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ment employée : la rupture large des membranes. son action est basée sur le fait que chaque contraction utérine pesant par l'intermédiaire du fœtus sur le pôle inférieur de l'œuf, les membranes extensibles vont se prêter partout à l’extensibilité ; mais alors que sur le grand côté des membranes, cette extensibilité a un large champ pour se produire, du côté où s’insère le placenta il n’y aura qu’un tout petit espace sur lequel elle pourra agir. Donc le tiraillement sur les membranes viendra alors tirer sur le placenta et contribuer à son décollement, d’où hémorragie.

En réalité, en rompant largement les membranes on n’agit que sur une des causes du décollement placentaire et non sur la principale. Car alors même que les membranes n’existeraient pas ou ne se tirailleraient pas, il n’en resterait pas moins un segment inférieur qui continuerait à s’amplifier, à se déplisser, à se cliver sous le placenta. Ceci explique que cette méthode qui donne souvent de si bons résultats soit cependant parfois aussi parfaitement inefficace.

En outre, elle peut être parfois assez délicate à pratiquer. Lorsque le placenta est central, où lorsque la languette placentaire recouvre notablement l'orifice interne du col, il peut y avoir une certaine difticulté à atteindre les membranes pour les rompre.

Enfin on peut lui faire encore deux critiques :

— d’une part, elle peut favoriser la procidence du cordon souvent inséré à la partie la plus basse du placenta ;

— d’autre part, alors qu’on ne cesse de répéter que la meilleure garantie contre l'infection, contre la gêne de la vie du fœtus, contre la rétraction utérine, c’est l'intégrité de l’œuf, il semble contradictoire de se priver de cette protection, alors qu’un certain nombre d'heures plus tard on sera peut-être appelé à faire une opération quelconque dans des conditions particulièrement défavorables, du fait de la non intégrité de la poche des eaux.

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En résumé, on peut qualifier cette première méthode d’insuffisante. C’est la méthode des cas légers et non des cas graves. Et il semble qu’actuellement, si on ne peut pas dire qu’elle ait complètement fait faillite, elle a cependant fait une faillite limitée puisqu’elle ne tient pas tous les engagements qu'on croyait qu’elle devait tenir.

Ensuite une autre méthode est venue, à laquelle beaucoup d’accoucheurs ont attaché leur nom et tout spécialement Champetier de Ribes : la méthode des ballons dilatateurs. Elle consiste à introduire dans l'utérus un gros ballon qu’on gonfle sur place en vue d'un double résultat :

— d’une part, appliquer le placenta contre l’utérus, faire en somme un véritable tamponnement, mais au lieu intéressant, un tamponnement intrasegmentaire ;

— d'autre part, augmenter la dilatation et par cela hâter l’accouchement, but que toutes les méthodes tendent à atteindre.

C’est un procédé qui a été souvent employé et qui a donné d’assez bons résultats.

Cependant, sur nos 75 cas, nous ne pourrons en citer que trois observations.

C’est qu’à vrai dire, il a de multiples inconvénients. En dehors des difficultés d’ordre purement technique liées à ce qu’étant difficile à conserver, le ballon se rompt souvent quand il est en place ou laisse fuir l’eau qu’il devrait contenir, il a, en outre, cet inconvénient qu’en cas de placenta central il est impossible à placer, et si ce n’est pas là le cas le plus fréquent c'est au moins le cas le plus grave. Le ballon est un excellent agent hémostatique, mais il peut présenter des inconvénients pour le fœtus en déplaçant la présentation et en comprimant le cordon. Encore faut-il employer d'emblée le gros modèle capable d'amener une dilatation complète de l’orifice utérin et rejeter J’emploi des ballons de volume insuffisant

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qui n’amènent, après leur expulsion, qu’une dilatation incomplète.

