un autre aide tiendra en place les fragments réduits au cours de l’ostéo-synthèse.

Incision sur la partie antéro-externe du genou, à 3 centimètres en dehors de la rotule, verticale, longue de 20 centimètres, ménageant l'appareil rotulien et découvrant à fond le bord du plateau libial, Parli-

culalion, la face latérale du condyle externe et remontant jusqu'à la diaphyse fémorale, un peu au-dessus de la pointe aiguë qui termine en haut le condyle externe détaché. Aucune artère ne donne; tissus encore infiltrés, ecchymotiques ; les bords de l’incision sont écartés en avant et en arrière de manière à bien découvrir larticulation et le foyer de fracture. L’articulation est pleine de sang et de caillots déjà fluidiliés. Une abondante affusion d’eau salée physiologique chaude débarrasse le champ opératoire profond qui devient très net.

Le cul-de-sac sous-tricipital forme une bourse synoviale à part qui ne communique pas avec la synoviale articulaire; cette bourse n’a pas

été déchirée par le traumatisme ; elle est remplie de synovie citrine.

On la détache eton l’adjoint, vidée de son contenu, à la lèvre antérieure

de l'incision.

Les deux condyles ont été réduits et couplés sans difficulté; Paide les maintient solidement avec ses doigts gantés. Alors j’amorce avec une vrille, en pleine face externe du condyle externe, un petit trou dans lequel j'enfonce aussitôt, avec un tourne-vis, une vis en acier doré de Lambotte, longue de 7 centimètres, grâce à laquelle les deux condyles forment désormais un bloc solide. Il s’agit maintenant de rattacher le bloc bicondylien reconstitué à la diaphyse. Dans ce but, je prends une pelite attelle à vis de Lambotte, en acier nickelé, longue de 6 centimètres, que je placerai en avant, formant pont, entre le bloc condylien et la diaphyse.

La rédaction fut assez difficile et on dut recourir à une traction sur le segment inférieur.

La réduction effectuée, la pointe du pied maintenue bien verticalement, je saisis le fémur et les esquilles avec les mors d'une grande pince à coaplation et je la confie à un aide. Alors je visse l’attelle métallique à cheval sur la fracture, de telle sorte que son extrémité inférieure descendant jusqu'à la naissance de la gorge intercondylienne son extrémité supérieure atteigne un point suffisamment élevé de la diaphyse fémorale où je le fixe avec deux vis. Les parties molles furent réunies en lrois plans: catgut sur débris synoviaux et les ligaments; “calgut sur les muscles, les ailerons rotuliens et les aponévroses ; crins de Florence sur la peau. Un petit tube de caoutchouc renfermant une

mèche de gaze fat placé dans l'épaisseur du plan musculo-aponévrotique.

Léa s

Le premier pansement se compose de bandes en gaze stérile roulées en plusieurs couches et d’attelles de bois minces ; gouttière.

Sac de glace posé sur une toile cirée par-dessus ce pansement.

Les suites opératoires immédiates furent troublées par un réveil du paludisme par le traumatisme; traité par injections de quinine. Dès lors, lapyrexie fut complète.

Une radiographie prise dix jours après l'opération montre que la coaptation n’est pas aussi parfaite que nous l’avions espérée, les pointes des fragments étant encore quelque peu divergentes; on note surtout que l’axe du fémur ne correspond pas tout à fait à l'axe des condyles. Le fémur conserve une légère adduetion et le genou est un peu déjeté en dehors.

Le surlendemain eut lieu le premier pansement (douzième jour). Ablation du drain, simple mèche sous la peau. Ablation des sutures de la peau; réunion per primam,

Le quinzième jour, nouveau pansement de contrôle; appareil plàtré de Hennequin en ayant soin de faire pratiquer une extension soutenue

‘avec légère adduction, suivant les indications de la radiographie prise dix jours après l’opération. Cet appareil est laissé en place vingtcinq jours (quarantième jour de l'intervention). Radiographies de face et de profil; elles montrent que la correction des axes par l'appareil plâtré a été efficace: cal normal, liberté de l'articulation.

Les pièces métalliques sont bien supportées : aucune douleur spontanée ou provoquée. Les parties molles sont infiltrées d’un œdème dur.

Le membre est dès lors laissé libre dans le lit; massages péri-articulaires et mobilisation méthodiques.

Au début, les mouvements de flexion sont minimes ; une tentalive de flexion forcée, faite prudemment sous chloroïforme, ne donne guère de bénélice; cependant les mouvements de rotation communiqués au tibia sur le fémur sont {out à fait normaux.

Le soixantième jour, le malade descend de son lit et s'exerce à marcher : appréhension, mais pas de douleur. Il quitte l'hôpital en mai 1913, faisait déjà de longues promenades dans les couloirs sans béquilles ni canne; la jambe peut être fléchie à environ 25°; pas 1 centimètre

de raccourcissement,