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obstétricaux. Nous avons vu dans quels cas on pourra recourir à la césarienne vaginale. Mais le plus souvent on choisira la supra-symphysaire ét cest chez la primipare surtout qu'on pourra élargir le cadre des indications de la voie haute.

Enfin certaines autres indications doivent être encore signalées. On aura recours à la césarienne chaque fois qu’une dystocie surajoutée semble devoir apporter une gêne aux manœuvres obstétricales. Nous signalerons également la mauvaise qualité du muscle utérin, ainsi chez la primipare âgée où le travail risque d’être prolongé.

Le volume de l’enfant, le nombre des grossesses antérieures, le désir de la femme d’avoir un enfant sont aussi des facteurs dont il faudra tenir compte. .Ce dernier point surtout est important et le seul fait que la femme veut absolument un enfant autorise l'intervention chirurgicale par voie haute.

INDICATIONS DE L’'HYSTÉRECTOMIE

Nous avons déja vu combien une pareille intervention était grave, tant immédiatement que pour l'avenir, surtout s’il s’agit d’une femme jeune. On ne la pratiquera donc que lorsqu’on aura la main forcée par les événements, et c’est en général devant les cas les plus graves qu’on se résoudra à cette thérapeutique.

Plusieurs raisons peuvent rendre l’hystérectomie nécessaire. Mais la plus importante est peut-être l'abondance de l’hémorragie. On se trouve parfois en présence de femmes qui ont saigné si abondamment qu'on ne peut leur laisser courir le risque d’une nouvelle hémorragie, fût-elle infime, car on a l’impression qu’une nouvelle spoliation sanguine, même insignifiante, les emporterait.

Seule la ligature des pédicules utérins arrête l’hémorragie de façon rapide et sûre : c’est donc à l’hystérectomie qu’on aura recours.

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Mme C.…. Alphonsine, 9° pare, de 35 ans, est admise à la salle de travail le 9 janvier 1930, à 22 heures.

Elle a 7 enfants vivants, 5 nés à terme, 2 prématurément aux 7° et 8° mois. À sa huitième grossesse, elle a présenté une hémorragie avant l'accouchement qui se fit au 8° mois d’un enfant mort et macéré.

Grossesse actuelle : D. R. le 16 mai.

Depuis le mois de novembre la malade a présenté à trois reprises des hémorragies qui ont cédé au repos et qui sans être très abondantes ont fatigué et anémié la femme.

Le 9 janvier l’hémorragie reprend avec une extrême abondance. La femme est amenée d’urgence, pâle, décolorée. Le pouls est imperceptible. L'examen pratiqué rapidement, car la femme saigne à flot, montre qu’il s’agit d’un placenta central. L'intervention est décidée et on hésite d'autant moins à faire une hystérectomie que la femme a 35 ans et qu’elle a 7 enfants vivants.

Extraction d’un enfant vivant pesant 2.260 gr.

Transfusion de 400 gr.

La femme sort bien portante au 23° jour.

L'état peut être grave non pas tant par l'importance de l’hémorragie du travail que par l’anémie progressive liée aux hémorragies répétées.

Mme L... Léonie, 4° pare, de 36 ans, est admise au dortoir le 12 décembre 1929 pour pertes sanguines.

Elle a 3 enfants vivants, bien portants.

D.R. en mars.

Le 7 décembre, hémorragie de sang rouge liquide avez de gros caillots.

Le 12 décembre, nouvelle hémorragie très abondante.

A l’examen : grossesse de 8 mois 1/2, fœtus en transverse, auscultation positive.

Jusqu'au 27 décembre les hémorragies se succèdent sans presque d'interruption. La malade se plaint de vertiges et d’étourdissements. Numération globulaire : 3.000.000 de globules rouges. Fr 1

Le 27 décembre nouvelle hémorragie qui, survenant chez

SR. pe |

cette femme déjà si anémiée, indique de toute urgence l’intervention.

Césarienne corporéale suivie d’hystérectomie,

Garçon vivant pesant 3.150 gr.

Placenta 750 gr.

La femme quitte le service en bon état le 23 janvier. L'enfant est décédé au 12° jour.

À côté de ces interventions décidées à l'avance, on peut être amené à pratiquer l’hystérectomie si, au cours d’une césarienne entreprise chez une femme déjà très affaiblie, on constate une abondante hémorragie par inertie utérine. L'intervention a l'avantage de faire gagner du temps et, dans quelques cas graves, il est certain que la ligature des vaisseaux entraîne beaucoup plus rapidement l'arrêt des hémorragies qu’on ne l’obtiendrait avec tout autre moyen. On la pratiquera donc chaque fois qu’on sera dans la nécessité de réaliser immédiatement une hémostase définitive.

Mme B... Lucie, quartipare de 33 ans, est admise le 9 avril 1929 pour pertes sanguines. Sur les 3 grossesses antérieures il ne lui reste qu’un enfant vivant.

D. R. le 18 novembre.

À plusieurs reprises, du 9 avril au 26 mai, la femme présente de nouvelles hémorragies, les unes légères, les autres abondantes. À cette date l’hémorragie devient si importante qu’elle commande de toute urgence l'intervention.

On fait d’abord une césarienne supra-symphysaire. Mais la femme continue à saigner. Elle se shocke malgré le sérum intraveineux et la transfusion.

On décide alors de lui faire une hystérectomie subtotale.

Suites normales.