En troisième lieu, quelque parfaitement stérilisé qu’il soit, au moment où il passe le canal vulvovagino-cervical, il se charge très abondamment des germes contenus dans ce canal et les porte dans la région incontestablement dangereuse du segment inférieur qui, élongé, étiré, a des sinus qui ne demandent qu’à être béants. De sorte que le ballon a été cause d’un assez grand nombre de cas d’infection. C’est donc une méthode dangereuse pour la mère et surtout pour le fœtus et qu’on emploiera essentiellement chez la multipare.

La méthode de Braxton-Hicks est fondée sur le même principe, elle remplace le ballon compresseur et dilatateur par le fœtus lui-même. La main introduite dans l'utérus ira à la recherche d’un pied, tournera le fœtus et l’appliquera, l’assoiera sur le placenta. Mais cette méthode si séduisante et parfois si parfaite pour la femme a deux inconvénients qui la font très souvent abandonner. Cest, d’une part, qu’elle nécessite une dilatation suffisante à l’introduction de la main dans l'utérus, et si elle est possible chez la multipare au col souple, il n’y faut pas songer chez la primipare qui n’a pas de dilatation, c’est-à-dire dans les cas les plus difficiles et précisément les plus urgents. C’est d'autre part qu’elle entraîne presque fatalement la mort du fœtus. On comprend dans ces conditions combien ses indications peuvent être limitées. Nous avons cependant réuni 5 cas où elle a pu être employée.

Il ne nous reste plus qu’une méthode à envisager, méthode à la fois chirurgicale et obstétricale, qui permet encore d'extraire le fœtus par voie basse : la césarienne vaginale. Nous l'avons souvent employée puisque nous en apportons 15 observations. Le principe de l'opération consiste à supprimer l'obstacle

apporté à la sortie du fœtus par les parties molles (col et segment inférieur) et à remplacer la dilatation progressive, naturelle ou artificielle, par une ouverture aussi large que possible, obtenue par incision de ces parties molles. Après abaissement du col et décollement de la vessie et du rectum on incise le col et le segment inférieur en avant et en arrière. On peut d’ailleurs n’inciser que la lèvre antérieure. L’extraction du fœtus se fait ensuite par forceps si la tête descend, ou par version si elle reste élevée. On fait immédiatement une délivrance artificielle. Le troisième temps de l'intervention consiste en une réparation des parties utérines sectionnées, par des points séparés au catgut, un tamponnement bien serré écartant les dangers de l'hémorragie.

La césarienne vaginale présente l’immense intérêt d'être simple et d’évacuer rapidement l’utérus. Mais deux arguments plaident contre cette opération : la grande prédisposition aux hémorragies ; les très gros risques de déchirures par propagation de l’incision sur le segment inférieur friable. Elle ne sera guère pratiquée que dans les insertions latérales ou latéromarginales et lorsque le fœtus est de petit volume.

Nous avons vu qu'aucune des méthodes que nous venons d'étudier n’était parfaite, les unes parce que trop souvent inefficaces, les autres parce que trop dangereuses. C’est que toutes, quelles qu’elles soient, n’agissent en rien contre le facteur primordial et essentiel de l’hémorragie : lampliation du segment inférieur et du col. ES

On a donc pensé à tourner la difficulté en évitant cette ampliation, cause de l’hémorragie, et, pour ce faire, à enlever le fœtus par l'abdomen pour supprimer le travail. Télle est l’origine de la césarienne abdomi-

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nale dans le traitement des insertions vicieuses du placenta.

Nous ne voulons pas ici faire l’apologie de la césarienne au détriment des méthodes obstétricales qui restent cependant de beaucoup les plus fréquemment employées, comme le montre suffisamment le relevé de nos observations. Mais par la discussion d’une part des critiques qu’on a opposées à la césarienne, d’autre part des avantages qu’on peut en tirer, nous voudrions montrer qu’elle nous apparaît en définitive comme une des méthodes les moins dangereuses et, par suite, comme celle qui devra, dans bien des cas graves, être préférée.

