Pendant le travail

Si peu avancé que soit le travail, on a presque toujours une dilatation ou au moins une déhiscence

de

du col suffisante pour reconnaître si l'on tombe sur les membranes ou sur le placenta.

. Si lipsertion du placenta est latérale ou latéromarginale, c’est-à-dire si le placenta ne s’insère en aucun point sur le col, on ne sentira au toucher que des membranes, même à une dilatation très avancée.

Dans ce cas on voit en général les hémorragies céder à la rupture des membranes et à dilatation complète, on pourra extraire le fœtus par forceps ou version si le travail traîne et que l’hémorragie continue. [I] serait donc tout à fait osé de faire une césarienne dans ce cas.

Au contraire si l'insertion est centrale ou centropartielle, c’est-à-dire si le placenta s’insère sur la totalité ou sur une partie du col, on tombera par le toucher sur la masse placentaire, soit sur toute l’étendue de la dilatation, soit sur une partie importante.

C’est l'indication absolue de l'intervention par voie haute. Quand faudra-t-il agir ?

Lorsqu'on a reconnu une insertion centrale du placenta, il faut intervenir le plus tôt possible. C’est une opération d'urgence car d’une minute à l’autre la femme peut faire une hémorragie très abondante mettant gravement sa vie en danger. La garantie du succès, tant pour la mère que pour l’enfant, c’est la précocité de l’intervention à un moment où la femme présente encore un bon état général, où l'enfant n’a pas eu encore le temps de souffrir par décollement de son placenta.

Mme M... Augustine, primipare de 29 ans, est admise à la salle de travail le 17 septembre 1931 pour hémorragies, D. R. le 9 décembre.

Rien à signaler dans les antécédents personnels et héréditaires.

La grossesse a été parfaitement normale jusqu’au 7° mois.

La femme présente alors une hémorragie qui la force à garder le lit une huitaine de jours.

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À partir de ce moment les hémorragies réapparaissent toutes les 3 semaines environ mais restent insignifiantes.

Le 17 septembre, la femme est amenée à l’hôpital perdant assez abondamment depuis 48 heures.

L'état général est cependant excellent : le facies coloré, le pouls régulier et bien frappé.

À l’examen : grossesse à terme ;-tête en bas très mobile ; auscultation positive.

Au toucher : dilatation 1r, on tombe sur la masse placentaire, Le doigt n’atteint en aucun point les membranes.

11 s’agit donc d’un placenta central, et on décide l’intervention par voie haute. |

Césarienne supra-symphysaire. On tombe sur le placenta qui s’insère en avant et en bas. Mais aucune hémorragie à l'intervention.

Extraction d’un enfant vivant pesant 3.000 gr

Placenta 470 gr.

Suites opératoires excellentes. La mère et l’enfant sortent 3 semaines après en parfait état.

Voici une autre observation qui montre mieux encore combien les accidents peuvent se précipiter et la nécessité qu’il y a à agir vite.

Mme M. Anne-Marie, primipare de 22 ans, est admise à la salle de travail le 21 octobre 1931, à 10 h. 30.

D. R., le 17 février. La grossesse a évolué normalement. Rien à noter dans les antécédents.

Depuis quelques heures la femme dit avoir perdu de sang assez abondamment. Mais à son entrée l’état général semble excellent, le pouls est bien frappé. A l’examen on trouve une grossesse de 8 mois 1/2 environ. La tête est en bas, très mobile, l’auscultation positive.

Au. toucher la dilatation est aux environs d’une petite paume de main et le doigt partout ne trouve que du placenta. On ne sent aucune présentation.

On pose le diagnostic de placenta central et on décide d'intervenir. Pendant les préparatifs la femme saigne d’une facon sinon abondante, du moins continuelle. Elle pâlit, accuse des frissons et des vertiges. On la trouve couverte de sueurs froides, le pouls est imperceptible, les bruits du cœur difficiles à percevoir. On intervient immédiatement,

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Césarienne supra-symphysaire., Placenta nettement central. Extraction d’un enfant vivant pesant 2.300 gr. Placenta 430 gr.

Les suites de couches sont normales. L'enfant augmente de poids régulièrement.

Donc placenta central chez une femme à terme, ou au voisinage du terme, avec enfant vivant — césarienne supra-symphysaire.

C’est l'indication de beaucoup la plus importante. Les 16 césariennes qui ont été faites l’ont été pour placenta central.

Est-ce la seule ?

Nous avons dit tout à l'heure qu’en général au cours du travail le diagnostic d'insertion centrale était assez facile. Parfois cependant, en particulier chez la primipare, le col peut être encore fermé. Rien n’indiquera si l'insertion est centrale ou latérale. Mais la femme peut être anémiée par des hémorragies répétées et l'on sait que cette anémie est souvent plus grave que celle de la femme qui saigne brusquement très abondamment.

Que l'insertion soit centrale ou non, il importe peu : il s’agit sûrement d’une insertion vicieuse et il faut arrêter l’hémorragie. On fera donc une césarienne, parfois complétée par une hystérectomie, comme nous le verrons tout à l’heure.

L’extrême abondance de hémorragie est donc une indication à intervenir par voie haute.

Reste une indication qui ne vaut guère que chez la primipare : c’est le défaut de dilatabilité du col. Chez la multipare le col est en général souple et élastique ; il se dilatera assez facilement par les procédés obstétricaux permettant la terminaison de l’accouchement par voie basse. ;

Chez la primipare au contraire, il est en général résistant, peut présenter même un certain degré de rigidité contre-indiquant nettement les procédés