Dans d’autres cas ce sont les altérations utérines constatées au cours de l'intervention qui obligent à faire une hystérectomie,

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Le placenta peut présenter des adhérences si intimes avec le segment inférieur qu’on ne pourrait l'enlever sans déchirer le muscle utérin.

Mme T..., primipare de 25 ans, est admise le 28 février 1927 pour hémorragies.

Dans les antécédents on note 2 avortements: l’un de 6 semaines, l’autre de 3 mois.

Grossesse actuelle : la femme a toujours été réglée et brusquement a présenté une grosse hémorragie le 28 février.

A l'examen : l’état de la femme n’est pas alarmant. La grossesse paraît à terme, l’utérus est tendu ce qui rend le palper difficile.

Au toucher le col est largement perméable et on ne sent pas du tout de membranes, il semble qu’on trouve partout du placenta. Il s’agit vraisemblablement d’une insertion centrale.

Quelques instants après, la femme fait une forte hémorragie, le sang coule à flot : sang liquide, rouge, sans cailloi. La malade devient subitement très mal. Le faciès est décoloré et froid, le pouls d’abord misérable et petit devient rapidement imperceptible.

La femme est transportée d'urgence à la salle d’opération où on lui fait une césarienne.

Extraction de 2 fœtus du sexe masculin pesant 400 et 410 gr. ,

La délivrance par suite de très fortes adhérences ne peut être décollée. Le segment inférieur saigne abondamment. On fait alors une hystérectomie subtotale et on retire la cupule de placenta insérée sur le col. La femme est très mal. Pendant l'intervention, on lui fait 2 litres de sérum intraveineux.

Après l’opération, l’état de la femme étant toujours alarmant on lui fait une transfusion de 400 gr.

Elle sort le 20 avril en bon état.

Mme P. Madeleine, 5° pare de 41 ans, entre au dortoir le 3 février 1927 pour hémorragie.

4 grossesses normales.

Grossesse actuelle : D.R. le 20 mai.

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Le 11 décembre la femme perd subitement et sans cause apparente une grande quantité de sang rouge, liquide, avec de gros caillots. Elle garde le repos complet pendant trois semaines.

L'hémorragie reprend brusquement le 31 janvier.

À l’examen d’entrée : tête en bas mobile ; col très mou, dilatable comme 1r ; auscultation positive,

Le 5 février la femme perd de nouveau abondamment. Elle est très pâle. Le pouls est petit.

A l’examen : présentation très élevée. Segment inférieur très mal formé. Col non effacé, dilatable comme 2r, On sent des membranes extrêmement rugueuses.

Il s’agit donc vraisemblablement d’un placenta marginal, mais l’abondance de lhémorragie commande l'intervention.

Au cours de son transport à la salle d’opération la femme fait une syncope et perd toujours abondamment. Son état est de plus en plus grave. On fait une césarienne corporéale.

Extraction d’une fille vivante pesant 2.450 gr.

Le placenta est inséré sur la face antérieure du segment inférieur. On n’arrive pas à l’extraire en raison d’adhérences inter-utéro-placentaires extrêmement serrées. On fait une hystérectomie subtotale. Suites normales.

Une autre indication de l’hystérectomie est l’infection. On sait combien le placenta prœvia prédispose à l'infection et, lorsque celle-ci sera nettement caractérisée, un seul traitement peut empêcher sa généralisation : c’est l’hystérectomie. Lorsqu'une femme présente des signes nets d'infection utérine avec grosse température, pouls rapide, il faudra intervenir.

Mais la discrimination est bien délicate, lorsque l'infection est légère, entre les cas où il faut faire une hystérectomie et ceux où une simple supra-symphysaire avec drainage pourrait suffire. Il n’y a pas de règle précise et en fait, comme avec la supra-symphysaire on a déjà de sérieuses garanties, il faut des cas d'infection déjà bien graves pour décider lhystérectomie.

Dans nos 11 cas de césarienne avec hystérectomie

il n’y en a pas un où l'intervention ait été décidée à ‘ause de l'infection.

Mais à côté des cas où l'infection est nettement caractérisée et où l’hystérectomie s'impose de par ce fait, il faut surtout insister sur ceux où la femme ne présente pas encore de signes d’infection, mais n’est vue qu'après avoir subi de nombreux examens et surtout des manœuvres ayant pour but d'accélérer le iravail, telle que pose de ballon par exemple.

On ne peut considérer ces cas comme assez « purs » pour oser les traiter par césarienne même supra-symphysaire et ils commandent l’hystérectomie.

Telles sont les principales indications de l’hystérectomie dans l'insertion vicieuse du placenta. Il est certain qu’on sera plus tenté de la pratiquer lorsqu'il s’agit d’une grande multipare pour qu’elle coure le moins de risques possible dans les suites opératoires et puisse élever ses enfants. On sera évidemment plus timoré chez la primipare jeune à laquelle on hésitera à faire une intervention mutilante.

Sur les 11 cas d’hystérectomie que nous avons relevés nous en trouvons 8 qui sont des femmes étant à leur 4°, 5°, %e voire même 15: grossesse. Sur les 3 autres cas, une était une secondipare ayant déjà subi une césarienne pour bassin rétréci, les 2 autres étaient des primipares ; pour l’une on a eu la main forcée par l'abondance de l’hémorragie, pour l’autre (observation 6) par les adhérences inter-utéro-placentaires.