Qu’a-t-on reproché à la césarienne ?

Tout d’abord il a semblé inadmissible de tenter une cpération chirurgicale grave chez une femme déjà saignée et, par conséquent, en état de moindre résistance.

A cela on peut répondre qu’un état d’anémie aiguë n’est pas une contre-indication formelle à la laparotomie, sans cela on n’opérerait plus de grossesse extra-utérine ; et que, d'autre part, l'intervention par voie haute n’est souvent pas plus shockante que certaines méthodes purement obstétricales.

En outre, le diagnostic peut être posé dès le début du travail, à un moment où la femme présente un état général parfait, et Pargument ne vaut alors plus rien.

D’autre part, on a invoqué contre la césarienne la gravité qu’il y a à ouvrir le péritoine chez une infectée, comme lest toute porteuse de placenta prœvia.

En fait toutes ces malades ne sont pas toujours infectées et l’hémorragie, si elle prépare le terrain, n’entraîne pas forcément une infection immédiate. À condition d’arriver à temps on pourra avoir un cas suffisamment pur pour pouvoir l’opérer.

En outre, on diminue considérablement les risques

d'infection en préférant à la césarienne corporéale, la césarienne basse, supra-symphysaire qu’on aurait mieux fait d'appeler segmentaire, car on y incise l'utérus au niveau du segment inférieur. Cette opération a cet immense avantage qu’elle se déroule dans une zone qui sera après cela recouverte par le péritoine ct par conséquent sera en quelque sorte extériorisée de l’abdomen. C’est donc une opération qui, chirurgicalement, présente des garanties immenses par rapport à la première. Dans ces conditions on pourra intervenir par voie haute même plusieurs heures après la rupture des membranes. Parmi les 16 observations de césariennes abdominales que nous apportons, il n’y à pas un cas de césarienne corporéale. Les 16 fois on a pratiqué une césarienne supra-symphysaire.

On lui a cependant objecté qu’elle pouvait faire inciser l’utérus sur le placenta si celui-ci s’insère en avant et par suite déterminer une hémorragie redoutable chez une femme qui a déjà abondamment saigné. En réalité la clinique a montré qu’on peut très bien tomber sur le placenta sans pour cela avoir aucune hémorragie. Plusieurs de nos observations le montrent manifestement.

Reste à envisager maintenant l’hystérectomie qui peut avoir elle aussi dans l'insertion basse ses indications. Elle doit être considérée comme une intervention très sérieuse non pas seulement parce qu’elle est shockante, mais aussi et surtout parce qu’elle entraîne la suppression de la fonction. Nous verrons plus loin ses indications.

Nous avons vu ce qu’on pouvait répondre aux différentes critiques adressées à la voie haute. Faut-il en conclure que tout placenta prœvia sera traité par une césarienne ? Assurément non, car la césarienne est une opération sérieuse dont les indications ne s’imposent que devant des motifs importants.

Elle a aussi ses dangers. Elle peut entraîner des

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accidents immédiats d’infection : péritonite ou phlébite. À vrai dire ils sont aujourd’hui réduits au minimum par l'habitude qu’on a prise de faire des césariennes supra-symphysaires. Les accidents tardifs sont plus à considérer.

La femme qui a été césarisée présente une cicatrice utérine qui peut être le siège de rupture au cours d’un accouchement ultérieur. Là encore, la supra-symphysaire a apporté une amélioration considérable car la suture du segment inférieur semble plus solide que celle du corps utérin.

Enfin il faut compter avec les adhérences utéropariétales qui peuvent avoir des conséquences graves.

Quoi qu’il en soit, la césarienne malgré les avantages considérables qu’elle comporte pour la mère et plus encore pour l’enfant doit être considérée cependant comme une intervention grave et sa pratique systématique en cas d'insertion vicieuse ne peut être que rejetée.